Ранова інфекція після гінекологічної операції потребує не лише вибору антибіотика. Для лікаря перше питання: це поверхнева інфекція розрізу, глибока інфекція фасції/м’язів чи органно-просторовий інфекція ділянки хірургічного втручання з абсцес малого таза або інфікований гематома? Від відповіді залежить, чи достатньо відкрити й дренувати рану, чи потрібні візуалізація, госпіталізація, внутрішньовенно антибіотики та джерело контроль.

Класифікація інфекція ділянки хірургічного втручання

• поверхневий пов’язаний з розрізом інфекція ділянки хірургічного втручання: шкіра і підшкірна клітковина, зазвичай протягом 30 днів після операції; гнійні виділення, позитивний посів, біль, набряк, почервоніння, місцевий тепло або рана навмисно відкрита хірургом.
• глибокий пов’язаний з розрізом інфекція ділянки хірургічного втручання: фасція і м’язовий шар; глибокий розходження, гарячка, локальний біль, абсцес або ознаки глибокої інфекції.
• органно-просторовий інфекція ділянки хірургічного втручання: інфекція простору, відкритого під час операції, наприклад абсцес малого таза, інфікований гематома, вагінальна кукса абсцес.

Після гістеректомії важливо не обмежуватися оглядом шкірної рани. Температура, тазовий біль, гнійні піхвові виділення, вагінальна кукса болючість або стійкий лейкоцитоз потребують думати про глибокий або органно-просторовий джерело.

Огляд рани: що має бути в записі

• день після операції, тип доступу, імпланти/сітчастий імплант, діабет, ожиріння, імуносупресія;
• температура, пульс, артеріальний тиск, біль, загальний стан;
• розмір еритеми в сантиметрах і чи вона прогресує;
• наявність флуктуація, гною, неприємний запах, гематома, серома, некроз;
• стан фасції: інтактна чи є підозра на розходження;
• чи взято посів саме з гною/глибини рани, а не з поверхневої шкіри;
• рішення: місцевий допомога, розкриття/дренування, пероральний антибіотики, внутрішньовенно терапія, візуалізація або операційна.

Коли антибіотик не є першим кроком

Якщо є локальний поверхневий абсцес або гній під частиною розрізу без системний ознаки, ключове лікування – відкрити інфіковану ділянку, евакуювати гній/серому/гематому, промити, прибрати нежиттєздатні тканини і забезпечити пов’язки. Антибіотик без дренування часто дає тимчасове приглушення симптомів і затримує джерело контроль.

Після відкриття рани потрібно оцінити фасцію. Якщо фасція неінтактна або є підозра на глибокий розходження, це вже не амбулаторна “рана для перев’язок”.

Коли потрібні антибіотики

Антибіотики доцільні, якщо є целюліт навколо рани, швидке поширення еритеми, гарячка, тахікардія, лейкоцитоз, імунодефіцит, діабет із поганим контролем, глибокий пов’язаний з розрізом інфекція ділянки хірургічного втручання, органно-просторовий інфекція ділянки хірургічного втручання, значний біль або неможливість адекватного дренування. Для чистої поверхневий інфекція ділянки хірургічного втручання після дренування без системний відповідь антибіотики можуть бути не потрібні.

При підозрі на абсцес малого таза або інфікований гематома потрібне покриття грампозитивної, грамнегативної та анаеробної флори, а не лише препарат “від шкіри”.

Приклади пероральних схем для стабільної пацієнтки

• цефалексин: 500 мг перорально 4 рази/добу 5-7 днів, якщо ймовірні стрептококи або метицилін-чутливий золотистий стафілокок і немає метицилін-резистентний стафілокок золотистий ризику.
• амоксицилін-клавуланат: 875/125 мг перорально 2 рази/добу 5-7 днів, якщо потрібне ширше покриття, зокрема полімікробний контекст.
• кліндаміцин: 300-450 мг перорально 3-4 рази/добу, якщо потрібне стрептококи або метицилін-чутливий золотистий стафілокок/метицилін-резистентний стафілокок золотистий покриття за локальною чутливістю; врахувати клостридіальна інфекція ризик.
• триметоприм-сульфаметоксазол: 1-2 подвійна сила таблетки перорально 2 рази/добу при метицилін-резистентний стафілокок золотистий ризику; якщо потрібне надійне стрептококовий покриття, часто додають бета-лактамний за протоколом.
• доксициклін: 100 мг перорально 2 рази/добу при метицилін-резистентний стафілокок золотистий ризику, але стрептококовий покриття може бути недостатнім.

Тривалість залежить від клінічної відповіді. Для неускладнений целюліт часто достатньо 5 днів із продовженням, якщо немає покращення; для глибокий/органно-просторовий інфекція рішення інше і залежить від джерело контроль.

Коли потрібна госпіталізація або внутрішньовенно терапія

Госпіталізація потрібна при сепсис, гіпотензія, тахікардія поза частка, швидкому поширенні, некроз, тяжкий біль, імуносупресії, неможливості перорального лікування, глибокий/органно-просторовий інфекція ділянки хірургічного втручання, підозрі на фасціальний розходження або потребі в дренування/візуалізація. При тяжчій інфекції можливі схеми на кшталт ампіцилін-сульбактам 3 г внутрішньовенно кожні 6 год, цефтріаксон 2 г внутрішньовенно 1 раз/добу + метронідазол 500 мг кожні 8-12 год, або ширші режими за локальним антибіограма. метицилін-резистентний стафілокок золотистий ризик може вимагати ванкоміцин або іншого метицилін-резистентний стафілокок золотистий активний препарату.

метицилін-резистентний золотистий стафілокок: коли думати

метицилін-резистентний стафілокок золотистий покриття розглядають при попередній метицилін-резистентний стафілокок золотистий колонізації або інфекції, нещодавній госпіталізації, проживання у закладі догляду, ін’єкція препарат використання, рецидивний абсцеси, високій локальній поширеності метицилін-резистентний золотистий стафілокок або тяжкій інфекція з системний ознаки. Водночас метицилін-резистентний стафілокок золотистий покриття не замінює стрептококовий або полімікробний покриття, якщо вони потрібні за клінікою.

ознаки небезпеки некротизуючий інфекція

• біль непропорційний огляду або швидке посилення болю;
• швидке поширення еритеми/набряку, булли, екхімоз, шкіра некроз;
• крепітація або газ у тканинах;
• системний токсичність, сплутаність свідомості, гіпотензія, лактат занепокоєння;
• анестезія шкіри над ураженням;
• погіршення попри антибіотики.

У такій ситуації не чекають “поки подіє антибіотик”. Потрібні негайна хірургічна оцінка, широкий-спектр внутрішньовенно антибіотики і хірургічна обробка/джерело контроль.

Догляд за відкритою раною

Після дренування пацієнтці потрібен зрозумілий план перев’язок: частота, хто виконує, коли повторний огляд, які симптоми є небезпечними. Важливо контролювати біль, глюкозу, харчування, анемію, куріння, навантаження на рану і можливість душ за локальним протоколом. негативний тиск рана терапія може бути корисною для вибраних великих або складних ран, але не є заміною дренування і хірургічна обробка.

Типові помилки

• дати антибіотик і не відкрити гнійний поверхневий абсцес;
• не перевірити фасцію при розходження або глибокому болю;
• брати поверхневий мазок без дренування і трактувати його як доказ глибокий інфекція;
• не думати про абсцес малого таза після гістеректомія з стійкий гарячка;
• дати метицилін-резистентний стафілокок золотистий препарат без стрептококовий/полімікробний логіки, коли вона потрібна;
• пропустити некротизуючий інфекція через “рана виглядає не так страшно”.

Джерела для поглиблення

• Товариство інфекційних хвороб Америки настанова: шкіра і м’який тканина інфекції
• Центри з контролю та профілактики захворювань США/Національна мережа безпеки охорони здоров’я США інфекція ділянки хірургічного втручання подія визначення

Пов’язані матеріали та навчання KDM

• Курс з лікарських помилок і ризик-менеджменту
• Етичні питання в практиці лікаря
• Майбутня/поточна подія: ендометріоз і хірургічна тактика
• Архів події: аномальні вагінальні виділення і диференційна діагностика інфекцій
• Бібліотека KDM: гайдлайни та переклади
• Інші клінічні огляди KDM