Післяопераційна нудота і блювання (післяопераційна нудота і блювання) після гінекологічної операції – не дрібний дискомфорт. Вона затримує виписку, погіршує задоволеність пацієнтки, може провокувати біль, дегідратацію, повторні звернення, аспіраційний ризик і проблеми з прийомом пероральних препаратів. У лапароскопічній гінекології, ендометріозі, тазовому болю та онкогінекології післяопераційна нудота і блювання прямо конфліктує з прискорене відновлення після хірургічного втручання-логікою раннього пиття, харчування та мобілізації.

шкала Апфеля шкала: швидкий старт перед операцією

Спрощений шкала Апфеля шкала містить 4 фактори, які легко зафіксувати в передопераційному чеклисті:

• жіноча стать;
• некуріння;
• анамнез післяопераційна нудота і блювання або рух нудота;
• плановане післяопераційне використання опіоїдів.

Орієнтовний ризик післяопераційна нудота і блювання зростає разом із кількістю факторів: приблизно 10%, 20%, 40%, 60% і 80% для 0, 1, 2, 3 і 4 факторів. Для гінекологічної практики це означає, що багато пацієнток стартують не з нуля, а вже з 1-2 факторів. Якщо додати лапароскопію, очікувані опіоїди, молодший вік, тривалу операцію або попередній важкий післяопераційна нудота і блювання, профілактику не варто залишати на “за потребою”.

Базове зниження ризику

Антиеметики працюють краще, коли команда одночасно зменшує еметогенні тригери. Практичний прискорене відновлення після хірургічного втручання-пакет включає адекватну гідратацію, уникнення гіпотензії, мінімізацію летких анестетиків і закис азоту оксид, використання на основі пропофолу тотальна внутрішньовенна анестезія у високоризикових пацієнток, мультимодальне знеболення з мінімізацією опіоїдів, регіонарні/локальні техніки за можливості та ранній контроль болю без надлишку морфін-еквівалентний доза.

Якщо пацієнтка має високий ризик післяопераційна нудота і блювання і планується амбулаторна операція, рішення про профілактику потрібно прийняти до індукції, а не після першого епізоду блювання у відділенні пробудження.

Профілактика за ризиком

• 0-1 фактор шкала Апфеля: базове зниження ризику; один антиеметик можна розглянути за клінічним контекстом.
• 2 фактори: зазвичай доцільні щонайменше 2 інтервенції з різних механізмів.
• 3-4 фактори: мультимодальна профілактика, часто 3 і більше інтервенції, плюс активна опіоїд-збереження стратегія.

Комбінації мають бути з різних класів. Повторення одного механізму не дорівнює мультимодальній профілактиці.

Типові препарати і дози

• дексаметазон: 4-8 мг внутрішньовенно після індукції анестезії. У пацієнток із діабетом потрібно врахувати транзиторну гіперглікемію й план контролю глюкози.
• ондансетрон: 4 мг внутрішньовенно наприкінці операції або перед завершенням анестезії. Для резервний після недавнього профілактичного ондансетрон краще обрати інший клас.
• дроперидол: 0,625 мг внутрішньовенно наприкінці операції; врахувати коригований інтервал електричної реполяризації серця, супутні препарати, електроліти та локальні правила моніторингу.
• галоперидол: 0,5-1 мг внутрішньовенно може бути альтернативою дофаміновий антагоніст підходу з увагою до коригований інтервал електричної реполяризації серця та седації.
• метоклопрамід: 10 мг внутрішньовенно; корисний у вибраних ситуаціях, але як єдина профілактика у високому ризику часто недостатній.
• скополамін пластир: 1,5 мг трансдермально напередодні або за кілька годин до операції; врахувати сухість у роті, затуманення зору, затримку сечі, глаукому.
• апрепітант: 40 мг перорально до операції може бути варіантом для дуже високого ризику або анамнезу рефрактерного післяопераційна нудота і блювання, якщо доступний і відповідає локальному протоколу.

резервний: не повторювати те саме

Якщо післяопераційна нудота і блювання виникла попри профілактику, резервний-терапію краще обирати з іншого класу, ніж той, який пацієнтка вже отримала протягом останніх 6 годин. Наприклад, якщо профілактично введено дексаметазон + ондансетрон, у палата післяанестезійного нагляду логічніше розглянути дроперидол/галоперидол, метоклопрамід або інший доступний клас за протоколом, а не автоматично повторювати ондансетрон через кілька хвилин.

Якщо минуло понад 6 годин, повторення 5-серотонінові рецептори третього типу антагоніст може бути доречним, але потрібно оцінити коригований інтервал електричної реполяризації серця-ризики, електроліти, інші інтервал інтервал електричної реполяризації серця подовження препарати та загальну седацію. При повторному блюванні перевірте не тільки “який антиеметик ще дати”, а й біль, гіпотензію, гіпоксію, кишкову непрохідність, кровотечу, гематому, медикаментозні причини та вагітність, якщо це клінічно релевантно.

Особливі ситуації в гінекології

Після лапароскопії з болем у плечі, пневмоперитонеумом і опіоїдною потребою післяопераційна нудота і блювання часто підтримується болем. Тут антиеметик без адекватної опіоїд-збереження аналгезії працює гірше. Для операцій з приводу ендометріозу або тазового болю варто наперед планувати нестероїдний протизапальний препарат/парацетамол, локальні блоки або інші компоненти мультимодального знеболення, якщо немає протипоказань.

В онкогінекології післяопераційна нудота і блювання може зірвати раннє ентеральне харчування та мобілізацію. У пацієнток з високим ризиком парез кишківника, значною резекцією або складною операцією потрібно розрізняти післяопераційна нудота і блювання і ранні ознаки хірургічного ускладнення. Стійке блювання, наростаючий біль, тахікардія, гарячка, здуття, відсутність відходження газів або гемодинамічна нестабільність – це не просто “ще одна доза ондансетрон”.

Виписка після амбулаторної операції

Перед випискою бажано мати: контроль нудоти в спокої та при вставанні, можливість пити невеликі об’єми, план перорального знеболення з мінімізацією опіоїдів, резервний-препарат додому для пацієнток високого ризику за локальним протоколом, письмові ознаки небезпеки. Пацієнтка має знати, куди звертатися при нестримному блюванні, неможливості пити, вираженій сонливості, болю в грудях, задишці, сильному болю в животі або кровотечі.

Що записати в анестезіологічному й післяопераційному плані

• шкала Апфеля шкала і додаткові фактори ризику;
• запланована опіоїд-збереження стратегія;
• які антиеметики введені, доза і час;
• коригований інтервал електричної реполяризації серця-ризики, діабет, глаукома, затримка сечі, взаємодії препаратів;
• резервний-алгоритм із класом препарату, який не дублює профілактику;
• критерії виписки й ознаки небезпеки для повторного звернення.

Типові помилки

• не оцінити ризик до операції й лікувати післяопераційна нудота і блювання тільки реактивно;
• дати один ондансетрон пацієнтці з 3-4 факторами ризику й очікувати повного контролю;
• повторювати той самий клас як резервний одразу після профілактики;
• не мінімізувати опіоїди в пацієнтки з високим ризиком післяопераційна нудота і блювання;
• ігнорувати коригований інтервал електричної реполяризації серця, електроліти, седативний навантаження і протипоказання до скополамін;
• списати стійке блювання після складної операції на “звичайний післяопераційна нудота і блювання” без оцінки ускладнень.

Джерела для поглиблення

• четвертий консенсус настанови для ведення післяопераційний нудота і блювання
• прискорене відновлення після хірургічного втручання товариство рекомендації для гінекологічна онкологія операція

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Післяопераційний біль у гінекології: нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол, блокади й опіоїдзберігальний підхід
• Огляд KDM: Післяопераційна виписка: готовність до виписки після гінекологічної операції
• Огляд KDM: Післяопераційна гормональна супресія ендометріозу: коли й що обрати
• Огляд KDM: Післяопераційний парез кишківника чи ушкодження кишки: алгоритм після лапароскопії
• Огляд KDM: Профілактика венозної тромбоемболії після гінекологічної операції: шкала Капріні, пневматична компресія, низькомолекулярний гепарин і 28 днів
• Огляд KDM: Глибокий ендометріоз після операції: кишечник, сечовід і ознаки небезпеки
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM