Післяопераційна анемія в гінекології: гемоглобін-пороги, внутрішньовенно залізо і трансфузія

Післяопераційна анемія після гінекологічної операції – це не лише цифра гемоглобін у виписці. Вона впливає на ортостатичні симптоми, толерантність до мобілізації, тахікардію, задишку, загоєння, лактацію в акушерському контексті, повторні звернення і рішення про трансфузію. Практичний підхід починається з питання: це очікувана крововтрата з дефіцитом заліза чи триває кровотеча?

Перший тріаж: не лікувати тільки гемоглобін

Оцініть пульс, артеріальний тиск, ортостатичний симптоми, сатурацію, діурез, біль, свідомість, динаміку дренажів, живіт/таз, вагінальну кровотечу, рану і потребу в повторному гемоглобін. гемоглобін у перші години може не відображати реальну крововтрату через гемодилюцію або ще неповне вирівнювання об’єму. Тахікардія, гіпотензія, наростаючий біль, синкопе, олігурія або падіння гемоглобін у серії аналізів потребують пошуку джерела, а не лише заліза.

Коли повторювати гемоглобін

• значна інтраопераційна крововтрата або складна операція;
• симптоми: запаморочення, синкопе, задишка, біль у грудях, серцебиття, слабкість при вставанні;
• тахікардія або гіпотензія без іншого пояснення;
• активна вагінальна кровотеча, збільшення живота, дренажна кровотеча;
• високий вихідний ризик: анемія до операції, аномальна маткова кровотеча/рясна менструальна кровотеча, онкохірургія, антикоагулянти.

Якщо стан стабільний і крововтрата мінімальна, рутинний щоденний гемоглобін без клінічного питання може не змінити ведення. Якщо є підозра на кровотечу, серійна динаміка гемоглобін корисніша за одиничне значення.

трансфузія пороги

Для гемодинамічно стабільних дорослих сучасні рекомендації підтримують обмежувальний трансфузія стратегія. Практичні орієнтири:

• гемоглобін <7 г/дл: часто поріг для трансфузії у стабільної пацієнтки без активної кровотечі.
• гемоглобін <8 г/дл: розглянути у пацієнток із серцево-судинним захворюванням, симптомами, обмеженою компенсацією або після великої операції за клінічним контекстом.
• гемоглобін 8-10 г/дл: трансфузія зазвичай не потрібна без симптомів, активний кровотеча або значного кардіопульмонального ризику.
• активний кровотеча або нестабільність: рішення базується на гемодинаміці, джерелі кровотечі, масивний трансфузія логіка і джерело контроль, а не на очікуванні лабораторного порогу.

Корисний принцип: один одиниця потім переоцінити. Після однієї одиниці еритроцитів повторно оцініть симптоми, життєві показники, гемоглобін і чи є триваючий кровотеча. Автоматичне призначення “2 одиниці” без переоцінки підвищує ризик перевантаження об’ємом і непотрібної трансфузії.

Коли шукати приховану кровотечу

Наростаюча тахікардія, ортостаз, падаючий гемоглобін, новий або посилений абдомінальний/тазовий біль, плече біль з нестабільністю, олігурія, здуття, синкопе, підвищений лактат або прогресуюча слабкість потребують оцінки кровотечі. Залежно від ситуації це огляд, біля ліжка ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія ангіографія/комп’ютерна томографія живіт і малий таз, коагуляція тести, фібриноген, тип і скринінг/перехресна проба і залучення операційної або інтервенційний радіологія.

залізо дефіцит після операції

У гінекології багато пацієнток входять в операцію з дефіцитом заліза через аномальна маткова кровотеча/рясна менструальна кровотеча, міому, аденоміоз або онкопроцес. Після крововтрати варто перевірити феритин, трансферин насичення або локальний залізо панель, але пам’ятати, що феритин є гострий фаза реактант і після операції може бути хибно нормальним або підвищеним. Якщо гемоглобін знижений і є очевидна крововтрата або передопераційний залізо дефіцит, не чекайте тижнями без плану відновлення.

пероральний залізо чи внутрішньовенно залізо

• пероральний залізо: підходить при легшій анемії, стабільному стані, добрій переносимості та коли потрібне повільніше відновлення. Часто використовують 40-65 мг елементарний залізо 1 раз/добу або через день, щоб покращити переносимість.
• внутрішньовенно залізо: доцільний при помірній/тяжкій післяопераційній анемії, поганій переносимості пероральний залізо, мальабсорбція, потребі швидшого відновлення, значній крововтраті або коли трансфузія не показана, але гемоглобін треба відновити.

Приклади внутрішньовенно залізо залежать від доступного препарату: тривалентне залізо карбоксимальтоза 500-1000 мг за інфузію за інструкцією; залізо сахароза 200 мг у кілька введень; тривалентне залізо деризомальтоза може дозволяти більшу одноразову дозу за локальним протоколом. Перед введенням перевірте анамнез реакцій, активну інфекцію, показання, дозу за масою/гемоглобін дефіцит і можливості моніторингу.

Виписка з анемією

Пацієнтку можна виписувати не за “красивим гемоглобін”, а за стабільністю: немає активної кровотечі, життєві показники стабільні, симптоми контрольовані, може ходити без синкопе, має план заліза, розуміє ознаки небезпеки і має дату контролю. У виписці зазначте гемоглобін, чи була трансфузія, залізо план, коли повторити загальний аналіз крові/феритин, і коли звертатися негайно.

ознаки небезпеки після виписки

• синкопе або майже синкопе;
• задишка у спокої, біль у грудях, серцебиття;
• наростаюча слабкість, неможливість ходити;
• активна вагінальна кровотеча, великі згустки;
• посилення абдомінального або тазового болю;
• гарячка, гнійні виділення або ознаки інфекції;
• чорний кал, гематурія або інші ознаки кровотечі.

Типові помилки

• переливати еритроцити тільки через “низький гемоглобін” без симптомів і стабільності;
• не шукати триваючий кровотеча при тахікардії та падінні гемоглобін;
• призначати одразу 2 одиниці без переоцінки після першої;
• виписати з анемією без залізо план і контрольного загальний аналіз крові;
• ігнорувати передопераційний залізо дефіцит при аномальна маткова кровотеча/рясна менструальна кровотеча;
• плутати внутрішньовенно залізо із заміною трансфузії при нестабільній кровотечі.

Джерела для поглиблення

• Асоціація з розвитку крові та біотерапії міжнародний настанова: небезпечний кров клітина трансфузія пороги
• міжнародний консенсус заява на ведення післяопераційний анемія
• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії кров трансфузія настанова британська настанова щодо переливання крові

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Аденоміоз після органозберігального лікування: аномальна маткова кровотеча, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, гонадотропін-рилізинг-гормон і фертильність
• Огляд KDM: Після гістероскопічної поліпектомії: кровотеча, гістологія і повторна біопсія
• Огляд KDM: Після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання: вагінальна кукса, кровотеча, інфекція і гістологія
• Огляд KDM: Після гістероскопічна міомектомія: дефіцит рідини, кровотеча і фертильність терміни
• Огляд KDM: Післяопераційна гормональна супресія ендометріозу: коли й що обрати
• Огляд KDM: Післяопераційна задишка і тахікардія: тромбоемболія легеневої артерії, кровотеча чи сепсис?
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM