Новини KDM CME Project

Інфекційний ендокардит у вагітності: гемокультури, ехо і пологи

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Інфекційні хвороби Клінічна практика
Коротко для практики:

У вагітної з гарячкою, новим шумом, бактеріємією або протезованим клапаном не починайте антибіотик без гемокультур, якщо стан дозволяє взяти їх негайно. Але при сепсисі не затримуйте лікування заради ідеальної діагностики.

Інфекційний ендокардит у вагітності трапляється рідко, але належить до тих діагнозів, де рання підозра важливіша за ідеальну впевненість. Клінічна картина може починатися як “звичайна” гарячка, слабкість, задишка, серцебиття, біль у спині, анемія або погане самопочуття після стоматологічної, урологічної, шкірної чи внутрішньовенної інфекції. У пацієнтки з протезованим клапаном, вродженою вадою серця, попереднім ендокардитом або тривалим судинним катетером така гарячка не має автоматично вести лише до діагнозу гострої респіраторної інфекції, пієлонефриту чи інтраамніотичної інфекції.

Для акушера-гінеколога завдання не в тому, щоб самостійно закрити весь кардіоінфекційний діагноз. Завдання – вчасно розпізнати сценарій високого ризику, взяти правильні гемокультури до антибіотика, не втратити час при сепсисі, організувати ехокардіографію, підключити кардіолога, інфекціоніста, анестезіолога, неонатолога і кардіохірурга, якщо є ускладнення. У вагітної ці рішення завжди мають подвійний контур: врятувати матір і мінімізувати фетальний ризик, але не ставити плід вище за стабілізацію матері.

Цей огляд логічно пов’язаний з матеріалами KDM про механічний клапан і антикоагуляцію, вроджені вади серця у вагітності, легеневу артеріальну гіпертензію, аортопатії, аритмії, материнський сепсис, інтраамніотичну інфекцію, лістеріоз і антибіотикопрофілактику в гінекологічній хірургії.

Скорочення і терміни

ІЕ – інфекційний ендокардит, тобто інфекційне ураження ендокарда, найчастіше клапанів серця або внутрішньосерцевих пристроїв. Гемокультура – посів крові для виявлення мікроорганізму в крові. ТТЕ – трансторакальна ехокардіографія, ультразвукове дослідження серця через грудну клітку. ЧСЕ – черезстравохідна ехокардіографія, коли датчик вводиться в стравохід для кращого огляду клапанів і протезів. КТ – комп’ютерна томографія. МРТ – магнітно-резонансна томографія. ПЕТ/КТ – позитронно-емісійна томографія з комп’ютерною томографією; у вагітності використовується лише за дуже суворими показаннями. СРБ – C-реактивний білок, лабораторний маркер запалення. mWHO – модифікована класифікація Всесвітньої організації охорони здоров’я для серцевого ризику у вагітності. Duke-ISCVID – оновлені міжнародні діагностичні критерії ендокардиту 2023 року, де ISCVID означає Міжнародне товариство серцево-судинних інфекційних захворювань.

Кого вважати пацієнткою високого ризику

Ризик ендокардиту визначається не лише температурою. Він залежить від клапанного або вродженого фону, пристроїв, попередніх епізодів, джерела бактеріємії та імунного стану. У вагітної з високим ризиком навіть “незрозуміла” субфебрильна температура, нічні поти або нова слабкість можуть бути початком важкої історії.

Фактор Чому важливий Що має зробити акушер
Протезований клапан або матеріал для реконструкції клапана Ризик ІЕ і складність візуалізації вищі; ЧСЕ часто інформативніша за ТТЕ. Не списувати гарячку на “вірус”; низький поріг для гемокультур і кардіолога.
Попередній ендокардит Рецидив або новий епізод має високу клінічну ціну. Внести в акушерський план як діагноз високого ризику, а не як давню подію.
Деякі вроджені вади серця Особливо важливі ціанотичні вади, залишкові дефекти після корекції, протезний матеріал. Зв’язати з оглядом KDM про вроджені вади серця у вагітності і mWHO-ризик.
Внутрішньовенні катетери, гемодіаліз, ін’єкційне вживання наркотиків Частіший вхідний шлях для стафілококової бактеріємії. Огляд шкіри, місць доступу, посіви крові, рання інфекційна консультація.
Стоматологічна, шкірна, урологічна або внутрішньочеревна інфекція Може стати джерелом бактеріємії, особливо при клапанному субстраті. Не обмежуватися місцевим лікуванням, якщо є системні симптоми або новий шум.

Коли підозрювати ІЕ

Класична тріада з гарячкою, шумом і позитивними посівами крові у реальному житті не завжди доступна на старті. Часто є лише фрагменти: гарячка без очевидного джерела, повторні озноби, підвищений СРБ, анемія, новий шум, емболічні симптоми, біль у спині, неврологічна подія, задишка, серцева недостатність або стійка бактеріємія. У вагітної диференціальний ряд широкий, тому небезпечно вибирати перший зручний діагноз і закривати решту.

  • Гарячка без чіткого джерела у пацієнтки з клапанним ризиком – гемокультури до антибіотика, якщо стан дозволяє.
  • Новий шум або зміна відомого шуму – ТТЕ, а при протезі, поганому вікні або високій підозрі – ЧСЕ.
  • Бактеріємія Staphylococcus aureus – завжди дуже серйозний сигнал, який потребує пошуку джерела і виключення ІЕ.
  • Неврологічні симптоми, біль у спині, інфаркти селезінки або нирок – думати про емболічні ускладнення.
  • Серцева недостатність, набряк легень, нова регургітація клапана – це не тільки інфекція, а потенційне показання до термінової кардіохірургічної оцінки.
  • Післяпологова або післяопераційна гарячка – не все є ендометритом або рановою інфекцією; при клапанному ризику потрібен ширший диференціал.

Гемокультури: маленький крок, який змінює все

Якщо пацієнтка стабільна, гемокультури треба взяти до старту антибіотика. Це не бюрократична вимога, а спосіб не втратити етіологію, чутливість і тривалість терапії. У підозрі на ІЕ зазвичай потрібні кілька наборів посівів крові з різних венепункцій. Не варто брати посів лише з катетера, якщо можна отримати периферичні зразки: інакше складніше відрізнити контамінацію, катетерну інфекцію і справжню бактеріємію.

Стан пацієнтки Гемокультури Антибіотик
Стабільна, висока підозра на ІЕ Взяти кілька наборів до антибіотика, не з однієї точки. Почати після забору, узгодити з інфекціоністом і кардіологом.
Сепсис або шок Взяти негайно, але не затримувати лікування. Старт емпіричної терапії після швидкого забору культур; див. маршрут материнського сепсису.
Вже отримувала антибіотики Все одно брати посіви; шанс позитивного результату нижчий, але не нульовий. Повідомити команді назви, дози і час попередніх препаратів.
Підозра на катетерне джерело Периферичні посіви плюс посів із катетера за протоколом. Оцінити потребу видалення катетера, не лише заміни антибіотика.

Типова помилка – почати “щось широке” до посівів у стабільної пацієнтки, а потім кілька тижнів лікувати ендокардит без мікробіологічного діагнозу. Друга помилка – зворотна: чекати ідеального забору культур у пацієнтки з септичним шоком. У шоку діє логіка першої години сепсису: швидкі посіви, але антибіотик не відкладається.

Ехокардіографія: ТТЕ, ЧСЕ і повторне дослідження

ТТЕ зазвичай є першим дослідженням, бо воно доступне, неінвазивне і безпечне для вагітної. Але негативна ТТЕ не виключає ІЕ, якщо підозра висока. Протезований клапан, ожиріння, погане акустичне вікно, невеликі вегетації, абсцес, ураження мітрального або аортального клапана можуть потребувати ЧСЕ. Черезстравохідна ехокардіографія у вагітності потребує анестезіологічного плану, профілактики аспірації і моніторингу, але сам факт вагітності не робить її забороненою, якщо результат змінить тактику.

  • ТТЕ одразу: при підозрі на ІЕ, новому шумі, серцевій недостатності, бактеріємії високого ризику.
  • ЧСЕ: при протезованому клапані, негативній або сумнівній ТТЕ з високою підозрою, підозрі на абсцес, перфорацію, фістулу або ускладнення.
  • Повторна ехокардіографія: якщо перша візуалізація негативна, але гемокультури, клініка або емболії підтримують ІЕ.
  • Не чекати ехо для антибіотика: якщо вже є сепсис і культури взяті, лікування стартує паралельно з організацією візуалізації.

Діагностичні критерії: не заміна клінічному мисленню

Оновлені критерії Duke-ISCVID 2023 року деталізують мікробіологію, візуалізацію, ураження протезних клапанів і серцевих пристроїв. Вони корисні для стандартизації діагнозу, але в акушерській практиці не мають затримувати базові дії: гемокультури, антибіотик при сепсисі, ехокардіографію і командний маршрут. Пацієнтка не повинна чекати, доки всі критерії стануть “красивими” в карті.

Блок Що збирати в карті
Мікробіологія Кількість наборів гемокультур, час забору, з яких вен, результат, чутливість, попередні антибіотики.
Візуалізація ТТЕ/ЧСЕ: клапан, вегетація, регургітація, абсцес, протез, функція шлуночків, легеневий тиск.
Судинні та імунологічні прояви Емболії, інсульт, біль у спині, інфаркт селезінки/нирки, шкірні прояви, гломерулонефрит.
Акушерський контекст Термін вагітності, життєздатність плода, стан плода, план пологів, антикоагуляція, сепсис, потреба кардіохірургії.

Антибіотики: емпірично швидко, цільово довго

Лікування ІЕ майже завжди тривале, внутрішньовенне і залежить від збудника, клапана, наявності протеза, ускладнень і ниркової функції. У вагітності додаються плацентарна безпека, фетальний ризик, лактація в майбутньому і токсичність. Не існує універсальної “акушерської схеми” для ендокардиту. Емпірична терапія має покривати ймовірних збудників, але після результатів посівів її треба звузити і персоналізувати.

  • До антибіотика: гемокультури, якщо стан дозволяє взяти їх негайно.
  • Після старту: щоденна оцінка гарячки, гемодинаміки, нирок, СРБ, гемокультур у динаміці за протоколом, токсичності препаратів.
  • Аміноглікозиди у вагітності потребують особливої обережності через токсичність; якщо вони необхідні, рішення має бути інфекційно-кардіологічним, а не автоматичним.
  • Ванкоміцин потребує моніторингу рівнів і ниркової функції.
  • Рифампіцин, фторхінолони, тетрацикліни та інші препарати не можна додавати “за звичкою” без перевірки показань, терміну вагітності й ризику.
  • Після пологів і при лактації: переглянути сумісність терапії з грудним вигодовуванням і неонатальним станом.

Ускладнення, які змінюють темп

ІЕ небезпечний не лише інфекцією. Він руйнує клапани, дає абсцеси, емболії, інсульти, серцеву недостатність і персистуючу бактеріємію. У вагітної ці ускладнення швидко переходять у питання: чи можна продовжувати вагітність, де лікувати, чи потрібна операція на серці, коли і як народжувати, чи безпечна антикоагуляція, чи є фетальний дистрес як наслідок материнської гіпоксемії або шоку.

Ускладнення Що насторожує Дія
Серцева недостатність Задишка, набряк легень, нова тяжка регургітація, гіпоксемія. Інтенсивна терапія, кардіолог, кардіохірург, перегляд місця пологів.
Персистуюча бактеріємія Позитивні гемокультури попри адекватну терапію. Шукати абсцес, протезну інфекцію, катетер, неправильне покриття або показання до операції.
Емболії Інсульт, біль у боці, біль у спині, ішемія кінцівки, інфаркт селезінки. Неврологія/візуалізація за показаннями, перегляд хірургічного ризику, фетальна оцінка після стабілізації матері.
Абсцес або порушення провідності Новий блок на ЕКГ, персистуюча гарячка, погіршення клапанної функції. ЧСЕ, кардіохірургічна оцінка, моніторинг ритму; див. огляд KDM про аритмії у вагітності.

