Новини KDM CME Project

Перипартальна кардіоміопатія: задишка, ехокардіографія і BNP

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Клінічна практика Серцево-судинні стани
Коротко для практики:

У вагітної або породіллі з задишкою, ортопное, тахікардією, гіпоксемією чи набряком легень нормальна сатурація в минулому або відсутність болю в грудях не виключають перипартальну кардіоміопатію. BNP/NT-proBNP допомагає сортувати ризик, але діагноз тримається на ехокардіографії.

Перипартальна кардіоміопатія (peripartum cardiomyopathy, PPCM) – це серцева недостатність із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, яка виникає наприкінці вагітності або в перші місяці після пологів без іншої очевидної причини. Класичний ехокардіографічний орієнтир – фракція викиду лівого шлуночка нижче 45%. Для акушера-гінеколога проблема в тому, що перші симптоми PPCM дуже легко назвати нормальною задишкою вагітності, тривогою, анемією, післяпологовою втомою або “наслідком кесаревого”.

У 2025 році ESC оновило рекомендації щодо серцево-судинних захворювань у вагітності. Практичний висновок для акушерської команди не змінився: задишка у вагітної або породіллі потребує сортування за ризиком. Якщо є ортопное, пароксизмальна нічна задишка, гіпоксемія, тахікардія, крепітація, підвищений BNP/NT-proBNP або ознаки легеневого набряку, потрібна термінова ехокардіографія і cardio-obstetrics команда.

Коли задишка вже не фізіологічна

Фізіологічна задишка вагітності зазвичай не супроводжується ортопное, потребою спати сидячи, сатурацією нижче норми, вологими хрипами, вираженою тахікардією у спокої, новою непереносимістю мінімального навантаження або швидким набором ваги від затримки рідини. PPCM варто думати не лише в тяжкій декомпенсації, а й тоді, коли симптоми “трохи не складаються” в норму.

Симптом або знак Чому насторожує Дія
Ортопное або нічні напади задишки Більше схоже на серцеву недостатність, ніж на звичайну вагітну задишку. BNP/NT-proBNP, ЕКГ, рентген/УЗД легень, термінова ехокардіографія.
SpO2 знижена або потреба в кисні Фізіологічна вагітність не повинна давати гіпоксемію. Кисень, виклик анестезіолога/інтенсивіста, диференціал PE/набряк легень/пневмонія.
Тахікардія у спокої, новий шум, S3, підвищений JVP Потребує кардіального пояснення. ЕКГ, тропонін за ситуацією, ехокардіографія, кардіолог.
Набряк легень при прееклампсії Може бути лише прееклампсія, але може співіснувати PPCM. Не обмежуватися магнієм і антигіпертензивними; оцінити серце.
Післяпологова задишка після операції PE, кровотеча, сепсис і PPCM можуть виглядати подібно. Паралельний диференціал, а не один “найзручніший” діагноз.

Мінімальний діагностичний пакет

Підозра на PPCM не має чекати планового кардіолога через тиждень. Потрібен швидкий пакет, який відрізняє серцеву недостатність від інших причин задишки.

  • ABCDE-оцінка: дихальні шляхи, сатурація, частота дихання, тиск, пульс, температура, свідомість, діурез.
  • ЕКГ: тахікардія, аритмії, ішемічні зміни, ознаки перевантаження; нормальна ЕКГ не виключає PPCM.
  • BNP або NT-proBNP: нормальний рівень робить значущу серцеву недостатність менш імовірною, підвищений – не ставить діагноз, але має вести до ехокардіографії.
  • Ехокардіографія: ключ до діагнозу; LVEF, розміри ЛШ, правий шлуночок, клапани, тиск у легеневій артерії, тромб у порожнині ЛШ.
  • Лабораторії: повний аналіз крові, креатинін, електроліти, печінкові проби, TSH за ситуацією, тропонін, коагуляція, протеїнурія/прееклампсія, гази крові або лактат при тяжкому стані.
  • Візуалізація легень: рентгенографія грудної клітки або УЗД легень для набряку, пневмонії, альтернативних причин; страх перед рентгеном не має затримувати оцінку гіпоксемії.

Клінічна пастка – замовити D-димер або один тропонін і на цьому зупинитися. Якщо пацієнтка задихається і має ознаки серцевої недостатності, потрібна ехокардіографія. Якщо є плевритичний біль, однобічний набряк ноги або раптова гіпоксемія, паралельно йде маршрут ВТЕ у вагітності.

Диференціал задишки і шоку

У післяпологовій пацієнтки з задишкою не можна вибрати один діагноз тільки тому, що він часто зустрічається. PPCM може співіснувати з прееклампсією, анемією або інфекцією, а серцева недостатність може бути наслідком або тригером іншої катастрофи.

Гостра стабілізація

Якщо є набряк легень або гіпоксемія, пацієнтка потребує невідкладної допомоги, а не “кардіологічної консультації вранці”. Лікування залежить від вагітності або післяпологового періоду, тиску, ниркової функції, лактації, стану плода і тяжкості серцевої недостатності.

Проблема Практична дія
Гіпоксемія або набряк легень Сидяче положення, кисень, неінвазивна вентиляція за потреби, петльовий діуретик при перевантаженні об’ємом.
Гіпертензія з легеневим набряком Вазодилататори, сумісні з вагітністю, за участю анестезіолога/кардіолога; одночасно оцінити прееклампсію.
Гіпотензія або кардіогенний шок Інтенсивна терапія, вазопресори/інотропи, ранній розгляд механічної підтримки кровообігу в центрі, де це доступно.
Тяжка дисфункція ЛШ або тромб Антикоагуляція за протоколом: НМГ під час вагітності, після пологів – індивідуальний вибір з урахуванням грудного вигодовування.
Післяпологовий період Перехід до guideline-directed heart failure therapy, сумісної з лактацією або з рішенням про припинення лактації.

Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, інгібітори neprilysin та антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів мають різні обмеження під час вагітності й після пологів. Тому “стандартна серцева недостатність” не копіюється механічно: потрібне cardio-obstetrics рішення. Бромокриптин у деяких протоколах розглядається для пригнічення пролактину при PPCM, але потребує кардіологічного рішення й антикоагуляційного покриття через тромботичний ризик.

Пологи: не завжди термінове розродження

PPCM сама по собі не означає автоматичний кесарів розтин. Якщо мати стабільна, часто кращою є контрольована акушерська тактика з вагінальними пологами, адекватним знеболенням, обмеженням гемодинамічного стресу, скороченням другого періоду за показаннями і готовністю команди. Кесарів розтин потрібен за акушерськими показаннями або при материнській декомпенсації, коли швидке розродження є частиною стабілізації.

План має відповідати рівню ризику: де народжує пацієнтка, хто присутній, який моніторинг, що робити з антикоагуляцією, який метод аналгезії, чи доступна інтенсивна терапія, як діяти при кровотечі. Післяпологова крововтрата особливо небезпечна, бо різко змінює preload/afterload і може зруйнувати крихку компенсацію.

Післяпологове ведення і наступні вагітності

Одужання при PPCM можливе, але не гарантоване. Пацієнтка потребує серійної ехокардіографії, титрації терапії, контролю симптомів, оцінки тромбозного ризику і чіткої контрацепції. Якщо LVEF не нормалізувалася, наступна вагітність несе високий ризик погіршення серцевої недостатності й материнської смерті. Навіть після нормалізації LVEF ризик рецидиву не дорівнює нулю.

Контрацепція має бути обговорена до виписки або на ранньому післяпологовому візиті. Естроген-вмісні методи часто небажані при тромбозному ризику або серцевій недостатності; пріоритет мають довготривалі оборотні методи або індивідуально підібрані прогестинові опції. Грудне вигодовування обговорюють з урахуванням тяжкості PPCM, терапії, потреби в бромокриптині й бажань пацієнтки.

Документація

Запис має показувати, що задишка була оцінена як потенційна серцева недостатність, а не лише як нормальна скарга вагітності.

  • термін вагітності або післяпологовий день, час початку симптомів, ортопное/PND, біль у грудях, набряки, кашель;
  • життєві показники: SpO2, ЧД, пульс, AT, температура, діурез;
  • огляд: хрипи, JVP, S3, периферичні набряки, ознаки DVT, неврологічні симптоми, ознаки прееклампсії;
  • результати ЕКГ, BNP/NT-proBNP, тропоніну, креатиніну, електролітів, Hb, протеїнурії;
  • ехокардіографія: LVEF, розміри ЛШ, правий шлуночок, клапани, легеневий тиск, тромб;
  • диференціал: PE, прееклампсія, сепсис, AFE, кровотеча/анемія, пневмонія;
  • кому передано: кардіолог, анестезіолог/інтенсивіст, старший акушер, неонатолог;
  • лікування: кисень, діуретик, вазодилататор, бета-блокатор, антикоагуляція, інтенсивна терапія;
  • план пологів або післяпологового спостереження, лактація, контрацепція, контрольна ехокардіографія.

Фраза для висновку

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Скарги: задишка __, ортопное __, PND __, набряки __, біль у грудях __. Показники: SpO2 __, ЧД __, пульс __, AT __, T __. Огляд: хрипи __, JVP __, S3 __, набряки __. Диференціал: PPCM / PE / прееклампсія / сепсис / AFE / анемія / пневмонія. BNP/NT-proBNP __, ЕКГ __, тропонін __, Hb __, креатинін __. ЕхоКГ о __: LVEF __%, ЛШ __, ПШ __, тромб __. Розпочато __, залучено кардіолога й анестезіолога/інтенсивіста о __. План: стабілізація серцевої недостатності, пологи __, антикоагуляція __, лактація __, контрольна ЕхоКГ __, контрацепція __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Пов'язані клінічні алгоритми для практики:
Офісна та оперативна гістероскопія
Малоінвазивна внутрішньоматкова хірургія без госпіталізації

Матеріал створено на основі доказових протоколів та багаторічного хірургічного досвіду професора Михайла Медведєва.

У випадках рецидивуючих поліпів, субмукозних міом, внутрішньоматкових синехій (синдром Ашермана), атипової гіперплазії чи тяжких кровотеч доступна офісна гістероскопія тонким інструментом (без розширення цервікального каналу) та гістерорезектоскопія шейвером Bigatti. Скеровуйте пацієнток до «Клініки доктора Медведева» (м. Дніпро) для консиліуму, малоінвазивного органозберігаючого втручання та спільного ведення.

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв