Після гінекологічної операції інфузійна терапія часто продовжується за інерцією: “поки лежить”, “бо після операції”, “щоб був діурез”. У прискорене відновлення після хірургічного втручання-логіці внутрішньовенно рідини мають мати показання, дозу, моніторинг відповіді і час зупинки. Недостатня інфузія погіршує перфузію нирок і тканин, але надлишкова – посилює кишківник набряк, парез кишківника, нудота, легеневий ускладнення, рана проблеми і затримку виписки.

Три різні задачі, які не можна змішувати

• реанімація: швидка корекція гіповолемії, кровотечі або сепсис-перфузії. Це болюси з повторна оцінка.
• заміщення: заміна поточних втрат – блювання, назогастральний зонд аспірація, дренажі, діарея, поліурія.
• підтримувальний: базова вода/електроліти, коли пацієнтка тимчасово не може пити достатньо.

Помилка – давати підтримувальний як реанімація або продовжувати реанімація-об’єми тоді, коли потрібен лише перехід на перорально.

підтримувальний: практичні орієнтири

Для дорослої стабільної пацієнтки Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії дає стартові добові орієнтири:

• вода 25-30 мл/кг/добу;
• натрій, калій, хлорид приблизно 1 ммоль/кг/добу кожного;
• глюкоза 50-100 г/добу, щоб обмежити голодування кетоз, якщо пацієнтка не їсть;
• корекція для літній, крихкість, хронічна хвороба нирок, серце невдача, низький тіло маса тіла, гарячка або значущий втрати.

Для пацієнтки 70 кг це не означає автоматично “3 літри всім”. Часто потрібно менше, якщо вона вже п’є, отримує ліки перорально і не має втрат.

Коли потрібен болюс

болюс доречний, якщо є ознаки гіповолемії або поганої перфузії: гіпотензія, тахікардія, ортостаз, прохолодний периферія, низький діурез після виключення катетерної проблеми, лактат за сепсис-контекстом, крововтрата або недостатній прийом з зневоднення.

• 250-500 мл ізотонічний кристалоїд за 15-30 хв і повторна оцінка.
• Оцініть відповідь: АТ/середній артеріальний тиск, ЧСС, сатурація кисню/легені, діурез, біль, гемоглобін, психічний статус.
• Якщо відповіді немає після 1-2 малих болюсів, зупиніться і шукайте кровотеча, сепсис, тромбоемболія легеневої артерії, серцевий дисфункція, обструкція або гостре ушкодження нирок, а не просто давайте наступний літр.

Який розчин обрати

Для реанімація зазвичай обирають ізотонічний кристалоїд. збалансований кристалоїди часто краще вписуються в прискорене відновлення після хірургічного втручання-підхід, бо великі об’єми 0.9% хлорид натрію можуть сприяти гіперхлоремічний ацидоз і нирковий вазоконстрикція. Але вибір залежить від калій, кислота-основа статус, натрій, доступності й локального протоколу.

гіпотонічний рідини у післяопераційному періоді небезпечніші при нудота, біль, опіоїди і антидіуретичний гормон-активації, бо можуть провокувати гіпонатріємія. Якщо потрібна підтримувальний-інфузія, не призначайте її без плану натрій/калій/глюкоза і повторного контролю.

Діурез і рідина баланс

Цільовий діурез часто використовують як 0.5 мл/кг/год, але він не має бути єдиним показником. Для 70 кг це приблизно 35 мл/год. Низький діурез може означати гіповолемію, але також катетер обструкція, синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону/антидіуретичний гормон відповідь, гостре ушкодження нирок, сепсис, біль або післяопераційну нейроендокринну відповідь.

• Перевірте катетер/міхур перед болюсом.
• Не женіться за високим діурезом літрами рідини, якщо легені “мокрі”, сатурація кисню падає або живіт стає більш здутим.
• Записуйте введення/виділення, вагу, електроліти і креатинін, якщо інфузія триває більше доби.

Коли зупиняти внутрішньовенно рідини

внутрішньовенно рідини варто зменшувати і припиняти, якщо пацієнтка:

• гемодинамічно стабільна без триваючий кровотеча/сепсис;
• п’є достатньо, переносить їжу або хоча б пероральний рідини;
• має прийнятний діурез і немає прогресуючий креатинін підвищення;
• не має значних втрат через назогастральний зонд труба, блювання, дренажі або діарею;
• не має гіпонатріємія/гіпокаліємія, які потребують контрольованої внутрішньовенно корекції.

Практичний прийом: призначайте внутрішньовенно рідини не “до відміни”, а на конкретний інтервал – наприклад до ранкового повторна оцінка або до досягнення пероральний прийом.

рідина перевантаження: ранні сигнали

• нова або наростаюча задишка, сатурація кисню нижче початковий рівень, хрипи;
• позитивний рідина баланс понад 1.5-2 л без чіткої причини;
• набряки, збільшення ваги, гіпертензія;
• наростання парез кишківника, нудота, кишківник набряк, погана переносимість їжі;
• погіршення кисень потреба після “профілактичних” літрів.

У такій ситуації потрібно не просто зупинити підтримувальний, а переоцінити серце/нирки/легені, інфекцію, тромбоемболія легеневої артерії, кровотеча і потребу в діуретиках або відділення інтенсивної терапії оцінці.

Особливі сценарії

• гостре ушкодження нирок-ризик: уникайте зневоднення, але не лікуйте олігурія бездумними літрами. Зупиніть нестероїдний протизапальний препарат, перегляньте інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину, метформін, низькомолекулярний гепарин/прямий пероральний антикоагулянт дози.
• гіпонатріємія-ризик: нудота, біль, опіоїди, гіпотонічний рідини, десмопресин – перевірити натрій і припинити вільну воду.
• значний ендометріоз/онкогінекологія: більші втрати, кишківник обробка, дренажі і парез кишківника потребують щоденного перегляду заміщення, а не стандартної підтримувальний схеми.
• серце невдача/хронічна хвороба нирок: стартуйте нижче, повторна оцінка частіше, раніше залучайте старший/терапія/нефрологія.

Типові помилки

• продовжувати 2-3 л/добу внутрішньовенно рідини, коли пацієнтка вже п’є;
• дати літр за низький діурез, не перевіривши катетер і кровотечу;
• призначити гіпотонічний підтримувальний після операції з нудота/опіоїди і отримати гіпонатріємія;
• не додати калій у підтримувальний при недостатній прийом і потім лікувати парез кишківника/інтервал інтервал електричної реполяризації серця ризик;
• ігнорувати позитивний рідина баланс і нову задишку;
• не написати час зупинки для інфузії;
• виписати після тривалої інфузії без контрольного креатинін/електроліти, якщо були відхилення.

Джерела для поглиблення

• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії британська настанова щодо внутрішньовенної інфузійної терапії: внутрішньовенний рідина терапія у дорослі у стаціонар
• прискорене відновлення після хірургічного втручання товариство: періопераційний допомога у гінекологічна онкологія операція, 2019 оновлення
• міжнародна ініціатива з поліпшення наслідків хвороб нирок гострий нирка ушкодження настанова

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Післяопераційне гостре ушкодження нирок у гінекології: діурез, нестероїдний протизапальний препарат, контраст і нефротоксини
• Огляд KDM: Післяопераційна гіпонатріємія: синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону і безпечна корекція натрію
• Огляд KDM: Післяопераційна гіпокаліємія і гіпомагніємія: калій, магній, електрична реполяризація серця та парез кишківника
• Огляд KDM: Післяопераційний делірій, тривожність і безсоння: не починайте з седативних
• Огляд KDM: Післяопераційна виписка: готовність до виписки після гінекологічної операції
• Огляд KDM: Післяопераційна гіперглікемія у гінекологічній хірургії: цілі, вплив стероїдів і корекція інсуліном
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM