Післяопераційна тривожність, безсоння, нічна ажитація або сплутаність після гінекологічної операції часто виглядають як “нерви”. Але делірій – це гостре порушення уваги й свідомості з флуктуаціями, яке може бути першим проявом гіпоксія, кровотечі, сепсис, затримка сечі, електроліт розлад, медикаментозний токсичність або неконтрольованого болю. Седативний препарат без пошуку причини може зробити пацієнтку тихішою, але небезпечнішою.

Кого скринувати активніше

• вік понад 65 років, когнітивні порушення, делірій в анамнезі;
• велика операція, онкогінекологія, ускладнений ендометріоз, тривала анестезія;
• інфекція, анемія, гостре ушкодження нирок, електроліт аномалії, гіпоксія, сон апное;
• опіоїди, бензодіазепіни, антихолінергічні препарати, габапентиноїди, антигістамінні препарати, поліпрагмазія;
• поганий сон, біль, окуляри/слухові апарати недоступні, нічні переведення між палатами.

Швидкий біля ліжка-скринінг

Використовуйте метод оцінки сплутаності свідомості, 4AT або локальний інструмент. Практичні ознаки делірій:

• гострий початок і флуктуації протягом доби;
• порушення уваги: не може назвати місяці назад, утримати розмову, легко відволікається;
• дезорганізоване мислення, інверсія сну, ілюзії/галюцинації;
• гіперактивний, гіпоактивний або змішаний перебіг. Гіпоактивний делірій легко пропустити як “втомилася”.

Перед седативними: 10 причин, які треба перевірити

1. гіпоксія: сатурація кисню, дихальний частота, ателектаз, тромбоемболія легеневої артерії, пневмонія, опіоїд-індукований дихальний депресія.
2. Біль: не лише шкала 0-10, а рух, кашель, можливість спати і дихати глибоко.
3. Кровотеча/анемія: гемоглобін динаміка, ЧСС, ортостаз, дренаж/вагінальний кровотеча.
4. сепсис: температура, ЧСС, АТ, лактат, джерело – інфекція сечових шляхів, рана, таз, пневмонія.
5. затримка сечі: сечовий міхур сканування/залишковий об’єм сечі після сечовипускання; переповнений міхур часто дає ажитацію.
6. закреп/парез кишківника: біль, здуття, нудота, опіоїди.
7. глюкоза: гіпоглікемія або значна гіперглікемія.
8. натрій/калій/магній/кальцій: гіпонатріємія, гіпокаліємія/гіпомагніємія з інтервал інтервал електричної реполяризації серця ризиком.
9. гостре ушкодження нирок/уремія: креатинін/розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, дози ліків.
10. медикаментозний огляд: опіоїди, бензодіазепіни, антихолінергічні препарати, дифенгідрамін, метоклопрамід реакції, стероїди, габапентин/прегабалін.

сон протокол без рецепта

• денна мобілізація і світло, ніч – темно, тихо, мінімум вимірювань, якщо безпечно;
• окуляри, слухові апарати, годинник, орієнтація в часі й місці;
• зняти зайві катетери/лінії, якщо можна; лікувати біль до ночі, а не о 03:00;
• уникати кофеїн ввечері, нічних болюсів рідини без показань, зайвих сигнали тривоги;
• план туалету/міхура, щоб затримка або позиви не стали “ажитацією”.

Медикаменти: коли і які

Рутинне медикаментозне “лікування сну” після операції не є прискорене відновлення після хірургічного втручання. Якщо пацієнтка не небезпечна для себе/персоналу і дистрес помірний, пріоритет – причини та сон комплекс заходів.

• бензодіазепіни зазвичай уникати: вони підвищують ризик делірій, падінь і дихальний депресія. Винятки – алкоголь або бензодіазепін відміна, судоми або спеціальне анестезіологічне показання.
• галоперидол можна розглянути при небезпечній ажитації: старт 0.25-0.5 мг перорально/внутрішньом’язово/внутрішньовенно у крихка або старшого віку, повторна оцінка через 30-60 хв; вищі дози лише за протоколом і з старший огляд.
• Перед галоперидол/дроперидол перевірте коригований інтервал електричної реполяризації серця, калій/магній, інші інтервал інтервал електричної реполяризації серця препарати, паркінсонізм або деменція з тільцями Леві тіло деменція, судоми ризик.
• мелатонін інколи використовують для сон-неспання ритм, наприклад 2-3 мг на ніч, але це не замінює пошук причин делірій.

Коли потрібна ескалація

• новий вогнищевий неврологічний дефіцит, судоми, голова травма або підозра на інсульт;
• сатурація кисню падає, ЧД зростає, є опіоїд токсичність або дихальні шляхи занепокоєння;
• гіпотензія, лактат, сепсис або активна кровотеча;
• агресія, ризик видалення дренажів/катетерів, неможливість безпечно лікувати;
• потреба в повторних антипсихотиках або фізичний фіксація.

Типові помилки

• дати діазепам або лоразепам від “паніки”, не перевіривши сатурація кисню, гемоглобін, натрій і затримка;
• не розпізнати гіпоактивний делірій;
• лікувати безсоння дифенгідрамін або іншим антихолінергічний препаратом;
• підвищувати опіоїд при ажитації, хоча причина – затримка або гіпоксія;
• призначити галоперидол без інтервал електричної реполяризації серця/калій/магній-оцінки у пацієнтки з протиблювотні препарати;
• виписати після нічного делірій без пояснення родині, плану безпеки й повторної оцінки ліків.

Джерела для поглиблення

• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії британська настанова щодо делірію: делірій профілактика, діагноз і ведення
• американський геріатрія товариство настанова для післяопераційний делірій
• Товариство медицини критичних станів біль, збудження, делірій, іммобільність і сон настанови: біль, збудження/седація, делірій, іммобільність і сон

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Післяопераційна інфузійна терапія в прискорене відновлення після хірургічного втручання: коли крапельниця вже шкодить
• Огляд KDM: Післяопераційне гостре ушкодження нирок у гінекології: діурез, нестероїдний протизапальний препарат, контраст і нефротоксини
• Огляд KDM: Післяопераційна гіпокаліємія і гіпомагніємія: калій, магній, електрична реполяризація серця та парез кишківника
• Огляд KDM: Післяопераційна гіпонатріємія: синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону і безпечна корекція натрію
• Огляд KDM: Післяопераційна гіперглікемія у гінекологічній хірургії: цілі, вплив стероїдів і корекція інсуліном
• Огляд KDM: Післяопераційна виписка: готовність до виписки після гінекологічної операції
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM