Новини KDM CME Project

Після біопсії або висічення вульви: догляд за раною, вульварна інтраепітеліальна неоплазія, краї резекції і склерозуючий лишай

Клінічна шпаргалка Гайдлайни і стандарти Гінекологічна хірургія Гінекологія Дерматологія
Коротко для практики:

Після біопсії або малої ексцизії вульви лікар має одночасно вести рану і не втратити діагноз. Рясна кровотеча, наростаючий біль, гарячка, целюліт, некроз або затримка сечі потребують раннього огляду. вульварна інтраепітеліальна неоплазія або підозра на інвазію вимагають край резекції-обізнаний маршруту й онкогінекології. При лишай склерозуючий ключові речі - клобетазол 0.05% за схемою, навчання пацієнтки самоогляду і повторна біопсія нових, ерозивних, гіперкератотичних або неhealing ділянок.

Біопсія вульви або мала ексцизія часто здається технічно простою процедурою. Але після неї легко зробити дві помилки: лікувати лише рану і не дочитати патологію, або навпаки – обговорити вульварна інтраепітеліальна неоплазія/краї резекції, але не дати чітких інструкцій щодо болю, гігієни, кровотечі та інфекції. Післяпроцедурний план має бути коротким, письмовим і прив’язаним до гістології.

Перші 48 годин: рана допомога

  • Холодний компрес через тканину 10-15 хв кілька разів у першу добу, якщо є набряк/біль.
  • Промивання водою або фізіологічний розчин після сечовипускання; не використовувати агресивні антисептики, спринцювання, ароматизовані засоби.
  • Тримати ділянку сухою: м’яке промокання, вільна білизна, уникати тертя.
  • Якщо є шви: дата очікуваного розсмоктування або зняття, обмеження сексу/тампонів/басейну до загоєння.
  • Якщо була панч біопсія без шва: невелике мажучі кров’янисті виділення можливе, але активна кровотеча потребує огляду.

Знеболення

  • ібупрофен 400 мг перорально кожні 6-8 год із їжею 1-3 дні, якщо немає виразки, ниркової недостатності, антикоагуляції або високого кровотеча-ризику.
  • парацетамол 500-1000 мг перорально кожні 6-8 год, з урахуванням максимальної добової дози та печінкових ризиків.
  • місцевий лідокаїн 2-5% коротко перед сечовипусканням або при локальному болю можна розглядати за локальною доступністю; попередити про печіння та не наносити на велику площу без потреби.
  • Різке посилення болю після 48 годин – не “нормальне загоєння”: огляд на гематома, інфекція, розходження або некроз.

Кровотеча та гематома

  • Невелике мажучі кров’янисті виділення 1-3 дні можливе.
  • Огляд потрібен, якщо кров просочує прокладку, є згустки, слабкість, тахікардія, синкопе або збільшується болючий набряк.
  • На огляді: тиск/тампонада, локалізація кровотеча точка, срібло нітрат/електрокоагуляція/шов за ситуацією; гемоглобін при симптомах або значній кровотечі.
  • Пацієнткам на антикоагуляція/антиагрегантний терапія плануйте індивідуальний перипроцедурний маршрут до біопсії, а не постфактум.

Інфекція: коли антибіотик, а коли ні

  • Не потрібен рутинний антибіотик після неускладненої малої біопсії без ознак інфекції.
  • Ознаки інфекції: гарячка, наростаючий біль, поширення еритема, тепло, гнійний виписка, неприємний запах, целюліт, рана розходження.
  • При локальному целюліт без системних ознак: оцініть метицилін-резистентний стафілокок золотистий ризик і локальні протоколи; наприклад цефалексин 500 мг перорально 4 рази/добу 5-7 днів, якщо покриття метицилін-чутливий золотистий стафілокок або стрептококи доречне.
  • При абсцес, некроз, системний симптоми, імуносупресія або діабет з тяжким перебігом – культура, дренування/хірургічна оцінка і ширший протокол.

Гістологія: що не пропустити

  • доброякісний дерматоз: діагноз має відповідати клініці; якщо ураження не загоюється або виглядає підозріло, повторна біопсія.
  • лишай склерозуючий: почати/продовжити надпотужний місцевий стероїд і довгий спостереження.
  • вульварна інтраепітеліальна неоплазія / плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня: оцінити краї резекції, мультифокальний захворювання, вірус папіломи людини пов’язаний ураження, куріння, імуносупресія; потрібен план подальше спостереження.
  • диференційована вульварна інтраепітеліальна неоплазія або підозра на інвазія: низький поріг для онкогінеколога, бо ризик асоціації з вульварний плоскоклітинний рак вищий.
  • інвазивний плоскоклітинний рак, меланома, Педжета захворювання: не вести як “мала рана після біопсії”; скерувати в онкогінекологічний маршрут.

лишай склерозуючий: схема і спостереження

Американський коледж акушерів і гінекологів підтримує застосування високо-потужність місцевий кортикостероїд. Практична схема, яку часто використовують: клобетазол пропіонат 0.05% мазь тонким шаром 1 раз/добу 4 тижні, потім через день 4 тижні, потім 2 рази/тиждень 4 тижні; далі підтримувальний індивідуально.

  • Контроль через 6-12 тижнів: симптоми, техніка нанесення, побічні ефекти, чи зникають ерозії/гіперкератоз.
  • Довготривало: огляд кожні 6-12 місяців або частіше при активній хворобі.
  • Повторна біопсія: нова виразка, ущільнення, гіперкератоз, пігментація, кровоточивість, неhealing ерозія або відсутність відповіді на адекватний стероїд курс.
  • Навчіть самоогляду і поясніть, що контроль потрібен навіть при полегшенні свербежу.

вульварна інтраепітеліальна неоплазія краї резекції і подальше спостереження

  • Позитивний край резекції не завжди означає негайну повторну ексцизію, але означає вищий ризик персистенція/рецидив і потребу в чіткому подальше спостереження.
  • плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня/вульварна інтраепітеліальна неоплазія звичайний тип: оцінити мультифокальність, вірус папіломи людини статус/вакцинація консультування, куріння припинення, імуносупресію.
  • диференційована вульварна інтраепітеліальна неоплазія: частіше асоційований із лишай склерозуючий і вищим ризиком плоскоклітинний рак; краще вести разом з онкогінекологом/вульварним спеціалістом.
  • Контроль після лікування вульварна інтраепітеліальна неоплазія часто включає огляд через 6 і 12 місяців, далі щорічно, але інтервал залежить від гістології, краї резекції і ризику.

ознаки небезпеки для письмової інструкції

  • активна кровотеча або швидко зростаюча гематома;
  • температура 38 градусів Цельсія і вище, озноб;
  • наростаючий біль, почервоніння, набряк, гній;
  • затримка сечі або неможливість помочитися через біль/набряк;
  • розходження рани з некрозом або різким запахом;
  • нова виразка, ущільнення, кровоточива або пігментована ділянка під час подальше спостереження.

Фраза для виписки

Після біопсія або висічення вульви: локалізація __, розмір __, гемостаз __, шви так/ні, антикоагуляція __. Інструкції рана допомога і ознаки небезпеки надані. Знеболення: __. Гістологія очікується/отримана: __. Якщо склерозуючий лишай/вульварна інтраепітеліальна неоплазія/диференційована вульварна інтраепітеліальна неоплазія: план стероїд/спостереження/онкогінекологія направлення __. Контроль: __.

Джерела для поглиблення

Пов’язані матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв