Венозна тромбоемболія після гінекологічної операції – це не лише проблема онкогінекології. Ризик формується з віку, ІМТ, тривалості операції, відкритого доступу, іммобілізації, попередньої венозна тромбоемболія, тромбофілії, активного раку, гормональної терапії, інфекції, кровотечі та післяопераційних ускладнень. Тому перше практичне рішення – не “дати всім еноксапарин”, а зафіксувати ризик і ризик кровотечі до операції.

Перший крок: формальна оцінка ризику

Для хірургічних пацієнток зручно використовувати шкала Капріні ризик оцінка модель. У документації варто зазначити не тільки суму балів, а й ключові причини: попередня венозна тромбоемболія, рак, вік, ІМТ, тривалість операції понад 45 хв, лапаротомія, варикозна хвороба, тромбофілія, обмежена мобільність, вагітність або післяпологовий стан.

• 0 балів: дуже низький ризик; зазвичай достатньо ранньої мобілізації.
• 1-2 бали: низький ризик; механічна профілактика, наприклад переміжна пневматична компресія, часто є достатньою.
• 3-4 бали: помірний ризик; розглянути нефракціонований гепарин, низькомолекулярний гепарин або переміжна пневматична компресія залежно від кровотечі та обсягу втручання.
• >=5 балів: високий ризик; за відсутності протипоказань доцільна комбінація фармакологічної та механічної профілактики.

Модель не замінює клінічне рішення. Наприклад, пацієнтка з активним раком, лапаротомією, ожирінням і планованою тривалою операцією має високий ризик навіть тоді, коли частина факторів ще не внесена у чеклист.

Механічна профілактика: коли і як

переміжний пневматичний компресія бажано встановити до індукції анестезії або до початку операції, якщо вона входить у план профілактики. Манжети мають працювати під час операції і після неї, доки пацієнтка не відновить достатню мобільність. Просте “манжети лежали поруч” не є профілактикою; у чеклисті потрібна позначка, що вони надягнуті та увімкнені.

Механічна профілактика особливо важлива, коли фармакологічна тимчасово протипоказана через активну кровотечу, високий ризик повторної операції, нейроаксіальну анестезію з катетером або неконтрольовану коагулопатію. Щойно ризик кровотечі зменшується, план потрібно переглянути, а не залишати пацієнтку тільки на переміжна пневматична компресія за інерцією.

Типові фармакологічні режими

• нефракціонований гепарин: 5000 ОД підшкірно кожні 8-12 год; часто починають перед операцією або невдовзі після неї за локальним протоколом і ризиком кровотечі.
• еноксапарин: 40 мг підшкірно 1 раз на добу; у частині високоризикових або пацієнток з ожирінням може знадобитися інша стратегія за локальним протоколом.
• дальтепарин: 5000 ОД підшкірно 1 раз на добу як альтернатива низькомолекулярний гепарин.
• фондапаринукс: 2,5 мг підшкірно 1 раз на добу може бути варіантом у вибраних пацієнток, але потребує уваги до ниркової функції та кровотечі.

Початок фармакологічної профілактики залежить від типу операції, гемостазу, нейроаксіальної анестезії та локального протоколу. Практично корисно мати окремий пункт у післяопераційному плані: коли саме перша доза, хто перевіряє гемостаз, що робити при дренажній кровотечі, коли відновити після паузи.

Ниркова функція, ожиріння, нейроаксіальна анестезія

Перед низькомолекулярний гепарин потрібно знати розрахункова швидкість клубочкової фільтрації або креатинін кліренс. При суттєвому зниженні ниркової функції накопичення низькомолекулярний гепарин підвищує ризик кровотечі; у таких пацієнток частіше обирають нефракціонований гепарин або коригують режим за локальним протоколом. У пацієнток з ожирінням стандартна фіксована доза може бути недостатньою, особливо при дуже високому ІМТ або онкохірургії, тому варто мати локальний алгоритм для доза корекція.

При епідуральному або спінальному катетері час введення нефракціонований гепарин/низькомолекулярний гепарин має бути узгоджений з анестезіологічним протоколом, щоб знизити ризик спінальної гематоми. У записі повинні бути час останньої дози, час встановлення/видалення катетера і час наступної дози.

Онкогінекологія і 28 днів

Після великої абдомінальної або тазової операції з приводу раку ризик венозна тромбоемболія зберігається після виписки. Американське товариство клінічної онкології та інші онкологічні рекомендації підтримують розширений профілактика низькомолекулярний гепарин до 4 тижнів у пацієнток високого ризику після великої абдомінальної або тазової онкохірургії, якщо немає значного ризику кровотечі.

На практиці це означає, що рішення про 28 днів не можна залишати на день виписки без підготовки. Потрібно заздалегідь визначити препарат, дозу, доступність, навчити пацієнтку ін’єкціям, пояснити ознаки кровотечі та венозна тромбоемболія, узгодити контроль і записати, хто переглядає профілактику при повторній госпіталізації чи ускладненні.

Коли фармакологічну профілактику відкласти

Тимчасова пауза доцільна при активній кровотечі, нестабільному гемостазі, очікуваній повторній операції, тяжкій тромбоцитопенії, некоригованій коагулопатії або високому ризику кровотечі у зв’язку з нейроаксіальною процедурою. Але “відкласти” має мати час перегляду: через 6-12 год, на ранковому обході або після контрольного гемоглобіну/огляду дренажу.

Якщо фармакологічний профілактика протипоказана, переміжна пневматична компресія і рання мобілізація не повинні випадати з плану. Пацієнтка високого ризику без низькомолекулярний гепарин потребує активного повторного рішення, а не пасивного спостереження.

Що записати в післяопераційному плані

• шкала Капріні шкала або інша формальна оцінка ризику з ключовими факторами;
• ризик кровотечі та причина, якщо фармакологічна профілактика відкладена;
• переміжна пневматична компресія: надягнуті/увімкнені, коли зняти, критерій достатньої мобільності;
• препарат, доза, кратність і час першої дози нефракціонований гепарин/низькомолекулярний гепарин;
• розрахункова швидкість клубочкової фільтрації/ниркова функція, ІМТ і чи потрібна корекція дози;
• нейроаксіальний катетер: час доз і видалення за протоколом;
• чи потрібна розширений профілактика після виписки і до якої дати;
• симптоми, з якими пацієнтка має звернутися негайно: задишка, біль у грудях, однобічний набряк/біль ноги, кровотеча, мелена, гематурія, різка слабкість.

Типові помилки

• не рахувати ризик формально і призначати профілактику “за звичкою”;
• забути переміжна пневматична компресія до початку операції у високоризикової пацієнтки;
• не відновити низькомолекулярний гепарин після тимчасової паузи через кровотечу, коли гемостаз уже стабільний;
• виписати онкологічну пацієнтку після лапаротомії без рішення про 28 днів;
• не врахувати розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, ІМТ або нейроаксіальний катетер;
• не навчити пацієнтку ін’єкціям і ознакам ускладнень.

Джерела для поглиблення

• Американський коледж акушерів і гінекологів практика бюлетень ні. 232: профілактика венозна тромбоемболія у гінекологічний операція
• Американський коледж торакальних лікарів/грудна клітка: профілактика венозна тромбоемболія у неортопедичний хірургічний пацієнти
• Американське товариство клінічної онкології настанова оновлення: венозна тромбоемболія профілактика і лікування у пацієнти з рак

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Післяопераційна задишка і тахікардія: тромбоемболія легеневої артерії, кровотеча чи сепсис?
• Огляд KDM: Післяопераційна нудота і блювання після гінекологічної операції: шкала Апфеля, протиблювотні препарати й прискорене відновлення
• Огляд KDM: Післяопераційна виписка: готовність до виписки після гінекологічної операції
• Огляд KDM: Післяопераційний біль у гінекології: нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол, блокади й опіоїдзберігальний підхід
• Огляд KDM: Післяопераційна гормональна супресія ендометріозу: коли й що обрати
• Огляд KDM: Контрацепція після гінекологічної операції: коли відновлювати комбіновану гормональну контрацепцію, прогестинові методи й довготривалу контрацепцію
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM