Після видалення ендометріоми пацієнтка часто чує: “кісту прибрали”. Для лікаря це тільки початок післяопераційного плану. цистектомія може зменшити біль і ризик рецидиву порівняно з дренування/коагуляція, але будь-яка операція на яєчнику може знизити оваріальний резерв. Тому в перші тижні після операції важливо не просто чекати контрольного УЗД, а визначити: чи потрібна супресія, чи потрібна контрацепція, чи потрібен швидкий репродуктивний маршрут і чи є сенс у повторній операції при рецидиві.

Перший післяопераційний контроль: що має бути в нотатці

1. Операційний звіт: розмір ендометріоми, однобічна/двобічна, цистектомія чи абляційний техніка, гемостаз біполярний/шви/гемостатик, наявність глибокий ендометріоз, спайки, стан труб.
2. Гістологія: підтвердження ендометріоми, виключення пограничний/злоякісної патології або іншої кісти.
3. Оваріальний резерв: попередній антимюллерів гормон і підрахунок антральних фолікулів, якщо був; план повторної оцінки після відновлення, особливо при двобічній або повторній операції.
4. Фертильність: вік, тривалість безпліддя, попередні вагітності, сперма фактор, трубний фактор, попередні екстракорпоральне запліднення, бажаний час вагітності.
5. План рецидив-профілактики: гормональна супресія, якщо вагітність не планується негайно; фертильність направлення, якщо вагітність бажана.

антимюллерів гормон і підрахунок антральних фолікулів: коли і як інтерпретувати

• антимюллерів гормон до операції корисний як початковий рівень; після операції його краще інтерпретувати не в перші дні, а після стабілізації, часто через 2-3 місяці, якщо результат вплине на рішення.
• підрахунок антральних фолікулів робіть у ранню фолікулярну фазу, якщо цикл є; післяопераційні зміни, залишкова кіста або запалення можуть тимчасово ускладнювати підрахунок.
• Високий ризик зниження резерву: двобічні ендометріоми, повторна цистектомія, великі кісти, агресивний біполярний коагуляція, низький передопераційний антимюллерів гормон, вік 35+.
• Не обіцяйте, що “антимюллерів гормон відновиться”. Частина падіння може бути тимчасовою, але клінічно важливо не втратити час у пацієнток із фертильність ціль.

Контрольне УЗД

Для неускладненого перебігу практичний контроль – через 6-12 тижнів: оцінити яєчник, залишкове утворення/гематому, підрахунок антральних фолікулів, ознаки рецидиву, супутній аденоміоз або глибокий ендометріоз. Раніше УЗД потрібне при наростанні болю, гарячка, підозрі на абсцес, значній кровотечі, гострому животі або сумніві щодо перекрут.

Якщо вагітність не планується негайно

Європейське товариство репродукції людини та ембріології підтримує довготривалу післяопераційну гормональну терапію для вторинної профілактики болю й ендометріом у пацієнток, які не прагнуть вагітності одразу.

• дієногест 2 мг перорально щодня без циклічних перерв: корисний для болю та супресії ендометріозу; попередьте про мажучі кров’янисті виділення, головний біль, акне, зміни настрою. Якщо потрібна контрацепція, перевірте локальну інструкцію і додайте надійний метод, якщо дієногест не використовується як контрацептив.
• безперервний комбінована гормональна контрацепція: варіант при низькому венозна тромбоемболія ризику і потребі в контрацепції; не стартуйте після значний операція із тривалий іммобілізація, венозна тромбоемболія в анамнезі, мігренню з аурою або неконтрольованою АГ.
• левоноргестрел-внутрішньоматкова система 52 мг: добрий варіант при рясна менструальна кровотеча/аденоміозі/дисменореї та потребі в контрацепції; сам по собі може бути недостатнім для оваріальної супресії в частини пацієнток з ендометріомами, тож оцінюйте біль і УЗД-динаміку.
• гонадотропін-рилізинг-гормон агоніст або антагоніст: резерв для тяжкого болю або неефективності першої лінії; плануйте тривалість, додаткова гормональна підтримка і кісткову безпеку.

Якщо вагітність бажана

• Не призначайте супресію тільки “для покращення майбутньої фертильності”, якщо пацієнтка хоче вагітність зараз.
• Направляйте до репродуктолога рано при віці 35+, антимюллерів гормон низький для віку, підрахунок антральних фолікулів низький, двобічна операція, повторна операція, безпліддя понад 6-12 місяців, чоловічий/трубний фактор або попередні невдалі екстракорпоральне запліднення.
• Після операції на ендометріомі перед допоміжні репродуктивні технології не робіть повторну операцію рутинно лише для підвищення живий пологи; розглядайте її при підозрі на злоякісне новоутворення, швидкому рості, значному болю, абсцес, технічній неможливості пункції або кісті, що заважає доступу до фолікулів.
• Якщо кіста невелика і без підозрілий ознаки, а резерв низький, пріоритет часто зміщується до допоміжні репродуктивні технології/оocyte збереження, а не до повторної цистектомія.

Повторна ендометріома: алгоритм без автоматизму

1. Підтвердити діагноз на експерт трансвагінальне ультразвукове дослідження або магнітно-резонансна томографія, якщо УЗД непевне.
2. Виключити підозрілий ознаки: солідні компоненти, папілярні структури, васкуляризація, швидкий ріст, асцит, постменопауза.
3. Оцінити біль, розмір, темп росту, антимюллерів гормон і підрахунок антральних фолікулів, вік, фертильність ціль, попередні операції.
4. Якщо головна ціль – допоміжні репродуктивні технології, обговорити з репродуктологом до рішення про операцію.
5. Якщо потрібна операція, мінімізувати травму оваріальної тканини: досвідчений хірург, акуратна цистектомія, обережний гемостаз, уникати надмірної біполярний енергія.

Післяопераційний біль: коли це не “норма”

• Наростаючий однобічний біль, нудота/блювання, перитонеальні симптоми – думати про перекрут, кровотеча, абсцес або іншу гостру патологію.
• гарячка, гнійні виділення, С-реактивний білок/лейкоцитоз, біль при рухах шийки – оцінити запальне захворювання органів малого таза/абсцес.
• Біль з дисхезія, циклічний ректальний кровотеча, гідронефроз або диспареунія може вказувати на глибокий ендометріоз, який не вирішився цистектомія.

Що сказати пацієнтці просто

“Ми видалили ендометріому, але тепер важливо захистити яєчник і не втратити час. Якщо вагітність поки не планується, найкраще обговорити гормональну профілактику рецидиву. Якщо вагітність потрібна найближчим часом, ми не будемо затягувати супресією і швидко оцінимо оваріальний резерв та репродуктивний маршрут”.

Фраза для виписки

Після цистектомія ендометріоми: сторона/розмір __, гістологія __, глибокий ендометріоз/трубний фактор __. фертильність ціль: так/ні/невизначено. План: контроль УЗД через 6-12 тижнів; антимюллерів гормон і підрахунок антральних фолікулів через __, якщо впливає на рішення; супресія __ або фертильність направлення __. ознаки небезпеки пояснені: гарячка, наростаючий однобічний біль, непритомність, рясна кровотеча, задишка/біль у грудях, симптоми гострого живота.

Джерела для поглиблення

• Європейське товариство репродукції людини та ембріології настанова: ендометріоз, 2022
• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії британська настанова щодо ендометріозу: ендометріоз діагноз і ведення
• Американське товариство репродуктивної медицини висновок комітету: ендометріоз і безпліддя

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Після видалення доброякісної кісти яєчника: гістологія, біль і фертильність
• Огляд KDM: Глибокий ендометріоз після операції: кишечник, сечовід і ознаки небезпеки
• Огляд KDM: Післяопераційна гормональна супресія ендометріозу: коли й що обрати
• Огляд KDM: Аденоміоз після органозберігального лікування: аномальна маткова кровотеча, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, гонадотропін-рилізинг-гормон і фертильність
• Огляд KDM: Після лікування позаматкової вагітності: хоріонічний гонадотропін і фертильність
• Огляд KDM: Після гістероскопічний адгезіоліз: естрогени, бар’єр і повторний огляд
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM