Новини KDM CME Project

Антибіотикопрофілактика в гінекологічній хірургії: доза, час і повторне введення

Клінічна шпаргалка Гайдлайни Клінічна практика
Коротко для практики:

Для більшості гінекологічних операцій із розрізом або входом у піхву ключові помилки не у виборі екзотичного препарату, а в таймінгу та повторній дозі. цефазолін 2 г внутрішньовенно вводять так, щоб інфузія завершилася до розрізу; при масі тіла >=120 кг - 3 г. Якщо операція триває довше інтервалу повторне введення або є значна крововтрата, дозу повторюють. ванкоміцин чи фторхінолон, якщо вони справді потрібні, починають раніше через тривалу інфузію.

Антибіотикопрофілактика в гінекологічній хірургії має одну практичну мету: забезпечити достатню концентрацію препарату в тканинах у момент потенційної контамінації. Тому лікарю важливо документувати не тільки назву антибіотика, а й час початку інфузії, дозу, масу тіла, момент розрізу, тривалість операції, крововтрату та повторне введення.

Коли профілактика потрібна

Профілактика потрібна перед абдомінальною, вагінальною або лапароскопічною гістеректомією, операціями з входом у піхву, великою реконструктивною тазовою хірургією, операціями з імплантами або сітками, а також у ситуаціях, де навіть низький ризик інфекції має високу ціну для пацієнтки. Для чистої діагностичної гістероскопії, багатьох малих процедур без розрізу та лапароскопії без входу у піхву або кишківник рутинна антибіотикопрофілактика зазвичай не потрібна, якщо немає окремих факторів ризику чи локального протоколу.

Для гістеректомії важливо покрити шкірну флору, грамнегативні мікроорганізми та анаероби, пов’язані з вагінальним полем. Якщо план операції змінюється інтраопераційно, наприклад додається вхід у кишківник або відбувається контамінація, профілактична схема вже не є повноцінним лікуванням інфекційного ризику і потребує перегляду.

Таймінг: не “вранці”, а перед розрізом

Базове правило Американське товариство фармацевтів систем охорони здоров’я/Товариство інфекційних хвороб Америки/соногістерографія із сольовим розчином/Товариство епідеміології охорони здоров’я Америки: першу дозу вводять так, щоб достатня концентрація була на момент розрізу. Для цефазолін, цефокситин, цефотетан, ампіцилін-сульбактам, кліндаміцин і метронідазол це зазвичай у межах 60 хвилин до розрізу. У практичній операційній логіці зручна ціль – завершити коротку інфузію приблизно за 0-30 хв до розрізу.

Для препаратів із довшою інфузією, насамперед ванкоміцин і фторхінолонів, стартують раніше: орієнтир – до 120 хвилин до розрізу, щоб не вводити їх болюсом і не заходити в операцію без завершеної інфузії. ванкоміцин не слід використовувати як “зручну заміну цефазолін” без показань: він слабший проти метицилін-чутливий золотистий стафілокок і не покриває грамнегативну та анаеробну флору гістеректомії.

Стартові дози для типових сценаріїв

  • цефазолін: 2 г внутрішньовенно одноразово; 3 г внутрішньовенно при масі тіла >=120 кг. Типовий вибір для гістеректомії, якщо немає тяжкої бета-лактамний алергії.
  • цефокситин: 2 г внутрішньовенно; альтернатива для процедур, де потрібне ширше анаеробне покриття.
  • цефотетан: 2 г внутрішньовенно; альтернатива для гістеректомії за локальним формуляром.
  • ампіцилін-сульбактам: 3 г внутрішньовенно; може бути альтернативою, якщо відповідає локальному протоколу та профілю резистентності.
  • кліндаміцин: 900 мг внутрішньовенно у комбінації, а не як монотерапія для гістеректомії.
  • гентаміцин: 5 мг/кг внутрішньовенно одноразово за дозування маса тіла; часто комбінується з кліндаміцин або метронідазол при тяжкій бета-лактамний алергії.
  • метронідазол: 500 мг внутрішньовенно; використовується в комбінаціях для анаеробного покриття.
  • ванкоміцин: 15 мг/кг внутрішньовенно, коли є обгрунтована потреба, наприклад метицилін-резистентний стафілокок золотистий колонізація або неможливість бета-лактамний опцій; для гістеректомії зазвичай потрібна комбінація для грамнегативного/анаеробного покриття.

Як діяти при алергії

Перед автоматичною заміною цефазолін потрібно з’ясувати тип реакції. Нудота, діарея, неспецифічний висип у дитинстві або “не пам’ятаю” – не те саме, що анафілаксія, бронхоспазм, ангіонабряк, синдром Стівенса-Джонсона чи медикаментозна реакція з еозинофілією і системними симптомами. Надмірне уникання цефазолін часто веде до ширших, токсичніших і менш оптимальних схем.

Якщо є справді високий ризик тяжкої бета-лактамний реакції, типові альтернативи для гістеректомії: кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно + гентаміцин 5 мг/кг внутрішньовенно; або кліндаміцин у комбінації з азтреонам чи фторхінолоном за локальним протоколом; або метронідазол 500 мг внутрішньовенно + гентаміцин чи фторхінолон. При нирковій недостатності, високому ризику ототоксичності або складній масі тіла аміноглікозидний схему варто узгодити з анестезіологом/клінічним фармацевтом.

повторне введення: коли повторити дозу

повторне введення потрібен, якщо операція триває довше рекомендованого інтервалу для препарату, або якщо є значна крововтрата, що знижує концентрацію антибіотика в тканинах. Відлік ведуть від початку введення передопераційної дози, а не від розрізу.

  • цефазолін: повторити через приблизно 4 години.
  • цефокситин: повторити через приблизно 2 години.
  • цефотетан: повторити через приблизно 6 годин.
  • кліндаміцин: повторити через приблизно 6 годин.
  • гентаміцин: для профілактики зазвичай одноразова доза без планового повторне введення.
  • ванкоміцин: рутинний повторне введення зазвичай не потрібен через довгий період напіввиведення, але схема залежить від тривалості операції, крововтрати й локального протоколу.

Якщо крововтрата масивна, не варто чекати формального інтервалу. У такій ситуації команда має одночасно контролювати гемодинаміку, температуру, глюкозу, коагуляцію і джерело кровотечі, а антибіотик – лише один елемент безпечної операції.

Післяопераційне продовження: коротко і за показаннями

Профілактика не повинна автоматично перетворюватися на “антибіотик ще 3-5 днів”. Для більшості чистих і чистий-контамінований операцій достатньо одноразової дози з повторне введення під час операції за потреби; продовження після закриття рани без інфекційних показань підвищує ризик побічних реакцій, клостридіальна інфекція та антимікробної резистентності.

Якщо під час операції був абсцес, перитоніт, травма кишківника з контамінацією, неконтрольована інфекція або інша лікувальна ситуація, це вже не профілактика. У такому випадку потрібна терапевтична схема, мікробіологія, контроль джерела і чіткий план тривалості лікування.

Що внести в чеклист операційної

  • планована процедура і очікуваний клас рани;
  • маса тіла, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації/ниркові ризики, метицилін-резистентний стафілокок золотистий статус за наявності;
  • алергія: препарат, тип реакції, рік, тяжкість;
  • антибіотик, доза, час початку і завершення інфузії;
  • час розрізу, час повторне введення, причина повторної дози;
  • крововтрата, температура, глюкоза, зміна обсягу операції;
  • рішення щодо післяопераційних антибіотиків: не потрібні / профілактика завершена / лікувальна схема з причиною.

Типові помилки, які варто прибрати з практики

  • ввести цефазолін занадто рано на відділенні і не повторити перед розрізом;
  • дати 2 г цефазолін пацієнтці з масою >=120 кг;
  • не зробити повторне введення при тривалій лапароскопічній або відкритій операції;
  • замінити цефазолін на ванкоміцин лише через нечітку “алергію на пеніцилін”;
  • продовжувати антибіотик після операції без інфекційного діагнозу;
  • не змінити план, коли процедура стала контамінованою або з’явилося лікувальне показання.

Джерела для поглиблення

Пов’язані матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв