Пізня, або вторинна, післяпологова кровотеча – це кровотеча, яка виникає після перших 24 годин і до завершення післяпологового періоду. На практиці пацієнтка часто звертається вже після виписки: «знову пішла кров», «вийшов згусток», «лохії стали яскраво-червоними», «після годування різко посилилося», «є температура і тягне низ живота». Для лікаря головне не вгадати одну причину з порогу, а швидко розділити ситуації, де достатньо планової оцінки, від ситуацій, де потрібні стаціонар, кров, операційна або інтервенційна радіологія.

Цей матеріал доповнює огляд KDM про первинну післяпологову кровотечу. Там центр уваги – перші хвилини й години після пологів: тонус, травма, тканини, тромбін, транексамова кислота, утеротоніки, балон, масивна трансфузія. Тут інша логіка: пацієнтка вже вдома або у відділенні після кількох днів стабільності, матка інволює, УЗД може бути неоднозначним, а судинні причини іноді небезпечніші за «залишки».

Скорочення і терміни

• ППК – післяпологова кровотеча; у цьому тексті повна назва використовується частіше, щоб не плутати первинну та пізню кровотечу.
• УЗД – ультразвукове дослідження. У післяпологовій матці воно допомагає оцінити порожнину, згустки, затримані тканини, гематометру та кровоплин.
• Доплер – ультразвукова оцінка кровоплину; кольоровий доплер особливо важливий перед інструментальним втручанням, якщо є підозра на судинне ураження.
• RPOC – англійське скорочення retained products of conception, тобто затримані продукти зачаття або затримані тканини плаценти/оболонок. У тексті використовується український термін.
• СЛПЛ – субінволюція ложа плаценти, тобто недостатнє фізіологічне закриття спіральних артерій у місці імплантації плаценти.
• АВМ – артеріовенозна мальформація, патологічне сполучення артерій і вен; у післяпологовому контексті важливо не сплутати її з гіперваскулярними затриманими тканинами.
• КТ – комп’ютерна томографія. КТ-ангіографія – комп’ютерна томографія з контрастуванням судин.
• МРТ – магнітно-резонансна томографія; може допомагати, якщо УЗД і КТ не дають достатньо відповіді.
• ОАЕ – емболізація маткових артерій, метод інтервенційної радіології для контролю кровотечі через судинну оклюзію.
• ЗАК – загальний аналіз крові. ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини; іноді потрібен для виключення трофобластичної хвороби або нової вагітності.

Перше сортування: стабільна чи нестабільна

Пізня післяпологова кровотеча не повинна починатися з УЗД, якщо пацієнтка нестабільна. Спершу – артеріальний тиск, пульс, частота дихання, насичення крові киснем, рівень свідомості, оцінка фактичної кровотечі, венозний доступ, група крові та готовність до трансфузії. Якщо кров іде активно, є синкопе, тахікардія, гіпотензія, блідість, наростання слабкості або великі згустки, це стаціонарний маршрут, навіть якщо пацієнтка «просто після пологів».

Чому «подивилися УЗД» недостатньо

Післяпологова матка майже ніколи не виглядає як невагітна. У порожнині можуть бути згустки, неоднорідний вміст, рідина, потовщений ендометріальний комплекс. Частина таких знахідок є варіантом післяпологового відновлення, особливо без значної кровотечі, температури або болю. Тому УЗД має відповідати на конкретне запитання: чи є тканина з васкуляризацією, чи це лише згусток; чи є ознаки гіперваскулярного ураження; чи є гематометра, інфікована колекція, ознаки затриманих тканин або підстава для КТ-ангіографії.

Огляд про ультразвукову оцінку післяпологової матки в пацієнток із кровотечею та болем підкреслює саме цю пастку: візуалізація має трактуватися разом із клінікою. Якщо УЗД показує ехогенну масу, але доплер не демонструє значущого кровоплину, це може бути згусток. Якщо ж є виражена васкуляризація у міометрії або вмісті порожнини, механічне «вичищення» без розуміння судинної природи може бути небезпечним.

Затримані тканини: коли лікувати, а коли не поспішати

Затримані продукти зачаття після пологів можуть підтримувати кровотечу, субінволюцію матки та інфекцію. Але діагноз не має ґрунтуватися лише на словах «щось є в порожнині». Важливі три речі: симптоми, товщина й характер вмісту, а головне – кровоплин за доплером. Гіперваскулярна тканина більше підтримує діагноз затриманих тканин, але також піднімає ризик кровотечі при кюретажі, тому план має бути зроблений до інструмента, а не після.

• Спостереження можливе при мінімальних симптомах, стабільному гемоглобіні, слабкій кровотечі та картині, що більше відповідає згусткам.
• Медикаментозний або очікувальний підхід інколи доречний у стабільної пацієнтки, але потребує чіткого контролю і критеріїв повернення.
• Хірургічне спорожнення розглядають при значній кровотечі, інфекції з підозрою на тканини, персистенції симптомів або високій імовірності затриманих тканин.
• Гістероскопічний підхід може бути кращим для контрольованого видалення в стабільних умовах, якщо ресурс доступний і ситуація не ургентна.
• Перед кюретажем потрібна відповідь: чи немає вираженої судинної патології, яка зробить процедуру небезпечною.

Субінволюція ложа плаценти

Субінволюція ложа плаценти – складна причина пізньої післяпологової кровотечі, яку легко пропустити, бо вона не завжди має «залишок» у порожнині. Механізм полягає в тому, що судини плацентарного ложа не проходять нормальну післяпологову інволюцію і залишаються здатними до значної кровотечі. Клінічно це може бути повторна яскраво-червона кровотеча без переконливої тканини в порожнині, іноді з нормальним або неоднозначним УЗД.

У літературі субінволюція описується як рідкісна, але важлива причина вторинної післяпологової кровотечі. Практичний висновок: якщо кровотеча рецидивує, а «залишки» не пояснюють картину, потрібно думати ширше – плацентарне ложе, судинна патологія, псевдоаневризма, АВМ або трофобластична хвороба.

Псевдоаневризма та АВМ: коли кюретаж небезпечний

Псевдоаневризма маткової артерії може виникати після кесаревого розтину, інструментальних втручань, травматичних пологів або операцій на матці. Типовий сценарій – раптова рясна кровотеча через кілька днів або тижнів після періоду відносної стабільності. Пацієнтка може бути стабільною між епізодами, а потім швидко втрачати кров. Кольоровий доплер може показати характерний турбулентний кровоплин, але при активній або повторній значній кровотечі потрібен низький поріг для КТ-ангіографії та консультації інтервенційного радіолога.

АВМ або виражена післяпологова судинна мальформація також може виглядати як «гіперваскулярна маса». Якщо її помилково сприйняти за затримані тканини та виконати сліпий кюретаж, кровотеча може стати масивною. Тому перед інструментальним втручанням у пацієнтки з яскравою рецидивною кровотечею, кесаревим в анамнезі, підозрілим доплером або непропорційною кровотечею потрібне питання: «чи це точно тканини, а не судина?»

Коли потрібна емболізація

Емболізація маткових артерій – не «останній шанс після всього», а органозберігаючий метод, який може бути ключовим при судинній причині кровотечі або неефективності стандартних підходів у стабільній чи стабілізованій пацієнтці. Огляд ендоваскулярних підходів до первинної та вторинної післяпологової кровотечі показує, що логіка маршруту залежить від гемодинаміки, доступності інтервенційної радіології, бажання зберегти матку, причини кровотечі й локальної готовності команди.

Практичний тригер для раннього дзвінка інтервенційному радіологу: рецидивна значна кровотеча, підозра на псевдоаневризму або АВМ, кровотеча після кесаревого з доплер-ознаками судинного ураження, невдала або небезпечна евакуація тканин, потреба в органозбереженні при контрольованій гемодинаміці. Якщо пацієнтка нестабільна і інтервенційна радіологія недоступна негайно, пріоритетом залишається контроль кровотечі доступними акушерськими та хірургічними засобами.

Лабораторії та лікування

Мінімальний пакет залежить від тяжкості: ЗАК із тромбоцитами, група крові та скринінг антитіл або проба сумісності, коагуляція при значній кровотечі, креатинін та електроліти за клінікою, С-реактивний білок або інші маркери інфекції за локальним протоколом, ХГЛ при підозрі на трофобластичну хворобу або нову вагітність. Якщо є гарячка, болюча матка, лохії з запахом або септичний вигляд, маршрут перетинається з оглядами KDM про післяпологовий ендометрит і материнський сепсис.

Утеротоніки можуть бути корисними при субінволюції або атонічному компоненті, але вони не лікують псевдоаневризму. Антибіотики потрібні при інфекційній картині або ендометриті, але не замінюють евакуацію інфікованих затриманих тканин чи контроль судинного джерела. Транексамова кислота розглядається за протоколом при активній значній кровотечі, але пізній часовий контекст і причина кровотечі мають бути враховані локально. У кожному випадку лікування має відповідати джерелу, а не лише факту крові.

Що має бути у висновку УЗД

Для пізньої післяпологової кровотечі фраза «порожнина неоднорідна» майже не допомагає. Краще, коли висновок відповідає на практичні питання:

• розміри матки та відповідність післяпологовому терміну;
• товщина й характер ендометріального комплексу або вмісту порожнини;
• чи є фокальна маса, її розміри та локалізація;
• наявність або відсутність кровоплину у вмісті за кольоровим доплером;
• чи є міометріальна гіперваскулярність, підозра на АВМ або псевдоаневризму;
• чи є гематометра, колекція, абсцес, ознаки інфікованої гематоми;
• чи потрібна КТ-ангіографія, МРТ або консультація інтервенційного радіолога.

Фраза для карти

Післяпологовий день/тиждень __ після вагінальних пологів / кесаревого розтину __. Кровотеча з __, характер: яскраво-червона / темна / згустки __, кількість прокладок __ за __ год, епізоди рясної кровотечі __. Стан: АТ __, ЧСС __, ЧД __, SpO2 __, свідомість __, ознаки шоку так/ні. Біль __, температура __, лохії з запахом так/ні, матка болюча так/ні. Фактори ризику: ручне відділення плаценти __, кесарів __, затримані тканини/плацента accreta spectrum __, інструментальні втручання __, інфекція __. Лабораторії: гемоглобін __, тромбоцити __, коагуляція __, група/сумісність __, ХГЛ __. УЗД: порожнина __, маса __ мм, доплер-кровоплин __, підозра на затримані тканини / згусток / субінволюцію / псевдоаневризму / АВМ __. План: спостереження / антибіотики / утеротоніки / гістероскопія або евакуація / КТ-ангіографія / інтервенційний радіолог / ОАЕ / операційна __. Пацієнтці пояснено ознаки негайного повернення: рясна кровотеча, згустки, запаморочення, непритомність, температура, біль, задишка або слабкість.

Чого не робити

• Не називати рясну яскраву кровотечу «першою менструацією», якщо минуло лише кілька тижнів після пологів і є згустки або слабкість.
• Не виконувати сліпий кюретаж при вираженій васкуляризації без плану контролю кровотечі.
• Не лікувати лише антибіотиком, якщо є активна кровотеча і підозра на затримані тканини або судинне джерело.
• Не заспокоюватися нормальним гемоглобіном після першого епізоду, якщо кровотеча рецидивує; динаміка важливіша за один аналіз.
• Не виписувати без письмових критеріїв повернення, бо наступний епізод може бути значно сильнішим.

Джерела для поглиблення

• Primary and secondary postpartum haemorrhage: a review for a rationale endovascular approach
• Pelvic ultrasonography of the postpartum uterus in patients with vaginal bleeding and pelvic pain
• Multimodality imaging in secondary postpartum or postabortion hemorrhage
• Vessel subinvolution of the placental implantation site
• Diagnosing and treating postpartum uterine artery pseudoaneurysm

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: первинна післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: післяпологовий ендометрит
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: тромбоз оваріальної вени
• Огляд KDM: placenta accreta spectrum
• Огляд KDM: гострий виворіт матки
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Інші клінічні огляди KDM