Рання виписка в прискорене відновлення після хірургічного втручання не означає швидку виписку будь-якою ціною. Вона означає, що пацієнтка досягла функціональних критеріїв безпеки: може пити, рухатися, контролювати біль таблетками, мочитися або має зрозумілий план, не має ознак кровотечі, сепсис, тромбоемболія легеневої артерії, ушкодження кишківника чи іншого ускладнення. Хороший виписка чекліст зменшує повторні звернення і юридичні ризики.

1. Вітальні показники і траєкторія

• АТ, ЧСС, сатурація кисню, температура стабільні без нової потреби в кисні.
• Немає стійкий тахікардія понад 100-110/хв без пояснення.
• Немає ортостаз, синкопе, наростання задишки або біль у грудях.
• Траєкторія краща, а не гірша: менше болю/нудоти, більше руху, кращий пероральний прийом.

2. Біль контрольований перорально

Пацієнтка не має бути без болю, але має могти глибоко дихати, ходити до туалету, пити, спати короткими періодами і виконувати самодопомога. Практичний критерій: біль прийнятний на пероральний режим без повторних внутрішньовенно опіоїд резервний.

• парацетамол: до 3000-4000 мг/добу залежно від віку, ваги, печінкового ризику.
• нестероїдний протизапальний препарат лише якщо немає гостре ушкодження нирок, кровотеча ризик, антикоагуляція конфлікт, виразкового ризику або протипоказань.
• Опіоїд резервний: мінімальна кількість, інструкція щодо закреп, седація, керування авто, алкоголь або седативні препарати.

3. післяопераційна нудота і блювання і пероральний прийом

Виписка небезпечна, якщо пацієнтка не може пити, повторно блює або має зневоднення ризик. До виписки потрібно: переносить пероральний рідини, може прийняти таблетки, має резервний протиблювотний за потреби і розуміє, коли звертатися.

• ондансетрон 4 мг перорально/таблетка, що розчиняється в роті/внутрішньовенно кожні 8 год за потреби – з увагою до інтервал електричної реполяризації серця/калій/магній-ризику.
• метоклопрамід 10 мг до 3 разів/добу коротко – уникати при екстрапірамідний ризик або кишкова непрохідність занепокоєння.
• стійкий блювання після лапароскопії, здуття і біль – не виписка проблема, а повторна оцінка проблема.

4. сечовипускання/залишковий об’єм сечі після сечовипускання або катетер план

Після тазової операції, спінальна або епідуральна, опіоїди або слінг/пролапс процедури не можна ігнорувати затримка сечі.

• Якщо пацієнтка мочиться, оцініть симптоми і об’єм; при сумніві – сечовий міхур сканування/залишковий об’єм сечі після сечовипускання.
• залишковий об’єм сечі після сечовипускання 100-150 мл часто прийнятний у низькоризиковій ситуації; залишковий об’єм сечі після сечовипускання 150-300 мл потребує контексту і повтору; залишковий об’єм сечі після сечовипускання понад 300 мл зазвичай потребує катетер/переміжний план.
• Якщо виписка з катетером: дата/місце проба самостійного сечовипускання, ознаки інфекція сечових шляхів/затримка, догляд, кому дзвонити.

5. Кровотеча, гемоглобін і рана

• Немає активної вагінальний кровотеча, розширення гематома, промокання пов’язки або падіння АТ/тахікардії.
• гемоглобін не обов’язково має бути “нормальним”, але динаміка має бути зрозумілим і сумісним із клінікою.
• При гемоглобін менше 7 г/дл, симптомній анемії, ішемічна хвороба серця або триваючий кровотеча виписка потребує старший огляд.
• Пацієнтка бачила рана допомога інструкції: душ, пов’язки, почервоніння, дренування, гарячка, розходження.

6. Мобілізація і венозна тромбоемболія план

До виписки пацієнтка має встати й пройти без небезпечний запаморочення або гіпоксія. венозна тромбоемболія план має бути не “якось пояснили”, а записаний.

• Хто отримує низькомолекулярний гепарин після виписки, скільки днів, хто навчив ін’єкції.
• еноксапарин профілактика часто 40 мг підшкірно 1 раз/добу, але доза залежить від ваги, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, кровотеча ризик і локального протоколу.
• Після онкогінекологія/значний тазовий операція часто потрібна розширений профілактика до 28 днів за ризиком.
• ознаки небезпеки тромбоемболія легеневої артерії/тромбоз глибоких вен: нова задишка, біль у грудях, синкопе, кровохаркання, однобічний набряк/біль ноги.

7. Ліки після виписки

• Що продовжити, що зупинити, що повернути пізніше: нестероїдний протизапальний препарат, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину, метформін, антикоагулянти, гормони.
• Антибіотики тільки за показанням, не “для профілактики на всяк випадок”.
• проносний засіб план при опіоїди: наприклад поліетилен гліколь або лактулоза за локальною практикою, плюс гідратація/мобільність.
• Чітко написати максимум добові дози парацетамол/нестероїдний протизапальний препарат і заборону дублювати комбіновані препарати.

8. ознаки небезпеки, які пацієнтка має отримати письмово

• температура 38.0 градусів Цельсія і вище, озноб, прогресивна слабкість;
• наростаючий біль, здуття, повторний блювання, неможливість пити;
• сильна кровотеча, запаморочення, синкопе, серцебиття;
• задишка, біль у грудях, кашель з кров’ю, однобічний набряк ноги;
• неможливість помочитися, сильний біль над лоном, катетер не дренує;
• почервоніння рани, гній, розходження, неприємний запах;
• водяниста діарея 3 або більше разів за 24 год після антибіотиків.

9. подальше спостереження і відповідальність

У виписці мають бути дата/канал подальше спостереження, куди звертатися ввечері/у вихідні, коли очікувати гістологія результат, хто знімає шви/скоби, що робити з катетером або низькомолекулярний гепарин. Для складної ендометріоз-хірургії, онкогінекології, катетера, гостре ушкодження нирок, анемії або високого венозна тромбоемболія ризик краще мати ранній телефонний контакт протягом 24-72 год.

Типові помилки

• виписати з стійкий тахікардія без пояснення;
• не перевірити сечовипускання/залишковий об’єм сечі після сечовипускання після тазової операції;
• дати опіоїди без кишківник план і попередження про седація;
• забути низькомолекулярний гепарин навчання або тривалість профілактики;
• виписати після блювання, бо “після наркозу мине”;
• не написати ознаки небезпеки і контакт;
• не пояснити, які ліки тимчасово не відновлювати після гостре ушкодження нирок/кровотечі.

Джерела для поглиблення

• прискорене відновлення після хірургічного втручання товариство: періопераційний допомога у гінекологічна онкологія операція, 2019 оновлення
• Американське товариство анестезіологів стандарти для післяанестезійний допомога
• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії британська настанова щодо антенатальної і післяпологової психічної допомоги: рутинний післяопераційний допомога

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Післяопераційні телефонні звернення: коли додому, коли на огляд, коли до невідкладного відділення
• Огляд KDM: Післяопераційний парез кишківника чи ушкодження кишки: алгоритм після лапароскопії
• Огляд KDM: Глибокий ендометріоз після операції: кишечник, сечовід і ознаки небезпеки
• Огляд KDM: Післяопераційний біль у гінекології: нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол, блокади й опіоїдзберігальний підхід
• Огляд KDM: Після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання: вагінальна кукса, кровотеча, інфекція і гістологія
• Огляд KDM: Післяопераційна гормональна супресія ендометріозу: коли й що обрати
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM