Новини KDM CME Project

КТГ у пологах: Category II/III і рішення про розродження

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гематологія, кровотеча і тромбоз Гінекологія
Коротко для практики:

Підозріле або патологічне КТГ не лікують повторним описом стрічки. Лікар має одночасно оцінити baseline, variability, децелерації, скоротливу активність і клінічний контекст: окситоцин, тахісистолію, лихоманку, гіпотензію, кровотечу, рубець на матці, прогрес пологів. Якщо tracing не поліпшується після корекції оборотних причин або є гостра брадикардія/Category III, треба переходити до рішення про розродження.

Інтранатальне КТГ – це не тест, який самостійно «ставить діагноз гіпоксії». Це інструмент динамічного спостереження, який треба читати разом із клінікою: термін вагітності, фактори ризику, окситоцин, епідуральна аналгезія, температура, артеріальний тиск, кровотеча, прогрес пологів, меконій, рубець на матці, положення плода й можливість швидкого розродження. Найчастіша помилка – описувати стрічку ще і ще, замість того щоб виправляти оборотні причини або вчасно перейти до розродження.

ACOG Clinical Practice Guideline No.10, NICE NG229 і FIGO-підходи сходяться в одному: interpretation and management мають бути структурованими. Потрібно розуміти baseline, variability, accelerations, decelerations і contraction pattern; відрізняти fetal heart rate від maternal pulse; оцінювати тенденцію, а не один фрагмент; і документувати не лише категорію, а й рішення команди. Для лікаря практичне питання звучить так: чи є достатній fetal reserve, чи є оборотна причина, і скільки часу безпечно чекати?

Починайте з якості сигналу

Перший крок при будь-якому «поганому КТГ» – переконатися, що ми справді бачимо серцебиття плода. NICE окремо наголошує: у другому періоді пологів треба регулярно диференціювати fetal heart rate від материнського пульсу, а якщо є сумнів – розглянути fetal scalp electrode або прискорити народження, якщо відокремити сигнали неможливо. Це не дрібниця: опис «брадикардії плода» може виявитися материнським пульсом, і навпаки.

  • Перевірити, чи не втрачається сигнал, чи датчики не змістилися, чи не записується maternal heart rate.
  • Пальпувати материнський пульс або використовувати pulse oximetry/ECG для порівняння.
  • Оцінити, чи є достатній запис contractions: без скоротливої активності не можна правильно класифікувати децелерації.
  • Якщо зовнішній запис ненадійний, розглянути внутрішній моніторинг за показаннями і протипоказаннями.
  • Не затягувати технічні маніпуляції, якщо клініка вимагає негайного розродження.

Чотири блоки аналізу

У практиці зручно не починати з ярлика «Category II», а послідовно пройти чотири блоки. NICE використовує contractions, baseline, variability і decelerations як основні ознаки для категоризації. ACOG традиційно описує три категорії, де Category I заспокоює, Category III вимагає невідкладної оцінки та дій, а Category II – найбільша сіра зона, де результат залежить від контексту й динаміки.

Блок Що оцінити Клінічне питання
Contractions Частота за 10 хв, resting time, hypertonus, окситоцин/простагландини Чи є тахісистолія, яка сама провокує децелерації?
Baseline 110-160, зсув від попереднього рівня, тахікардія, брадикардія Інфекція, гіпоксія, медикаменти, prematurity, post-term, maternal pulse?
Variability Moderate, minimal, absent, marked; тривалість і поєднання з децелераціями Чи зберігається автономна реактивність і fetal reserve?
Decelerations Early, variable, late, prolonged; частота, глибина, recovery, еволюція Компресія голівки, пуповини, uteroplacental insufficiency чи acute event?

Category II: не діагноз, а робоча зона

Category II включає дуже різні ситуації: від помірно зниженої варіабельності після медикаментів до повторних пізніх децелерацій із наростанням baseline. Саме тому Category II не можна вести одним шаблоном. Потрібно шукати, чи є ознаки збереженого fetal reserve: moderate variability, accelerations, швидке відновлення після децелерацій. Якщо вони є і клініка стабільна, часто можна коригувати причини й спостерігати. Якщо reserve зникає або tracing погіршується – це вже не «ще трохи почекаємо».

  • Більш заспокійливо: moderate variability, accelerations, variable decelerations без погіршення, нормальний baseline, нормальний прогрес.
  • Більш небезпечно: recurrent late decelerations, prolonged deceleration, rising baseline, minimal/absent variability, tachysystole, maternal fever, hypotension, bleeding, рубець на матці.
  • Потрібен час-ліміт: якщо вжиті заходи не покращують tracing, треба визначити момент переходу до operative vaginal birth або cesarean birth.

Тахісистолія і окситоцин

NICE класифікує 5 або більше перейм за 10 хвилин із зменшенням resting time або hypertonus як важливу ознаку. Якщо на цьому тлі є децелерації, перше лікування – не кисень «для всіх», а зменшення contraction burden. Найчастіше треба зупинити або зменшити окситоцин, оцінити простагландини, позицію, гідратацію, гіпотензію після епідуральної аналгезії, біль, температуру і прогрес пологів.

Практичний принцип: якщо матка не дає плоду відновитися між переймами, будь-який fetal reserve швидко вичерпується. Тому корекція тахісистолії – це не «консервативна дрібниця», а центральний елемент інтранатальної реанімації. Якщо після зменшення скоротливої активності децелерації зникають і варіабельність зберігається, можна виграти безпечний час. Якщо tracing не поліпшується, не можна нескінченно чекати на ефект.

Внутрішньоутробна реанімація: що робити паралельно

Усі дії мають бути спрямовані на конкретну причину. Немає сенсу давати однаковий «пакет» кожній пацієнтці, але в ургентній ситуації частина кроків іде паралельно.

Проблема Ймовірна причина Дія
Рецидивні late decelerations Uteroplacental insufficiency, hypotension, tachysystole Позиція, корекція AT, зменшити окситоцин, IV fluids за показаннями, senior review.
Рецидивні variable decelerations Cord compression, маловоддя, швидкий прогрес, пуповина Позиція, оцінка розкриття/пуповини, амніоінфузія за локальним протоколом при persistent recurrent variables.
Тахісистолія Окситоцин, простагландини, hypertonus Зупинити/зменшити uterotonic, токоліз за протоколом при persistent hyperstimulation.
Брадикардія або prolonged deceleration Acute hypoxia, cord prolapse, abruption, uterine rupture, hypotension Негайний виклик команди, оцінка пуповини/кровотечі/рубця, підготовка до expedite birth.

Рутинний кисень пацієнтці з нормальною сатурацією не повинен бути автоматичною відповіддю на будь-яке КТГ. Натомість лікуйте те, що реально знижує доставку кисню: maternal hypotension, tachysystole, fever/sepsis, abruption, cord compression, uterine rupture. Якщо є підозра на випадіння пуповини, відшарування плаценти або розрив матки, алгоритм КТГ негайно переходить у відповідний ургентний маршрут.

Коли переходити до розродження

Рішення залежить від того, наскільки небезпечний tracing, наскільки швидко можна народити вагінально і чи є час на корекцію оборотних причин. Якщо повне розкриття, голівка низько, позиція відома і є умови для безпечного інструментального народження, operative vaginal birth може бути швидшим і менш травматичним за кесарів. Якщо умови не виконані, потрібен кесарів. Якщо пологи на ранній стадії, а tracing Category III або не поліпшується, чекати на прогрес небезпечно.

  • Негайне рішення: acute bradycardia, single prolonged deceleration 3+ хв, Category III, патологічний tracing з кровотечею, рубцем, підозрою на abruption/rupture/cord prolapse.
  • Коротке вікно для корекції: Category II із tachysystole, maternal hypotension або recurrent variables, якщо є moderate variability і немає гострої клінічної катастрофи.
  • Оперативні вагінальні пологи: тільки якщо виконані критерії безпечної спроби; див. огляд KDM про оперативні вагінальні пологи.
  • Кесарів розтин: якщо вагінальний шлях не є швидким і безпечним або немає прогресу/умов.

Другий період пологів

У другому періоді КТГ складніше інтерпретувати: децелерації частіші, сигнал часто гірший, материнський пульс легше сплутати з FHR, а гіпоксія може розвиватися швидше. NICE радить мати нижчий поріг для second opinion або допомоги. Практично це означає: якщо tracing погіршується в активному другому періоді, треба одночасно оцінити, чи можна народити зараз, а не просто чекати наступні 30 хвилин.

План має включати позицію, ефективність потуг, station, position, caput/moulding, повноту розкриття, стан промежини, досвід оператора й готовність до кесаревого при невдалій спробі. Тут КТГ перетинається з ризиком плечової дистоції, макросомії, інструментального народження і неонатальної реанімації.

Документація

Документація має показувати не лише категорію, а й мислення команди. У складних випадках важливо бачити часову лінію: коли tracing змінився, хто переглянув, які заходи виконано, чи був ефект, коли прийнято рішення про розродження і чому обрано саме цей спосіб.

  • Час початку зміни КТГ, які саме ознаки: baseline, variability, decelerations, contractions.
  • Клінічний контекст: окситоцин, епідуральна, AT, температура, меконій, кровотеча, рубець, прогрес.
  • Перевірка якості сигналу і відмежування maternal pulse від fetal heart rate.
  • Дії: позиція, fluids, корекція hypotension, зменшення/зупинка oxytocin, токоліз, огляд на cord prolapse, амніоінфузія за показаннями.
  • Хто переглянув: акушер, senior obstetrician, анестезіолог, неонатолог.
  • Рішення: continue monitoring, operative vaginal birth, cesarean birth; критерії й час.
  • Комунікація з пацієнткою і родиною: що пояснено, згода, urgency.

Фраза для висновку

О __ на КТГ: baseline __, variability __, accelerations __, decelerations __, contractions __/10 хв, категорія __. Сигнал перевірено, maternal pulse __. Клінічний контекст: oxytocin __, AT __, T __, meconium __, bleeding __, scar __, progress __. Виконано intrauterine resuscitation: position __, oxytocin stopped/reduced __, fluids/vasopressor __, tocolysis __, exam for cord prolapse __, amnioinfusion __. Після __ хв tracing покращився/не покращився: __. Senior review __. План: продовжити моніторинг з review о __ / operative vaginal birth через __ / emergency cesarean через __. Пацієнтці пояснено __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв