Хвороба фон Віллебранда – найчастіше спадкове порушення гемостазу, але в акушерсько-гінекологічній практиці воно часто з’являється не як готовий діагноз, а як повторні натяки: рясні менструації з підліткового віку, анемія, тривалі кровотечі після стоматологічних втручань, синці без зрозумілої причини, кровотеча після операції, післяпологова кровотеча в анамнезі або родичі з подібними симптомами. Вагітність може тимчасово підвищувати рівні Віллебранд-фактора і фактора VIII, тому нормальні показники наприкінці вагітності не завжди скасовують діагноз і не захищають автоматично від пізньої післяпологової кровотечі.

Для акушера-гінеколога головне не замінити гематолога, а не загубити маршрут. Якщо діагноз відомий, пацієнтка має увійти в пологи з письмовим планом: які рівні факторів прийнятні, чи можна нейроаксіальну анестезію, чи є перевірена відповідь на десмопресин, коли потрібен концентрат Віллебранд-фактора, чи потрібна транексамова кислота після пологів, як довго контролювати кровотечу і що робити при лактації. Якщо діагноз лише підозрюється, не варто чекати кровотечі в пологах: почніть з анамнезу, базових аналізів, направлення до гематолога і плану на третій триместр.

Опорні джерела: документ ACOG щодо хвороби фон Віллебранда у жінок, настанова ASH/ISTH/NHF/WFH щодо ведення хвороби фон Віллебранда, настанова RCOG щодо спадкових порушень кровоточивості у вагітність, документ MASAC щодо вагітності та пологів при порушеннях кровоточивості, довідки LactMed про десмопресин і транексамову кислоту, а також огляди про післяпологову кровотечу при спадкових порушеннях кровоточивості та хворобу фон Віллебранда у вагітність. Посилання, які під час перевірки давали 403 або 404, не включалися.

Коли запідозрити

Найбільша помилка – чекати, що пацієнтка сама назве діагноз. Питати треба при рясних менструаціях з менархе, феритині або гемоглобіні, що повторно падає без іншої причини, кровотечі понад 7 днів, потребі змінювати захист щогодини, нічних протіканнях, великих згустках, госпіталізації або переливанні через кровотечу, післяопераційній кровотечі, тривалій кровотечі після видалення зуба, носових кровотечах, легкому утворенні синців, кровотечі після пологів, а також при сімейному анамнезі кровоточивості.

У підліток хвороба фон Віллебранда часто маскується під “просто рясні місячні”. У дорослих – під міому, аденоміоз, поліп, перименопаузу або побічну дію антикоагулянтів. Структурна причина і порушення гемостазу можуть співіснувати. Якщо пацієнтка з міомою має рясні менструації з підліткового віку і кровоточила після стоматології, пояснювати все лише міомою небезпечно.

Що перевірити до вагітності або рано у вагітність

• Особистий анамнез кровоточивості: менструації, операції, пологи, зубні втручання, носові кровотечі, синці, кров у сечі або калі, попередні переливання, залізодефіцит.
• Родинний анамнез: рясні менструації, післяпологові кровотечі, кровотечі після операцій, відомий діагноз у родичів, тяжкі кровотечі у чоловіків родини.
• Ліки: ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні препарати, антикоагулянти, антидепресанти з впливом на тромбоцити, рослинні добавки.
• Базові аналізи: загальний аналіз крові з тромбоцитами, феритин, протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час, фібриноген за клінікою.
• Спеціальні аналізи: антиген Віллебранд-фактора, активність Віллебранд-фактора, фактор VIII, група крові, за потреби додаткові тести за гематологом.
• Тип хвороби: тип 1, тип 2 або тип 3 має різні наслідки для десмопресину, концентратів, пологів і новонародженого.

Важливо пояснити пацієнтці, що показники можуть коливатися: стрес, запалення, естрогени, вагітність і група крові впливають на рівні. Тому один “нормальний” результат не завжди закриває питання, якщо анамнез переконливий. Для діагнозу і плану пологів потрібна гематологічна інтерпретація, а не лише позначка лабораторії “у межах норми”.

Третій триместр: контрольний вузол

У третьому триместрі треба оновити рівні Віллебранд-фактора і фактора VIII, бо саме від них залежить план пологів і анестезії. Якщо показники достатні, пологи можуть бути ближчими до стандартного акушерського маршруту, але з готовністю до кровотечі. Якщо рівні низькі або тип хвороби тяжкий, потрібен письмовий план гематолога: препарат, доза, час введення, повторні дози, лабораторний контроль і післяпологова профілактика.

Окремо варто уточнити відповідь на десмопресин. Він може бути корисним у частини пацієнток з типом 1, але не є універсальним рішенням. При типі 2B може погіршувати тромбоцитопенію, при типі 3 зазвичай неефективний, а при прееклампсії, серцево-судинному ризику або значному ризику гіпонатріємії потребує особливої обережності. Якщо відповідь ніколи не перевіряли, не плануйте “дати десмопресин у пологах” без гематолога.

Пологовий план

Спосіб розродження обирають за акушерськими показаннями, а не лише через сам діагноз. Але якщо є ризик у плода, треба обережно ставитися до травматичних втручань: внутрішньочерепні електроди, вакуум-екстракція, щипці або інші втручання мають застосовуватися лише за чіткою потребою і після командного обговорення. Для матері головне – не допустити ситуації, коли команда дізнається про діагноз уже під час кровотечі.

Нейроаксіальна анестезія

Епідуральна або спінальна анестезія можлива не “за назвою діагнозу”, а за поточним гемостатичним станом, типом хвороби, рівнями факторів, відсутністю значущої тромбоцитопенії та планом після видалення катетера. Анестезіолог має побачити останні значення, гематологічну рекомендацію, час введення препарату і час очікуваного падіння рівнів. Не можна ставити катетер лише тому, що “у вагітність усе підвищується”: після пологів рівні швидко знижуються, і момент видалення катетера також має значення.

Якщо план передбачає концентрат або десмопресин, треба записати, чи покриває він встановлення катетера, кесарів розтин, видалення катетера і перші післяпологові дні. У невизначеній ситуації безпечніше заздалегідь обговорити альтернативи знеболення, ніж у пологах приймати рішення без лабораторії.

Десмопресин: де обережність

Десмопресин вивільняє ендогенний Віллебранд-фактор і фактор VIII, тому може допомогти частині пацієнток. Але він також пов’язаний із ризиком затримки води і гіпонатріємії, особливо коли під час пологів або після них активно вводять рідини чи застосовують окситоцин. Після дози потрібні обмеження вільної рідини за протоколом, контроль натрію при ризику і чітка команда, хто відстежує симптоми: головний біль, нудоту, сплутаність, судоми.

Десмопресин не варто перетворювати на “маленьку профілактичну ін’єкцію для всіх”. Якщо тип хвороби невідомий, є тип 2B, тяжка форма, значна серцево-судинна патологія, прееклампсія, гіпонатріємія або немає даних про відповідь, рішення має приймати гематолог. У післяпологовому періоді з лактацією LactMed описує низьку очікувану експозицію немовляти, але це не скасовує материнського контролю рідини й натрію.

Транексамова кислота після пологів

Після народження плаценти рівні Віллебранд-фактора і фактора VIII можуть швидко знижуватися, а кров’янисті виділення тривають тижнями. Саме тому при хворобі фон Віллебранда небезпечна не лише рання масивна кровотеча, а й пізня післяпологова кровотеча. Транексамова кислота часто є частиною плану після вагінальних пологів або кесаревого розтину, особливо при низьких рівнях, значному анамнезі кровоточивості або тривалих лохіях.

У лактації LactMed вважає експозицію дитини низькою, але це не означає, що препарат потрібен усім. Запишіть показання, дозу і тривалість за локальним протоколом, оцініть тромбозний ризик, супутні антикоагулянти, симптоми ВТЕ, ниркову функцію і план контролю. Якщо одночасно є високий ризик венозної тромбоемболії, потрібне командне рішення: гематолог, акушер, анестезіолог, іноді терапевт або кардіолог.

Післяпологові перші 6 тижнів

Післяпологовий план має бути таким самим конкретним, як план пологів. Пацієнтка повинна знати, яка кровотеча очікувана, а яка ні: прокладка повністю за годину, великі згустки, запаморочення, слабкість, серцебиття, задишка, наростання болю, неприємний запах виділень або повернення яскравої кровотечі після зменшення – це привід звертатися негайно. Не варто заспокоювати словами “після пологів у всіх кровить”, якщо пацієнтка має спадкове порушення гемостазу.

Контроль має включати симптоми кровотечі, гемоглобін або феритин за клінікою, прихильність до транексамової кислоти, побічні реакції, ознаки тромбозу, лактацію, біль, інфекцію, контрацепцію і план гематологічного спостереження. Якщо кровотеча триває, не списуйте все на хворобу фон Віллебранда: затримані продукти, субінволюція, інфекція, розриви, плацентарні аномалії і набуті коагулопатії також мають бути виключені.

Гінекологія поза вагітністю

Хвороба фон Віллебранда не закінчується після виписки з пологового. У жінок це часто рясні менструації, залізодефіцит, потреба в контрацепції, планування операцій, біопсій, гістероскопії, лікування міоми або аденоміозу. Перед внутрішньоматковими втручаннями, конізацією, гістероскопічною резекцією, великою лапароскопією або гістеректомією потрібен гемостатичний план так само, як перед пологами.

Контрацепція може бути лікувальною частиною маршруту. Левоноргестреловмісна внутрішньоматкова система, комбіновані гормональні методи або прогестинові схеми можуть зменшувати менструальну крововтрату, але вибір залежить від віку, тромбозного ризику, мігрені, лактації, артеріального тиску, бажання вагітності і переносимості. Транексамова кислота під час менструації може допомагати, але її треба узгоджувати з тромбозним ризиком і іншими ліками.

Чого не робити

• Не скасовувати підозру лише через нормальні показники в третьому триместрі, якщо анамнез кровоточивості переконливий.
• Не планувати десмопресин без знання типу хвороби, відповіді на препарат і ризику гіпонатріємії.
• Не ставити епідуральний катетер без поточних рівнів факторів і плану видалення катетера.
• Не забувати про пізню післяпологову кровотечу після виписки.
• Не пояснювати всю кровотечу лише хворобою фон Віллебранда: акушерські причини треба шукати паралельно.
• Не давати нестероїдні протизапальні препарати після пологів або операції без оцінки кровоточивості й альтернатив.
• Не виписувати пацієнтку без письмового плану: до кого звертатися, коли, з якими симптомами і які препарати дозволені.

Документація

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів / післяпологовий день __ / планування вагітності __. Діагноз: хвороба фон Віллебранда тип __ / підозра __. Кровоточивість: рясні менструації з менархе __, анемія/феритин __, носові кровотечі __, синці __, стоматологія/операції __, попередні пологи і кровотеча __, родинний анамнез __. Ліки: ацетилсаліцилова кислота/НПЗП/антикоагулянти/інші __. Аналізи: гемоглобін __, тромбоцити __, феритин __, ПЧ __, АЧТЧ __, фібриноген __, антиген Віллебранд-фактора __, активність __, фактор VIII __, дата __. Третій триместр: повторити / повторено __. Десмопресин: відповідь відома так/ні __, протипоказання __, план рідини і натрію __. Концентрат Віллебранд-фактора: потрібен так/ні __, схема __. Нейроаксіальна анестезія: дозволена / лише після корекції / не рекомендована __. Пологи: місце __, активне ведення третього періоду __, уникати травматичних втручань у плода за можливості __. Після пологів: транексамова кислота так/ні __, тривалість __, контроль кровотечі __, ознаки небезпеки пояснені __, лактація __, гематолог __, контроль __. Фраза для висновку: план ведення при хворобі фон Віллебранда узгоджено за типом розладу, анамнезом кровоточивості, рівнями Віллебранд-фактора і фактора VIII, відповіддю на десмопресин, потребою в концентраті, нейроаксіальною анестезією, активним веденням третього періоду, транексамовою кислотою, лактацією і післяпологовим контролем.

Практичний висновок

Фраза для висновку: хвороба фон Віллебранда у вагітність – це не лише ризик кровотечі “десь у пологах”, а весь маршрут від анамнезу до післяпологових тижнів. У висновку мають бути тип розладу, особиста й родинна кровоточивість, феритин, рівні Віллебранд-фактора і фактора VIII у третьому триместрі, відповідь на десмопресин, потреба в концентраті, рішення щодо нейроаксіальної анестезії, активне ведення третього періоду, план транексамової кислоти, лактація, ознаки небезпеки і дата контролю. Найкраща профілактика – не героїчна реакція на кровотечу, а письмовий командний план до початку пологів.

Пов’язані матеріали KDM

• Підліткова аномальна маткова кровотеча: анемія, гемостаз і Віллебранд
• Гостра аномальна маткова кровотеча у невагітної: стабілізація і гемостаз
• Післяпологова кровотеча: утеротоніки, транексамова кислота і балон
• Венозна тромбоемболія у вагітність: діагностика і НМГ
• Спадкова тромбофілія у вагітність: тести і профілактика
• Тромбоцитопенія у вагітність: ІТП, HELLP і нейроаксіальна анестезія
• Післяпологова анемія: гемоглобін, феритин, залізо і трансфузія
• Пізня післяпологова кровотеча: УЗД, доплер і емболізація
• Архів оглядів KDM

Джерела

• ACOG: хвороба фон Віллебранда у жінок.
• ASH/ISTH/NHF/WFH: настанова щодо ведення хвороби фон Віллебранда.
• RCOG: спадкові порушення кровоточивості у вагітність.
• MASAC: вагітність і пологи при порушеннях кровоточивості.
• LactMed: десмопресин.
• LactMed: транексамова кислота.
• Огляд: післяпологова кровотеча при спадкових порушеннях кровоточивості.
• Огляд: хвороба фон Віллебранда у вагітність.