Кардіохірургія під час вагітності

Операція на серці під час вагітності – не бажаний сценарій, але іноді це єдиний шлях врятувати матір. Показання в цілому ті самі, що й поза вагітністю: тяжка серцева недостатність через клапанне руйнування, неконтрольована інфекція, абсцес, персистуюча бактеріємія, повторні емболії або інші ускладнення. Рішення має ухвалюватися командою ендокардиту і кардіоакушерською командою разом.

Ключові питання: термін вагітності, життєздатність плода, можливість стабілізувати матір до розродження, ризик кардіопульмонального шунтування для плода, тип клапанного втручання, антикоагуляція після операції, кровотеча, потреба інтенсивної терапії і неонатальна готовність. Якщо материнський стан критичний, пріоритет – операція або стабілізація матері, бо відтермінування може завершитися втратою і матері, і плода.

Пологи при ІЕ

Інфекційний ендокардит сам по собі не означає автоматичний кесарів розтин. Спосіб і час пологів залежать від стабільності матері, терміну вагітності, клапанної функції, серцевої недостатності, сепсису, неврологічних ускладнень, антикоагуляції, стану плода і доступності команди. У стабільної пацієнтки з контрольованою інфекцією вагінальні пологи можуть бути кращим шляхом через меншу крововтрату, менший інфекційний і тромботичний ризик. Але “вагінальні” не означає “звичайні”.

  • Місце пологів: центр із кардіологом, анестезіологом, інтенсивною терапією, неонатологом; при високому ризику – кардіохірургічна доступність.
  • Знеболення: планувати заздалегідь, особливо при антикоагуляції або сепсисі.
  • Антибіотики: продовжити терапевтичний курс; не замінювати його разовою “профілактичною” дозою.
  • Гемодинаміка: уникати гіпотензії, гіпоксемії, неконтрольованої тахікардії і надмірної інфузії.
  • Післяпологова кровотеча: алгоритм післяпологової кровотечі має бути готовий, але інфузійна і вазопресорна тактика узгоджується з анестезіологом і кардіологом.
  • Ендокардит-профілактика при пологах: рутинно не потрібна для всіх; у дуже високоризикових пацієнток рішення про системну профілактику під час пологів ухвалюють за локальним протоколом і кардіологічним висновком.

Післяпологовий період

Пологи не завершують ІЕ. Навпаки, післяпологовий період може бути небезпечним через гемодинамічні зміни, крововтрату, лактацію, втому, катетери, операційну рану, зміну антикоагуляції і потребу продовжувати внутрішньовенну антибіотикотерапію. Пацієнтка не має виписуватися з формулюванням “температури немає, все добре”, якщо курс лікування, контроль посівів, повторна ехокардіографія або кардіохірургічний план ще не визначені.

  • План антибіотикотерапії: препарат, доза, тривалість, спосіб введення, контроль токсичності, хто веде.
  • План кардіології: повторна ТТЕ/ЧСЕ, контроль клапанної функції, ритму, серцевої недостатності.
  • План інфекції: повторні гемокультури за показаннями, джерело інфекції, санація зубів/шкіри/катетера/сечових шляхів.
  • Лактація: сумісність антибіотиків і супутніх препаратів, стан новонародженого, участь неонатолога.
  • Контрацепція: наступна вагітність має бути планованою після кардіологічної оцінки; див. післяпологову контрацепцію.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Фактори ризику ІЕ: протезований клапан __, вроджена вада __, попередній ІЕ __, катетер __, інше __. Симптоми: гарячка __, озноб __, слабкість __, задишка __, біль у грудях/спині __, неврологічні симптоми __. Огляд: АТ __, пульс __, SpO2 __, температура __, новий/відомий шум __, ознаки серцевої недостатності __, шкіра/катетери/зуби/сечові шляхи __. До антибіотика взято гемокультури: __ наборів о __ з __. Почато антибіотик __ о __. ТТЕ __, ЧСЕ __, вегетація/абсцес/регургітація __. Диференціал: ІЕ / материнський сепсис / інтраамніотична інфекція / пієлонефрит / лістеріоз / вірусна інфекція / ВТЕ. Залучено кардіолога __, інфекціоніста __, анестезіолога __, неонатолога __, кардіохірурга __. План: місце лікування __, антибіотики __, повторні культури __, повторне ехо __, пологи __, лактація __, контрацепція __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв