Тромбоз оваріальної вени після пологів належить до тих діагнозів, про які згадують пізно. Пацієнтка має лихоманку, отримує антибіотики з приводу ендометриту або інфекції рани, посіви не завжди дають відповідь, матка вже менш болюча, а температура продовжує підніматися хвилями. У цей момент небезпечно просто міняти антибіотик “на сильніший”: потрібно знову пройти маршрут джерела інфекції, тромбозу і візуалізації.

Ця тема клінічно стоїть між інфекцією й венозною тромбоемболією. Тромб може бути стерильним, але після пологів він часто обговорюється поруч із септичним тазовим тромбофлебітом – інфікованим тромбозом вен малого таза. Англійський термін septic pelvic thrombophlebitis у цій статті перекладається саме так; далі використовую українську назву без англомовної абревіатури.

Матеріал доповнює огляди KDM про післяпологовий ендометрит, материнський сепсис, венозну тромбоемболію у вагітності та після пологів, лактаційний мастит, післяпологовий головний біль і післяопераційну задишку з тахікардією. У реальній черговій ситуації ці стани часто починаються з одного формулювання: “після пологів знову температура”.

Скорочення і терміни

ТЯВ – тромбоз яєчникової, або оваріальної, вени. У тексті використовується переважно повна назва, бо скорочення не є загальновживаним у документації. КТ – комп’ютерна томографія. КТ-венографія – комп’ютерно-томографічне дослідження венозної системи з контрастуванням за протоколом закладу. МРТ – магнітно-резонансна томографія. МР-венографія – магнітно-резонансне дослідження вен. УЗД – ультразвукове дослідження. НМГ – низькомолекулярний гепарин. ВТЕ – венозна тромбоемболія. ТГВ – тромбоз глибоких вен. ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії. НПВ – нижня порожниста вена. АТ – артеріальний тиск. ЧСС – частота серцевих скорочень. ЧД – частота дихання. SpO2 – насичення крові киснем за пульсоксиметром. ЗАК – загальний аналіз крові. СРБ – С-реактивний білок, запальний маркер, який слід трактувати тільки разом із клінікою. ASH – Американське товариство гематології. ACR – Американський коледж радіології.

Коли думати про цей діагноз

Класичний тригер для перегляду діагнозу – персистуюча або рецидивна післяпологова лихоманка попри 48-72 години адекватного лікування, особливо якщо первинне джерело вже мало б відповідати на терапію. Це не означає, що кожна температура через дві доби – тромбоз оваріальної вени. Це означає, що лікар має зупинитися і перевірити, чи не залишився неусунений абсцес, інфікована гематома, затримані тканини, пієлонефрит, пневмонія, мастит, інфекція рани, ендокардит або тромбоемболічне ускладнення.

Підозра зростає, якщо лихоманка має хвилеподібний характер, є біль у нижній частині живота, у правій або лівій здухвинній ділянці, у боці чи попереку, тахікардія не відповідає висоті температури, а при огляді немає переконливого джерела. Правобічне ураження описують частіше, але лівобічний процес або двобічний тромбоз можливі, тому не варто прив’язувати діагноз лише до правого боку.

Чому після пологів виникає тромбоз

Післяпологовий період поєднує три механізми: гіперкоагуляцію, венозний застій і ушкодження ендотелію. Кесарів розтин, тривалі пологи, хоріоамніоніт, ендометрит, інфекція рани, кровотеча, зневоднення, ожиріння, тромбофілія, попередня ВТЕ, тривала іммобілізація та тазові маніпуляції можуть посилювати ризик. У септичному варіанті до цього додається бактеріальне запалення стінки вени або прилеглих тканин.

Важливий практичний висновок: тромбоз оваріальної вени не є “просто рідкісною знахідкою на КТ”. Він може поширюватися у ниркову вену або НПВ, створювати ризик ТЕЛА і підтримувати лихоманку навіть тоді, коли емпіричні антибіотики частково приглушують інші симптоми.

Перші дії при лихоманці, що не минає

Візуалізація: що просити у радіолога

УЗД може бути першим методом при оцінці матки, залишків тканин, гематом, абсцесу або вільної рідини, але для оваріальної вени воно часто обмежене через газ у кишківнику, післяопераційні зміни, глибоке розташування судини й залежність від досвіду. Якщо клінічна підозра зберігається, негативне УЗД не має закривати діагноз.

КТ з внутрішньовенним контрастуванням або КТ-венографія часто є практичним методом вибору у стабільної пацієнтки, коли потрібно одночасно оцінити тромб, абсцес, гематому, нирки, сечові шляхи, черевну порожнину й післяопераційні ускладнення. МРТ або МР-венографія корисні, коли потрібно уникати іонізуючого випромінювання або уточнити венозну анатомію, але доступність і час мають значення. Питання грудного вигодовування не повинне затримувати невідкладну візуалізацію; сумісність контрасту з лактацією уточнюють за локальною політикою, орієнтуючись на рекомендації ACR.

У напрямку на обстеження варто прямо написати клінічне питання: “персистуюча післяпологова лихоманка попри антибіотики; виключити тромбоз оваріальної вени, септичний тазовий тромбофлебіт, тазовий абсцес, інфіковану гематому”. Радіолог має оцінити діаметр оваріальної вени, дефект наповнення, посилення стінки, перифлебіт, поширення у ниркову вену або НПВ, стан параметріїв і наявність колекцій, які потребують дренування.

КТ/МРТ-ознаки, які мають потрапити в опис

• яка вена уражена: права, ліва або обидві;
• протяжність тромбу і чи доходить він до ниркової вени або НПВ;
• ознаки запалення навколо вени: набряк жирової клітковини, посилення стінки, прилеглі інфільтративні зміни;
• наявність тазового абсцесу, інфікованої гематоми, залишків тканин або післяопераційної колекції;
• ознаки ТЕЛА або потреба в окремій візуалізації грудної клітки при задишці, болю в грудях, гіпоксемії чи непропорційній тахікардії;
• чи є інші причини болю в животі або боці: апендицит, пієлонефрит, сечовідне ушкодження, кишкова патологія.

Антибіотики: не “на всякий випадок”, а за контекстом

Якщо пацієнтка має ендометрит, інфекцію рани, абсцес, бактеріємію або септичну картину, антибіотики потрібні й мають покривати ймовірну післяпологову полімікробну флору за локальною резистентністю. Схема залежить від тяжкості, функції нирок, алергій, попередніх антибіотиків, посівів і підозри на анаероби, ентеробактерії, стрептококи, ентерокок або стійкі збудники.

Якщо тромбоз оваріальної вени виявлений як ізольована знахідка без лихоманки, без запального фокуса і без септичної картини, автоматичне продовження широкого антибіотика не завжди виправдане. У післяпологовій лихоманці ситуація інша: поки триває пошук джерела, антибіотики часто залишаються частиною маршруту, але їх потрібно переглядати після культур і візуалізації, а не нарощувати без діагностичного кроку.

Антикоагуляція: де місце НМГ

Доказова база для тромбозу оваріальної вени значно слабша, ніж для ТГВ або ТЕЛА, тому універсальної тривалості лікування немає. У практиці НМГ часто використовують як стартову антикоагуляцію, особливо якщо є симптомний тромбоз, поширення у ниркову вену чи НПВ, тромбоемболічні симптоми, фактори ризику ВТЕ або високий ризик прогресування. Рішення має враховувати післяпологову кровотечу, стан рани, рівень гемоглобіну, потребу в дренуванні, ниркову функцію і лактацію.

ASH у настановах щодо ВТЕ в контексті вагітності підтримує використання гепаринів у багатьох вагітних і післяпологових сценаріях, а для грудного вигодовування традиційно безпечнішими вважають гепарини та варфарин, тоді як прямі пероральні антикоагулянти мають менше даних у лактації. Це не означає, що кожну пацієнтку можна лікувати за одним шаблоном; при складній кровотечі, нирковій недостатності, масивному тромбозі або підозрі на тромбофілію потрібна участь гематолога.

Скільки лікувати

У публікаціях трапляються різні підходи: від кількох тижнів до трьох місяців і більше, залежно від симптомів, поширення тромбу, наявності ТЕЛА, тромбофілії, бактеріємії, абсцесу та відповіді на лікування. Для лікаря важливіше не запам’ятати одну цифру, а документувати підставу: що саме лікується – септичний тромбофлебіт, ізольований післяпологовий тромб, поширення у НПВ, супутня ТЕЛА або ВТЕ високого ризику.

Контрольна візуалізація не повинна бути механічною для всіх. Її розглядають при збереженні симптомів, поширеному тромбозі, залученні НПВ або ниркової вени, сумніві в діагнозі, плануванні завершення терапії в складній ситуації або якщо клінічна динаміка не відповідає очікуваній.

Коли потрібна ширша команда

• Гематолог: поширення тромбу, попередня ВТЕ, тромбофілія, складний вибір антикоагулянта, кровотеча або ниркова недостатність.
• Інфекціоніст: бактеріємія, незрозуміла лихоманка, стійкі збудники, потреба в тривалій внутрішньовенній терапії або неясне джерело.
• Інтервенційний радіолог або хірург: абсцес, інфікована гематома, колекція, яку потрібно дренувати.
• Анестезіолог-інтенсивіст: гіпотензія, лактат, органна дисфункція, гіпоксемія, підозра на сепсис або ТЕЛА.

Практичний алгоритм

1. Післяпологова лихоманка – не ставити діагноз лише за температурою; оцінити стабільність, біль, кровотечу, рану, матку, сечові шляхи, молочні залози і легені.
2. Якщо є септичні ознаки – діяти як при материнському сепсисі: допомога, культури без затримки лікування, антибіотик, рідина за станом, лактат, контроль діурезу і джерела.
3. Якщо немає відповіді через 48-72 години – переглянути діагноз, а не просто міняти антибіотик; шукати абсцес, гематому, затримані тканини, пієлонефрит, мастит, ендокардит, ТЕЛА і тромбоз оваріальної вени.
4. При підозрі на венозний тромб – замовити КТ з контрастуванням або МРТ/МР-венографію з чітким клінічним питанням.
5. Якщо підтверджено тромбоз – оцінити інфекційний контекст, потребу в антибіотиках, старт НМГ, ризик кровотечі, лактацію, поширення тромбу і потребу в консультаціях.
6. Перед випискою – зафіксувати тривалість антикоагуляції, ознаки негайного звернення, план контролю, контакт для результатів культур і відповідального лікаря.

Фраза для карти

Післяпологовий день __ після вагінальних пологів/кесаревого розтину __. Лихоманка з __, максимальна температура __, антибіотик __ з __, відповідь недостатня/часткова. Стан: АТ __, ЧСС __, ЧД __, SpO2 __, діурез __, свідомість __. Огляд: матка __, лохії __, рана __, молочні залози __, сечові симптоми __, біль у животі/боці __, дихальні симптоми __. Культури крові/сечі/рани взято __. Лабораторії: ЗАК __, СРБ __, креатинін __, лактат __, коагулограма __. Через персистуючу лихоманку попри лікування розглянуто септичний тазовий тромбофлебіт/тромбоз оваріальної вени, абсцес, інфіковану гематому, затримані тканини, пієлонефрит, мастит, ендокардит і ТЕЛА. Заплановано КТ/МРТ __. Після підтвердження тромбозу: антибіотик __, НМГ __, ризик кровотечі оцінено, консультації __, план контролю __.

Типові помилки

• продовжувати ту саму схему антибіотиків без перегляду джерела при лихоманці понад 48-72 години;
• вважати негативне УЗД достатнім для виключення тромбозу оваріальної вени;
• не ставити радіологу конкретне питання про оваріальні вени, ниркову вену, НПВ, абсцес і гематому;
• призначати антикоагуляцію без оцінки післяпологової кровотечі, стану рани, потреби в дренуванні та ниркової функції;
• забувати про ТЕЛА при непропорційній тахікардії, задишці, болю в грудях або зниженні SpO2;
• виписувати пацієнтку без письмового плану тривалості НМГ, контролю, ознак небезпеки і маршруту для результатів культур.

Джерела для поглиблення

• Diagnosis and management of postpartum ovarian vein thrombosis
• Septic Pelvic Thrombophlebitis: Diagnosis and Management
• ASH 2018: венозна тромбоемболія в контексті вагітності
• NCBI Bookshelf: післяпологова інфекція
• ACR Manual on Contrast Media: контрастні речовини та лактація

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: післяпологовий ендометрит
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності
• Огляд KDM: лактаційний мастит і абсцес
• Огляд KDM: післяопераційна гарячка після гінекологічної операції
• Огляд KDM: інфекційний ендокардит у вагітності
• Інші клінічні огляди KDM