Післяопераційна діарея у гінекологічної пацієнтки часто має прості пояснення: проносні, магній, ентеральне харчування, метформін, пероральні препарати заліза, кишкова підготовка, раннє відновлення харчування або вірусний гастроентерит. Але після антибіотикопрофілактики, тривалої антибіотикотерапії, госпіталізації чи повторного звернення після виписки потрібно активно думати про клостридіальна інфекція інфекція (інфекція клостридіальна інфекція). Помилка тут має дві крайності: тестувати всіх підряд і лікувати колонізацію, або пропустити тяжкий коліт у пацієнтки, яка швидко втрачає рідину, нарощує лейкоцитоз і креатинін.

Коли підозрювати інфекція клостридіальна інфекція

Практичний поріг для тестування: 3 або більше неоформлені випорожнення за 24 години, якщо це не пояснюється очевидною альтернативою. У післяопераційній гінекології особливо важливі такі тригери:

• антибіотики протягом останніх 12 тижнів, особливо цефалоспорини, кліндаміцин, фторхінолони, широкий-спектр бета-лактамні антибіотики або комбінації;
• госпіталізація, повторна госпіталізація, перебування в стаціонарі чи антибіотикотерапія після інфекційної події;
• вік понад 65 років, імуносупресія, онкогінекологічне лікування, запальне захворювання кишківника або попередній епізод інфекція клостридіальна інфекція;
• інгібітор протонної помпи без чітких показань, ентеральне харчування, тяжка коморбідність;
• біль у животі, гарячка, лейкоцитоз, наростаючий креатинін, гіпоальбумінемія, ознаки дегідратації.

Коли не тестувати

Не тестуйте оформлений кал, асимптомну пацієнтку і пацієнтку, у якої діарея майже напевно пов’язана з проносними, якщо симптоми минають після їх відміни. Не робіть “тест одужання”: полімеразна ланцюгова реакція або токсин тест можуть залишатися позитивними після клінічного поліпшення і не мають керувати продовженням лікування. Також уникайте повторного тестування протягом короткого інтервалу, якщо клінічна картина не змінилася.

Перші 30 хвилин після підозри

1. Контактні запобіжні заходи негайно: окрема палата, рукавички, халат, виділений туалет/судно, прибирання спороцидними засобами. Руки після контакту краще мити водою з милом, бо спори гірше усуваються спиртовими антисептиками.
2. Перегляньте ліки: зупиніть непотрібні антибіотики, проносні, магній-що містить препарати, необгрунтований інгібітор протонної помпи. Якщо антибіотик потрібен, звузьте спектр і визначте найкоротшу ефективну тривалість.
3. Оцініть тяжкість: температура, ЧСС, АТ, біль/здуття живота, частота випорожнень, діурез, загальний аналіз крові, креатинін/розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, електроліти, альбумін; лактат, кров газ або візуалізація – за підозри на тяжкий/фульмінантний перебіг.
4. Замовте тест правильно: лише неоформлений зразок. У багатьох лікарнях це тест ампліфікації нуклеїнових кислот/полімеразна ланцюгова реакція з імуноферментний аналіз на токсин або багатокроковий алгоритм, щоб відрізняти колонізацію від активної токсин-продукції.

Стратифікація тяжкості

Орієнтовний біля ліжка-підхід:

• нетяжкий інфекція клостридіальна інфекція: лейкоцити до 15 000/мкл і креатинін <1.5 мг/дл або без значущого підйому від базового рівня, без системної нестабільності.
• тяжкий інфекція клостридіальна інфекція: лейкоцити понад 15 000/мкл або креатинін >=1.5 мг/дл, гостре погіршення функції нирок, значна дегідратація, виражений біль.
• фульмінантний інфекція клостридіальна інфекція: гіпотензія/шок, парез кишківника, токсичний мегаколон, перитоніт, наростаючий лактат, септичний вигляд. Це вже не “звичайна післяопераційна діарея”.

Стартове лікування: конкретні дози

Для первинного епізоду інфекція клостридіальна інфекція у дорослої пацієнтки, якщо препарат доступний, сучасні рекомендації віддають перевагу:

• фідаксоміцин 200 мг перорально 2 рази на добу 10 днів. Перевага – нижчий ризик рецидиву, особливо у пацієнток із високим ризиком повторного епізоду.
• ванкоміцин 125 мг перорально 4 рази на добу 10 днів – прийнятна альтернатива, коли фідаксоміцин недоступний або економічно недосяжний.
• метронідазол не варто використовувати як стандартну першу лінію там, де доступні фідаксоміцин або пероральний ванкоміцин. Його роль обмежена, переважно коли інші опції недоступні.

Не призначайте лоперамід або інші протимоторний препарати при підозрі на активний інфекція клостридіальна інфекція до початку адекватної терапії і виключення тяжкого коліту. Вони можуть маскувати погіршення та підвищувати ризик ускладнень.

фульмінантний інфекція клостридіальна інфекція: не чекати

Якщо є гіпотензія/шок, парез кишківника або мегаколон, потрібна термінова ескалація: інфекціоніст, хірург, інтенсивна терапія за клінікою.

• ванкоміцин 500 мг перорально або через назогастральний зонд труба 4 рази на добу.
• метронідазол 500 мг внутрішньовенно кожні 8 годин додати системно.
• Якщо є парез кишківника, розглянути ректальний ванкоміцин за локальним протоколом і лише з урахуванням післяопераційного контексту, ризиків та консультації команди.
• КТ органів черевної порожнини/таза потрібна при перитонеальних симптомах, значному здутті, підозрі на парез кишківника/мегаколон, наростаючий лактат або діагностичній невизначеності після гінекологічної операції.

Рецидив: що запланувати вже при першому епізоді

Рецидив частіше виникає у старших пацієнток, після подальших антибіотиків, при імуносупресії, тяжкому першому епізоді або попередньому інфекція клостридіальна інфекція. Якщо після завершення терапії діарея повертається з типовими симптомами, це не “долікувати ще 3 дні”. Потрібна повторна клінічна оцінка, підтвердження активного епізоду і вибір схеми для рецидив.

• Після ванкоміцин у першому епізоді часто розглядають фідаксоміцин або ванкоміцин поступове зниження дози або пульсовий режим за протоколом.
• При множинних рецидивах обговорюють трансплантація фекальної мікробіоти або спеціалізовані опції в команді з інфекціоністом/гастроентерологом.
• Кожен новий антибіотик після інфекція клостридіальна інфекція має мати чітке показання, вузький спектр і найкоротшу ефективну тривалість.

Післяопераційна диференційна діагностика

інфекція клостридіальна інфекція не пояснює все. Якщо діарея супроводжується сильним болем, перитонеальними симптомами, кров’ю, вираженою тахікардією, затримкою газів/випорожнень після попередньої діареї, блюванням або швидким погіршенням, думайте ширше: ушкодження кишківника, парез кишківника, ішемічний коліт, абсцес малого таза, сепсис, медикаментозний токсичність, запальний кишківник захворювання загострення. Після лапароскопії та складної ендометріоз-хірургії поріг для огляду хірургічною командою має бути нижчим.

Виписка та поради пацієнтці

Виписка безпечніша, якщо частота випорожнень зменшується, пацієнтка п’є достатньо рідини, електроліти контрольовані, немає гарячки/гіпотензії/наростання болю, терапія доступна і зрозуміла. У рекомендаціях варто записати: завершити повний курс, не приймати протидіарейні засоби без погодження, звернутися негайно при наростанні болю, лихоманці, крові, запамороченні, олігурії або поверненні водянистої діареї після поліпшення.

Типові помилки

• тестувати оформлений кал або пацієнтку без симптомів;
• чекати результату тесту і не вводити контактні запобіжні заходи;
• продовжувати непотрібний цефалоспорин/кліндаміцин/інгібітор протонної помпи “бо вже призначено”;
• лікувати позитивний полімеразна ланцюгова реакція без діареї або без клінічної картини інфекція клостридіальна інфекція;
• робити контрольний тест після лікування замість клінічної оцінки;
• призначати лоперамід при підозрі на тяжкий інфекція клостридіальна інфекція;
• не помітити фульмінантний перебіг, парез кишківника або токсичний мегаколон, бо “це після операції”.

Джерела для поглиблення

• Товариство інфекційних хвороб Америки і Товариство епідеміології охорони здоров’я Америки 2021 цільовий оновлення: лікування клостридіальна інфекція інфекція
• Центри з контролю та профілактики захворювань США: клінічні настанови щодо клостридіальної інфекції і інфекція контроль
• клінічні інфекційні хвороби: 2021 Товариство інфекційних хвороб Америки і Товариство епідеміології охорони здоров’я Америки цільовий оновлення

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Післяопераційний парез кишківника чи ушкодження кишки: алгоритм після лапароскопії
• Огляд KDM: Ранова інфекція після гінекологічної операції: інфекція ділянки хірургічного втручання, дренування й антибіотики
• Огляд KDM: Післяопераційна гарячка в гінекології: перші 48 годин, посіви й антибіотики
• Огляд KDM: Післяопераційна інфузійна терапія в прискорене відновлення після хірургічного втручання: коли крапельниця вже шкодить
• Огляд KDM: Післяопераційна задишка і тахікардія: тромбоемболія легеневої артерії, кровотеча чи сепсис?
• Огляд KDM: Діабетичний кетоацидоз у вагітності: кетони, інсулін і фетальний моніторинг
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM