Після лапароскопічної гінекологічної операції пацієнтка може мати здуття, нудоту, затримку газів, біль у плечі від вуглекислий газ, менший апетит і повільніше відновлення випорожнень. Частина цього є очікуваною. Клінічно небезпечна зона починається тоді, коли симптоми не йдуть на спад, а наростають; коли з’являються тахікардія, гарячка, перитонеальні симптоми, лейкоцитоз або пацієнтка повертається після виписки з “дивним” болем, блюванням чи діареєю. Саме тут потрібно відрізнити післяопераційний парез кишківника від відтермінований ушкодження кишківника, абсцес, обструкція або сепсис.

Нормальна траєкторія проти небезпечної

Очікуване відновлення після малоінвазивної операції має тренд до поліпшення: менше нудоти, збільшується переносимість рідини/їжі, пацієнтка ходить, біль контролюється пероральними препаратами, живіт не стає прогресивно болючим. Відсутність газів у першу добу сама по собі не діагноз.

Небезпечна траєкторія – це погіршення після первинної стабілізації або відсутність очікуваного прогресу. Для ушкодження кишківника симптоми можуть бути неспецифічними: біль у животі, здуття, непереносимість пероральний прийом, нудота/блювання, гарячка, діарея, тахікардія. Вони часто проявляються через 12-36 годин, але термічний ушкодження або частково прикрита перфорація можуть дати клініку через кілька днів.

ознаки небезпеки після гінекологічної лапароскопії

• ЧСС понад 100-110/хв у спокої, особливо якщо біль “не відповідає” огляду або потребує дедалі більше опіоїдів;
• температура 38.0 градусів Цельсія і вище після перших 24 год або повторна гарячка після нормалізації;
• наростаючий дифузний біль, симптом подразнення очеревини або захисне напруження, біль при кашлі або русі ліжка;
• блювання, неможливість переносити рідину, прогресивне здуття, відсутність газів/випорожнень із погіршенням загального стану;
• лейкоцитоз понад 15 000/мкл або стійкий підйом лейкоцити, наростаючий С-реактивний білок, креатинін, лактат, метаболічний ацидоз;
• діарея з болем/гарячкою після операції – не списувати автоматично на проносні або антибіотики;
• повторний дзвінок/візит після виписки з наростанням болю, слабкості, запаморочення, олігурії.

Хто має нижчий поріг для ескалації

• складний ендометріоз, адгезіоліз, операції біля ректосигмоїдний відділ, дугласів простір, кишківник шейвінг або дисекція щільних спайок;
• попередні операції, запальне захворювання органів малого таза, радіотерапія, онкогінекологічні втручання;
• тривала операція, складний вхід, використання енергії біля кишки, кровотеча або погана візуалізація;
• пацієнтки з імуносупресією, діабет, запальне захворювання кишківника, похилим віком або високим ризиком інфекційних ускладнень.

Алгоритм огляду в стаціонарі або при повторному зверненні

1. Вітальні показники і тренд: ЧСС, АТ, температура, сатурація кисню, діурез, ортостаз. Один нормальний показник не перекриває погану траєкторію.
2. Огляд живота: локальний чи дифузний біль, розтягнення, кишківник звуки не вирішують діагноз, але перитонеальний ознаки мають високу вагу.
3. Мінімальні лабораторії: загальний аналіз крові, електроліти, креатинін/розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, С-реактивний білок за локальною практикою, глюкоза; лактат і кров газ, якщо є септичний вигляд, гіпотензія, тахіпное або підозра на ішемію/перфорацію.
4. Перегляд операційного протоколу: де була дисекція, чи були спайки, енергія біля кишки, складний вхід, серозний занепокоєння, інтраопераційний консультація.
5. Рішення про візуалізація: якщо ознаки небезпеки є або курс не покращується, не чекати “ще до ранку” без чіткого плану повторної оцінки.

Коли робити КТ

КТ черевної порожнини і таза з внутрішньовенно контрастом є практичним стартом при підозрі на ушкодження кишківника, абсцес, обструкція або інше інтраабдомінальне ускладнення. Пероральний або ректальний контраст варто обговорити з радіологом/хірургом, особливо якщо підозра на колоректальну травму або витік. КТ не повинна затримувати операційну/хірургічну оцінку у пацієнтки з перитонітом або шоком.

Нормальна або “непереконлива” КТ не завжди закриває питання при термічний ушкодження на ранній стадії. Якщо клініка погіршується, потрібні серійні огляди, повторні лабораторії, повторне візуалізація або діагностична ревізія за рішенням команди.

Ведення ймовірного післяопераційний парез кишківника

Якщо немає ознаки небезпеки ушкодження кишківника/обструкція, ведення парез кишківника має бути активним, але не агресивним:

• опіоїд-збереження аналгезія: парацетамол 1000 мг кожні 6-8 год, максимум 3000-4000 мг/добу залежно від ризиків; нестероїдний протизапальний препарат лише якщо немає протипоказань щодо нирок, кровотечі, анастомозу чи шлунково-кишкового ризику.
• Рання мобілізація: сісти/стати в день операції, далі короткі повторні проходи з документованою ціллю, якщо гемодинаміка дозволяє.
• Рідина без перевантаження: коригувати зневоднення, але уникати надлишкової інфузії, яка посилює кишківник набряк.
• Електроліти: коригувати гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпонатріємія; практично цілитися у калій близько 4.0 ммоль/л і магній близько 2.0 мг/дл, якщо немає протипоказань.
• Харчування: у прискорене відновлення після хірургічного втручання-логіці раннє пероральне харчування протягом перших 24 год можливе, якщо пацієнтка переносить; при блюванні або значному здутті – пауза, повторна оцінка, не форсувати їжу.
• Жувальна гумка: може бути недорогим допоміжним кроком у деяких протоколах, але не замінює оцінку ознаки небезпеки.

Коли потрібен нічого через рот і назогастральний зонд труба

нічого через рот доречний при повторному блюванні, значному розтягнення, підозрі на обструкція, парез кишківника з неможливістю переносити рідину або перед імовірним втручанням. назогастральний труба не потрібна рутинно після гінекологічної операції, але показана при стійкий блювання, тяжкий розтягнення, аспірація ризик або декомпресії при обструкція/тяжкому парез кишківника. Якщо назогастральний зонд труба поставлена, щодня переглядайте потребу: об’єм, симптоми, електроліти, план затискач проба.

Чого не робити

• не лікувати наростаючий біль лише збільшенням опіоїдів без повторного огляду;
• не списувати тахікардію на “тривогу” без оцінки кровотеча, сепсис, біль, зневоднення, тромбоемболія легеневої артерії та ушкодження кишківника;
• не давати стимулювальний проносні засоби при підозрі на обструкція або ушкодження кишківника;
• не заспокоюватися через проходження газів, якщо є гарячка, перитонеальні симптоми або наростаючий запальний маркери;
• не виписувати пацієнтку з поганою переносимістю рідини, наростаючим болем або без зрозумілих інструкцій щодо повернення;
• не відкладати хірургічну консультацію, якщо післяопераційна траєкторія відхиляється від очікуваної.

Інструкція при виписці

У виписка порада варто прямо написати, що пацієнтка має звернутися негайно при наростанні болю, повторному блюванні, здутті, неможливості пити, температурі 38.0 градусів Цельсія і вище, запамороченні/слабкості, олігурії, крові у випорожненнях, задишці або погіршенні після первинного поліпшення. Для складної ендометріоз-хірургії корисно дати нижчий поріг для контакту з операційною командою у перші 7 днів.

Джерела для поглиблення

• прискорене відновлення після хірургічного втручання товариство: періопераційний допомога у гінекологічна онкологія операція, 2019 оновлення
• ушкодження кишківника після гінекологічний лапароскопічний операція
• ранній проти відтермінований пероральний харчування після значний гінекологічний операція

Пов’язані матеріали та навчання KDM

• Майбутня/поточна подія: ендометріоз і складні хірургічні сценарії
• Симуляційний тренінг: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Архів: хронічні тазові болі та диференційна діагностика
• Курс з лікарських помилок і ризик-менеджменту
• Етичні питання в практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни та переклади
• Інші клінічні огляди KDM