петлева електрохірургічна ексцизія/велика петлева ексцизія зони трансформації або конізація часто сприймаються як завершення історії з плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня. Насправді це початок двох паралельних маршрутів: короткий післяпроцедурний контроль загоєння і довгий онкологічний спостереження. Саме тут часто губляться пацієнтки: кровотечу недооцінюють, край резекції статус переоцінюють, а після першого негативного тесту пацієнтку помилково повертають до звичайного скринінгу.

Що має бути у виписці

1. Тип процедури: петлева електрохірургічна ексцизія/велика петлева ексцизія зони трансформації, холодний ніж конізація, лазер конізація.
2. Показання: плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня цитологія, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2 ступеня, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 3 ступеня, аденокарцинома на місці, невідповідність, незадовільний кольпоскопія, підозра інвазія.
3. Глибина/розмір зразок, чи був фрагментований зразок, чи потрібен ендоцервікальний кюретаж.
4. Гемостаз: кулька коагуляція, Монсель, шви, тампонада; чи була значна кровотеча.
5. Гістологія: цервікальна інтраепітеліальна неоплазія ступінь/аденокарцинома на місці, інвазивний захворювання відсутній або наявний, ектоцервікальний/ендоцервікальний/глибокий краї резекції, ендоцервікальний кюретаж результат.
6. Дата й тип подальше спостереження: на основі тесту на вірус папіломи людини тест, комбінований тест, кольпоскопія/ендоцервікальний кюретаж за показаннями.

Перші 2-4 тижні: кровотеча та інфекція

• Очікувано: водянисті/коричневі виділення, легке мажучі кров’янисті виділення, помірний дискомфорт.
• небезпечний ознака небезпеки кровотеча: промокає 1 прокладка за годину протягом 2 годин, великі згустки, синкопе, тахікардія, слабкість, кровотеча після первинного спокійного періоду.
• Раннє ведення кровотечі: огляд у дзеркалах, видалити згустки, локалізувати ложе кровотеча; розчин Монселя або нітрат срібла нітрат/електрокоагуляція або шов за ситуацією; гемоглобін за симптомами.
• Інфекційні ознаки небезпеки: гарячка 38 градусів Цельсія і вище, наростаючий тазовий біль, гнійні або різко неприємні виділення, цервікальний рух болючість.
• Не призначайте антибіотик рутинно всім після петлева електрохірургічна ексцизія; при підозрі на цервіцит/запальне захворювання органів малого таза беріть тест ампліфікації нуклеїнових кислот/посів за можливості й лікуйте за локальним протоколом.

Біль і побутові обмеження

• ібупрофен 400 мг перорально кожні 6-8 год із їжею або напроксен 250-500 мг перорально 2 рази на добу 1-3 дні, якщо немає протипоказань.
• Парацетамол 500-1000 мг перорально кожні 6-8 год, максимум за локальною інструкцією та з урахуванням печінкових ризиків.
• Зазвичай радять уникати вагінального сексу, тампонів, спринцювань і купання у ванні приблизно 2-4 тижні або до припинення кров’янистих виділень; точний термін залежить від обсягу ексцизії.
• Повернення до фізичного навантаження: індивідуально; рясний піднімання ваги краще відкласти, якщо є кровотеча або велика ексцизія.

край резекції статус: як не пере- і недооцінити

Позитивні краї резекції підвищують ризик персистенція/рецидив, але самі по собі не є ідеальним тестом. на основі тесту на вірус папіломи людини подальше спостереження краще прогнозує ризик після лікування. Тому край резекції статус має змінювати уважність і обговорення, але не замінювати контрольний на основі тесту на вірус папіломи людини тест.

• негативний краї резекції: не означає “вилікувана назавжди”; спостереження все одно потрібен.
• позитивний ендоцервікальний край резекції або позитивний ендоцервікальний кюретаж: вищий ризик залишковий захворювання; розглянути кольпоскопія/ендоцервікальний кюретаж, повторити ексцизія або спостереження залежно від віку, фертильність ціль, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія ступінь/аденокарцинома на місці і можливості подальше спостереження.
• аденокарцинома на місці: окрема високоризикова категорія; потрібне чітке дотримання онкогінекологічного протоколу, часто з обговоренням гістеректомія після завершення репродукції.
• підозрюваний інвазія або інвазивний рак: не вести як “позитивний край резекції цервікальна інтраепітеліальна неоплазія”; направити до онкогінеколога.

на основі тесту на вірус папіломи людини подальше спостереження після цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2-3 ступеня

• Перший на основі тесту на вірус папіломи людини тест або комбінований тест зазвичай через 6 місяців після лікування.
• Якщо на основі тесту на вірус папіломи людини тест позитивний: кольпоскопія з біопсією за показаннями; ендоцервікальний кюретаж особливо при ендоцервікальний ризик або неповній візуалізації.
• Після першого негативного тесту не повертайте одразу до звичайного скринінгу.
• Практична Американське товариство кольпоскопії та цервікальної патології-логіка: щорічний на основі тесту на вірус папіломи людини контроль до 3 послідовних негативних тестів, потім кожні 3 роки.
• спостереження після лікування плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня або цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2-3 ступеня має тривати щонайменше 25 років, навіть якщо це виходить за 65 років, якщо стан здоров’я дозволяє.

Коли потрібна кольпоскопія раніше

• підозра на інвазію, видима патологія шийки, контактна кровотеча;
• позитивний вірус папіломи людини 16/18 після лікування;
• плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня/атипові плоскоклітинні клітини з неможливістю виключити ураження високого ступеня/атипові залозисті клітини цитологія;
• позитивний краї резекції + неможливість надійного подальше спостереження;
• імунодефіцит або ВІЛ, якщо локальний протокол вимагає щільнішого контролю.

вагітність консультування

• Після петлева електрохірургічна ексцизія/конізація бажано дочекатися загоєння шийки та результату раннього онкологічного подальше спостереження, якщо вагітність не термінова.
• Документуйте глибина/об’єм ексцизія: більша або повторна ексцизія пов’язана з вищим ризиком передчасний пологи.
• У майбутній вагітності повідомте акушера про петлева електрохірургічна ексцизія/конізація; цервікальний довжина спостереження розглядають за анамнезом, глибиною ексцизії та попередніми передчасними пологами.
• Не призначайте серкляж лише через факт петлева електрохірургічна ексцизія; рішення залежить від акушерського анамнезу і цервікальний довжина.

Фраза для виписки

Після петлева електрохірургічна ексцизія/конізація: показання __, зразок __ мм, фрагментований так/ні, гемостаз __. Гістологія очікується/отримана: __; краї резекції/ендоцервікальний кюретаж: __. ознаки небезпеки пояснені: рясна кровотеча, гарячка, тазовий біль, гнійні виділення, синкопе. Наступний крок: на основі тесту на вірус папіломи людини тест/комбінований тест через 6 місяців або кольпоскопія/ендоцервікальний кюретаж __. Після цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2-3 ступеня потрібен тривалий спостереження, не повернення до рутинний скринінг після одного негативного тесту.

Джерела для поглиблення

• Американське товариство кольпоскопії та цервікальної патології з урахуванням ризику ведення консенсус настанови
• Американський коледж акушерів і гінекологів практика дорадчий: оновлений настанови для цервікальний скринінг аномалії
• Національна служба здоров’я Великої Британії цервікальний скринінг програма: кольпоскопія лікування і подальше спостереження

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Вірус папіломи людини і цитологія: коли колпоскопія, а коли ексцизійне лікування
• Огляд KDM: Після біопсії або висічення вульви: догляд за раною, вульварна інтраепітеліальна неоплазія, краї резекції і склерозуючий лишай
• Огляд KDM: Після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання: вагінальна кукса, кровотеча, інфекція і гістологія
• Огляд KDM: Аденоміоз після органозберігального лікування: аномальна маткова кровотеча, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, гонадотропін-рилізинг-гормон і фертильність
• Огляд KDM: Після гістероскопічної поліпектомії: кровотеча, гістологія і повторна біопсія
• Огляд KDM: Скринінг шийки матки: як пояснювати ДНК-тест на вірус папіломи людини і самозабір
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM