Новини KDM CME Project

Вірус папіломи людини і цитологія: коли колпоскопія, а коли ексцизійне лікування

Практичний огляд гайдлайну ВПЛ Клінічна практика Онкогінекологія Патологія шийки матки
Коротко для практики:

Оцінюйте не лише поточний вірус папіломи людини/цитологію, а й попередню історію скринінгу та лікування. Кольпоскопія показана при негайний цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 3 ступеня+ ризик ≥4%; прискорений ексцизійне лікування допустиме при 25-59% і переважне при ≥60% у невагітних після спільне прийняття рішення.

Позитивний вірус папіломи людини тест і аномальна цитологія – це не одна клінічна ситуація. У з урахуванням ризику моделі Американське товариство кольпоскопії та цервікальної патології рішення залежить від негайний ризик цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 3 ступеня+ з урахуванням поточного результату, попередньої історії скринінгу, попереднього цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2 ступеня+/лікування, віку, вагітності та імунного статусу. Тому “повторити через рік” або “усіх на петлева електрохірургічна ексцизія” однаково погані крайнощі.

Три практичні пороги

  • негайний цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 3 ступеня+ ризик ≥4% – поріг для направлення на кольпоскопію.
  • 25-59% – прискорений ексцизійне лікування допустиме, але кольпоскопія з біопсією також прийнятна залежно від контексту і пріоритетів пацієнтки.
  • ≥60% – прискорене лікування переважне для невагітних пацієнток, особливо при плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня цитологія з вірус папіломи людини 16 або у пацієнток, які рідко проходять скринінг.

Ці пороги не замінюють клінічне мислення. Якщо є підозра на інвазію, видима патологія шийки матки, контактні кровотечі або дискордантний результати, маршрут має бути швидшим і персоналізованим.

вірус папіломи людини 16/18, плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня, атипові плоскоклітинні клітини з неможливістю виключити ураження високого ступеня, атипові залозисті клітини

вірус папіломи людини 16 і вірус папіломи людини 18 мають вищий онкогенний ризик, тому навіть при мінімальній цитології не варто втрачати пацієнтку на етапі тріажу. плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня, атипові плоскоклітинні клітини з неможливістю виключити ураження високого ступеня і атипові залозисті клітини – це результати, де “заспокійлива” комунікація без чіткого плану небезпечна. атипові залозисті клітини окремо потребує думати не лише про шийку матки, а й про ендоцервікальний канал та ендометрій за віком і факторами ризику.

Що має бути в направленні на кольпоскопію

  • вік, вагітність або післяпологовий статус, імуносупресія, ВІЛ-статус за наявності;
  • дата вірус папіломи людини тесту, генотипування 16/18, цитологія за Бетесда, результат попереднього комбіноване тестування;
  • попередні цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2 ступеня+, аденокарцинома на місці, ексцизійне лікування, статус країв і дата останнього контролю;
  • скарги: контактні кровотечі, міжменструальні кровотечі, біль, видимі зміни шийки;
  • чи пацієнтка вакцинована проти вірус папіломи людини і чи була втрата подальше спостереження.

Коли обговорювати ексцизію без попередньої біопсії

прискорене лікування – це не “лікувати без діагностики всіх”. Це опція для високого ризику цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 3 ступеня+, коли користь швидкого лікування може переважати ризик надмірне лікування. Перед процедурою треба проговорити репродуктивні плани, ризик передчасних пологів після ексцизії, альтернативу кольпоскопія/біопсія, можливість пропущений рак і необхідність довгого після лікування спостереження.

Вагітність, молодий вік і зі збереженням фертильності логіка

У вагітних прискорене лікування не виконують, якщо немає підозри на рак; мета кольпоскопії – виключити інвазію. У молодших пацієнток з цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2 ступеня можливе спостереження, якщо зона трансформації візуалізується, немає цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2 ступеня+ в ендоцервікальному матеріалі й пацієнтка готова до регулярного контролю. Це рішення має бути задокументоване як спільне прийняття рішення, а не як пасивне “почекаємо”.

Після лікування цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2-3 ступеня або аденокарцинома на місці

Після ексцизійного лікування плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня або цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2-3 ступеня контроль має бути вірус папіломи людини орієнтованим: перший контроль приблизно через 6 місяців, далі тривале спостереження за локальним протоколом. Важливо не переводити пацієнтку одразу в “звичайний скринінг”, бо ризик рецидиву після лікування залишається підвищеним роками.

Пов’язані матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв