Гістероскопічна міомектомія здається “малою” операцією, але саме після неї легко пропустити рідина перевантаження, дилюційний гіпонатріємія, відтермінований кровотеча, неповний резекція або внутрішньоматкові синехії перед перенесення замороженого ембріона. Перший післяопераційний контроль починається не з УЗД, а з операційного звіту: який розтягнення середовище, який дефіцит рідини, чи використовували монополярний/біполярний, чи була глибока інтрамуральна частина і чи резекція завершена.

Що має бути в операційному звіті

1. Тип міоми: Міжнародна федерація гінекології та акушерства 0, 1 або 2; розмір, локалізація, відсоток інтрамурального компонента.
2. Повнота резекції: повний, етапний плановий або неповний через дефіцит/кровотеча/перфорація ризик.
3. розтягнення середовище: нормальний фізіологічний розчин для біполярний або гіпотонічний електроліт-вільний середовище для монополярний.
4. дефіцит рідини: старт, максимальне значення, чи зупиняли операцію через дефіцит.
5. Ускладнення: перфорація, цервікальний травма, рясний кровотеча, вазовагальний подія, підозрюваний інтравазація.
6. План: гістологія, контроль, чи потрібен повторний огляд, контрацепція/фертильність терміни.

дефіцит рідини: практичні пороги

Після операції важливо не тільки знати фінальний дефіцит, а й розуміти, чи потрібен лабораторний контроль і спостереження. Пороги залежать від середовища та стану пацієнтки.

• нормальний фізіологічний розчин / ізотонічний середовище: попередити команду приблизно при 1500 мл дефіцит; верхня межа для здорової пацієнтки зазвичай 2500 мл.
• гіпотонічний електроліт-вільний середовище (гліцин, сорбітол або манітол): попередити приблизно при 750 мл; верхня межа для здорової пацієнтки зазвичай 1000 мл.
• Серцева, ниркова, літня або медично скомпрометований пацієнтка: нижчі межі, часто 750 мл для фізіологічний розчин і 300 мл для гіпотонічний середовище як поріг особливої обережності.
• Якщо дефіцит високий або є симптоми: натрій, калій, креатинін/розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, осмоляльність за ситуацією, сатурація кисню, діурез, легеневі симптоми.

гіпонатріємія/рідина перевантаження: ознаки небезпеки

• головний біль, нудота, блювання, сплутаність, збудження;
• сонливість, судоми, порушення зору;
• задишка, десатурація, хрипи, набряк легень;
• олігурія або наростаючий креатинін;
• натрій <130 ммоль/л після гіпотонічний середовище або симптоми при будь-якому натрій.

Симптомна гіпонатріємія після гістероскопія – невідкладний стан. Не коригуйте натрій “наосліп” у амбулаторії; потрібне стаціонарне ведення, контроль темпу корекції та залучення анестезіолога/інтенсивіста.

Кровотеча після виписки

• Невелике мажучі кров’янисті виділення або помірна кровотеча кілька днів може бути очікуваною.
• небезпечний ознака небезпеки: 1 повна прокладка за годину протягом 2 годин, згустки з слабкість/синкопе, тахікардія, падіння гемоглобін, різкий біль або гарячка.
• транексамова кислота: 1 г перорально 3 рази на добу до 4 днів при рясній менструальній/післяопераційній кровотечі, якщо немає активного венозна тромбоемболія або тромбоемболія легеневої артерії або високого тромбозного ризику без індивідуальної оцінки.
• нестероїдний протизапальний препарат для болю: ібупрофен 400 мг кожні 6-8 год із їжею або напроксен 250-500 мг 2 рази на добу, якщо немає ниркового ризику, виразки, антикоагуляції чи кровотеча занепокоєння.
• При симптомах анемії: гемоглобін і феритин; пероральний залізо 40-65 мг елементарного заліза щодня або через день, внутрішньовенно залізо при гемоглобін приблизно <10 г/дл, непереносимості або потребі швидкої корекції.

неповний або етапний резекція

Міжнародна федерація гінекології та акушерства 2, велика міома або високий дефіцит рідини часто означають етапний стратегія. Не називайте це “невдалою операцією” – поясніть пацієнтці, що другий етап може бути безпечнішим, ніж агресивна резекція за один раз.

• Контроль УЗД або соногістерографія із сольовим розчином через 6-12 тижнів для залишкової порожнинної частини.
• Якщо планується перенесення замороженого ембріона/вагітність, не поспішайте до перенесення без підтвердження порожнина нормалізація.
• Якщо залишковий інтрамуральний компонент не деформує порожнину і симптомів немає, повторна операція не завжди потрібна.

Синехії та повторний огляд

• Ризик синехій вищий при великих протилежний стінка ураження, множинний міомектомія, повторних гістероскопія, термічний ушкодження, інфекція або грубий кюретаж.
• повторний огляд гістероскопія або соногістерографія із сольовим розчином розглядайте через 4-8 тижнів, якщо була велика/множинна резекція, фертильність ціль, повторна імплантаційна невдача/звичне невиношування вагітності або підозра на синехії.
• Перед перенесення замороженого ембріона бажано мати підтверджену нормальну порожнину після значної субмукозної міомектомії.
• Якщо є аменорея, циклічний біль або слабка відміна кровотеча після втручання – думати про синехії або цервікальний стеноз.

фертильність терміни

• Після невеликої Міжнародна федерація гінекології та акушерства 0 міоми і нормальної порожнини спроби вагітності можуть плануватися швидше після загоєння та першої нормальної менструації.
• Після глибокої Міжнародна федерація гінекології та акушерства 1-2, етапний резекція, перфорація занепокоєння або значної термічний ушкодження – інтервал і візуалізація визначайте індивідуально.
• Для перенесення замороженого ембріона: порожнина перевірка перед перенесенням, особливо при повторна імплантаційна невдача/звичне невиношування вагітності, тонкий ендометрій або стійкий аномальна маткова кровотеча.
• Якщо була перфорація або підозра на міометріальне ушкодження, окремо документуйте інтервал до вагітності та акушерські ризики.

Фраза для виписки

Після гістероскопічна міомектомія: Міжнародна федерація гінекології та акушерства __, розмір __, резекція повний/етапний/неповний, середовище __, дефіцит рідини __ мл, ускладнення __. Якщо дефіцит високий: натрій/креатинін __. План: гістологія __, УЗД/соногістерографія із сольовим розчином/повторний огляд __, транексамова/нестероїдний протизапальний препарат/залізо __, фертильність/перенесення замороженого ембріона терміни __. ознаки небезпеки пояснені: рясна кровотеча, гарячка, наростаючий біль, задишка, неврологічні симптоми, блювання, синкопе.

Джерела для поглиблення

• Британське і Європейське товариства гінекологічної ендоскопії настанова: рідина ведення у операційний гістероскопія
• професійні товариства гінекологічної ендоскопії настанова на внутрішньоматковий спайки
• Товариство акушерів і гінекологів Канади настанова: гістероскопічний операція і фертильність

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Аденоміоз після органозберігального лікування: аномальна маткова кровотеча, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, гонадотропін-рилізинг-гормон і фертильність
• Огляд KDM: Після гістероскопічний адгезіоліз: естрогени, бар’єр і повторний огляд
• Огляд KDM: Міома матки й кровотечі: що зробити до рішення про операцію
• Огляд KDM: Після гістероскопічної поліпектомії: кровотеча, гістологія і повторна біопсія
• Огляд KDM: Після абляції або резекції ендометрія: кровотеча, біль і контрацепція
• Огляд KDM: Після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання: вагінальна кукса, кровотеча, інфекція і гістологія
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM