Новини KDM CME Project

Аритмії у вагітності: ЕКГ, аденозин, кардіоверсія і пологи

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Клінічна практика Пологи
Коротко для практики:

Гемодинамічна нестабільність при тахіаритмії у вагітної - це показання до синхронізованої електричної кардіоверсії без очікування, що стан мине сам. Вагітність змінює організацію допомоги, але не скасовує базових принципів невідкладної кардіології.

Аритмії у вагітності майже завжди починаються з дуже буденної скарги: “серце б’ється не так”, “перебої”, “раптово розігналося”, “не можу вдихнути”, “темніє в очах”. Частина таких пацієнток матиме фізіологічну синусову тахікардію або поодинокі екстрасистоли. Але частина – перший епізод суправентрикулярної тахікардії, фібриляцію передсердь, тріпотіння передсердь, шлуночкову тахікардію, прояв спадкового аритмічного синдрому або декомпенсацію структурної хвороби серця. Для акушера-гінеколога ключова задача не в тому, щоб самостійно “лікувати всі ритми”, а в тому, щоб швидко відділити безпечне від небезпечного, не затримати електричну кардіоверсію, не пропустити структурну патологію і правильно організувати пологи.

Консенсус Товариства серцевого ритму (Heart Rhythm Society, HRS) 2023 року та рекомендації Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC) 2025 року щодо серцево-судинних захворювань у вагітності сходяться в одному практичному принципі: лікуємо матір, бо стабілізація матері є найкращим способом захисту плода. Вагітність додає нюанси – положення з лівим нахилом при великій матці, участь анестезіолога і неонатолога, фетальний моніторинг за життєздатного плода, обережність з препаратами та променевим навантаженням. Але вона не є причиною відкладати реанімаційні дії, якщо ритм порушує гемодинаміку.

Цей огляд доповнює вже опубліковані матеріали KDM про вроджені вади серця у вагітності, аортопатії, легеневу артеріальну гіпертензію, механічний клапан та антикоагуляцію, перипартальну кардіоміопатію, венозну тромбоемболію і тяжку прееклампсію. Саме ці діагнози найчастіше створюють клінічні пастки, коли тахікардію легко помилково пояснити лише болем, тривогою або “нормальною вагітністю”.

Скорочення, які будуть у тексті

ЕКГ – електрокардіограма. СВТ – суправентрикулярна тахікардія, тобто тахікардія, джерело якої розташоване вище шлуночків. ФП – фібриляція передсердь. ТП – тріпотіння передсердь. ШТ – шлуночкова тахікардія. ЧСС – частота серцевих скорочень. АТ – артеріальний тиск. QT – інтервал на ЕКГ від початку комплексу QRS до кінця зубця T; QTc – скоригований QT з урахуванням частоти серцевих скорочень. WPW – синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта, коли є додатковий шлях проведення між передсердями і шлуночками. ІКД – імплантований кардіовертер-дефібрилятор, пристрій для розпізнавання та припинення небезпечних шлуночкових аритмій. НМГ – низькомолекулярний гепарин. ЛШ – лівий шлуночок.

Перші 5 хвилин: це стабільна пацієнтка чи невідкладна ситуація?

Перший крок – не назва аритмії, а стан пацієнтки. Ритм 180 за хвилину у вагітної, яка розмовляє, має нормальний тиск і сатурацію, – одна ситуація. Такий самий ритм із гіпотензією, синкопе, набряком легень або ішемічним болем у грудях – зовсім інша. Якщо є гемодинамічна нестабільність, лікування не повинно починатися з тривалих дискусій про “чи можна кардіоверсію вагітній”. Можна і потрібно, якщо аритмія є причиною нестабільності.

Ознака Що означає для маршруту Практична дія
Гіпотензія, шок, холодні кінцівки, сплутаність свідомості Ритм або супутній стан загрожує перфузії матері й плаценти. Кисень, венозний доступ, команда, синхронізована кардіоверсія при тахіаритмії.
Синкопе, пресинкопе, раптове падіння толерантності до навантаження Потрібно виключити ШТ, високий ступінь блокади, спадковий аритмічний синдром або структурну патологію. ЕКГ, моніторинг, електроліти, кардіолог або електрофізіолог, ехокардіографія.
Біль у грудях, задишка, гіпоксемія, набряк легень Аритмія може бути не єдиною проблемою: перипартальна кардіоміопатія, тромбоемболія, прееклампсія, ішемія. Паралельний диференціальний маршрут, а не очікування “після ритму розберемося”.
Широкі комплекси QRS при тахікардії Поки не доведено інше, поводитися як із ШТ, особливо при структурній хворобі серця. Не давати бездумно препарати, що блокують атріовентрикулярний вузол, при підозрі на передзбудження; залучити кардіолога.
Лише поодинокі перебої, нормальна ЕКГ, нормальний огляд Часто доброякісні екстрасистоли або синусова тахікардія. Пояснення, корекція тригерів, базові аналізи за контекстом; без надмірної діагностики.

Базова оцінка серцебиття у вагітної

У стабільної пацієнтки алгоритм починається з детального анамнезу, фізикального огляду, АТ, сатурації, температури і 12-відведень ЕКГ. Не варто обмежуватися фразою “пульс високий, бо вагітність”. Важливі початок і кінець нападу, регулярність, тривалість, провокатори, зв’язок із положенням тіла, блюванням, кровотечею, лихоманкою, анемією, тиреотоксикозом, прееклампсією, препаратами або стимуляторами.

  • Анамнез ритму: раптовий старт і раптове припинення більше схожі на СВТ; поступове наростання частіше підтримує синусову тахікардію, але не доводить її.
  • Симптоми високого ризику: синкопе, біль у грудях, задишка, гіпоксемія, неврологічні симптоми, сімейна раптова смерть, відомий синдром подовженого QT або ІКД.
  • Огляд: шум, ознаки серцевої недостатності, набухання шийних вен, хрипи, периферичні набряки, різниця тиску, ознаки тиреотоксикозу, лихоманка.
  • Базові аналізи: гемоглобін, феритин за контекстом, калій, магній, креатинін, тиреотропний гормон за показаннями, глюкоза, маркери інфекції, якщо є клініка.
  • Коли потрібен Холтер або інший амбулаторний моніторинг: напади не зафіксовані на ЕКГ, є синкопе/пресинкопе, підозра на СВТ, ФП, ШТ, високе навантаження екстрасистолами або структурна хвороба серця.
  • Коли потрібна ехокардіографія: новий шум, задишка, набряк легень, відомі вади, кардіоміопатія, легенева гіпертензія, ФП/ТП без очевидної причини, ШТ або часті шлуночкові екстрасистоли.

Консенсус HRS підкреслює: при помірній синусовій тахікардії або поодиноких екстрасистолах з нормальною первинною оцінкою і без підозри на серцево-легеневу патологію часто достатньо пояснення і спостереження. Але якщо є симптоми настороження або підозра на електричну чи структурну хворобу серця, потрібна документація ритму і кардіологічна участь.

СВТ: вагусні проби, аденозин і коли не чекати

Суправентрикулярна тахікардія – найчастіший клінічно значущий пароксизмальний швидкий ритм у вагітності. Типова історія: раптовий старт, регулярний ритм, ЧСС часто 150-220 за хвилину, відчуття “перемикача”. Якщо пацієнтка стабільна, перша дія – не медикамент, а модифікована проба Вальсальви або інші вагусні маневри, якщо немає протипоказань і стан дозволяє. Одразу має бути ЕКГ або монітор, бо діагностична цінність моменту висока.

Сценарій СВТ Перша дія Наступний крок
Стабільна регулярна вузькокомплексна тахікардія Вагусні маневри, ЕКГ, венозний доступ. Аденозин внутрішньовенно швидким болюсом за локальним протоколом.
СВТ не припинилася після аденозину або аденозин протипоказаний Перевірити ритм, АТ, сатурацію, електроліти, діагноз. Внутрішньовенний бета-блокатор, наприклад метопролол, за участю команди; альтернативи залежать від ритму й протипоказань.
Нестабільна СВТ Не витрачати час на повторні малоефективні маневри. Синхронізована електрична кардіоверсія з енергією як у невагітної пацієнтки.
Широкі комплекси або підозра на передзбудження Вважати ситуацію потенційно небезпечною. Кардіолог/електрофізіолог, уникати помилкового лікування ФП із WPW препаратами, що блокують АВ-вузол.

Аденозин має дуже коротку дію і є першою фармакологічною опцією при стабільній гострій СВТ у вагітної. Лікар має попередити пацієнтку про коротке відчуття жару, тиску в грудях або “зупинки серця”, але не драматизувати. Водночас аденозин – не універсальна відповідь на будь-яку тахікардію. Якщо ритм нерегулярний, широкий, є передзбудження або гемодинамічна нестабільність, маршрут інший.

Фібриляція і тріпотіння передсердь

Фібриляція передсердь і тріпотіння передсердь у вагітної завжди мають змусити думати про фон: вроджена або набута вада серця, тиреотоксикоз, інфекція, електролітні порушення, легенева емболія, кардіоміопатія, післяопераційний або післяпологовий стан. Молодий вік не робить ФП “невинною”. Особливо небезпечна ФП у пацієнтки з мітральним стенозом, механічним клапаном, кардіоміопатією, легеневою гіпертензією або WPW.

  • Нестабільність або передзбудження: електрична кардіоверсія. Не затримувати її через вагітність.
  • Стабільна ФП/ТП із швидкою відповіддю шлуночків: перша лінія для контролю частоти часто бета-блокатор, з урахуванням АТ, астми, серцевої недостатності й стану плода.
  • Дигоксин або недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів можуть бути варіантами другої лінії за відсутності передзбудження, але вибір має робити команда, яка розуміє ритм і структурний фон.
  • Антикоагуляція потрібна не “за фактом вагітності”, а за тромбоемболічним ризиком, діагнозом і тривалістю аритмії. У вагітності часто використовують НМГ, бо він не проходить через плаценту; рішення при механічному клапані окреме і складніше.
  • Кардіоверсія при стійких симптомах можлива і рекомендована, якщо медикаментозна терапія неефективна або протипоказана; антикоагуляційна логіка має відповідати загальним принципам.

Практична помилка – лікувати ФП у вагітної як “просто високий пульс”. Якщо є ФП, треба задокументувати тривалість, симптоми, АТ, сатурацію, структурний фон, ризик тромбозу, план контролю ритму або частоти, потребу в антикоагуляції, план пологів і післяпологовий перегляд терапії.

Шлуночкові аритмії і ширококомплексна тахікардія

Шлуночкова тахікардія у вагітної – це не ситуація для акушерського спостереження “до ранку”. Вона може бути ідіопатичною і гемодинамічно стабільною, але може бути проявом кардіоміопатії, міокардиту, ішемії, електролітного порушення, вади серця, спадкового синдрому або токсичної дії препаратів. Якщо є ширококомплексна тахікардія, особливо у пацієнтки зі структурною хворобою серця, безпечніше думати про ШТ, доки кардіологічна оцінка не доведе інше.

  • Стійка ШТ із гемодинамічним компромісом: синхронізована електрична кардіоверсія з енергією як у невагітної.
  • Стабільна ідіопатична ШТ: тактика залежить від типу; можуть використовуватися бета-блокатор, аденозин для деяких тахікардій вихідного тракту або верапаміл для фасцикулярної ШТ, але це не має бути сліпою схемою без діагнозу.
  • Стійка ШТ, де потрібна фармакологічна гостра терапія: у консенсусі HRS згадується внутрішньовенний прокаїнамід як варіант гострої терапії; вибір має робити команда.
  • Показання до ІКД не зникають через вагітність; якщо пристрій потрібен для профілактики раптової смерті, процедура планується з мінімізацією променевого навантаження.
  • Електроліти: калій і магній треба коригувати активно, особливо при блюванні, діареї, діуретиках, гіперемезисі, післяопераційному стані або препаратах, що подовжують QTc. Для цього корисний окремий маршрут KDM про гіпокаліємію, гіпомагніємію та ЕКГ-ризик.

Спадкові аритмічні синдроми

Сімейна раптова смерть, синкопе під час фізичного навантаження або емоційного стресу, відомий синдром подовженого QT, синдром Бругада, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія, аритмогенна кардіоміопатія або ІКД в анамнезі – це не “кардіологічні деталі”, які можна залишити після пологів. Такі пацієнтки потребують до вагітності або якнайраніше під час вагітності оцінки в команді з електрофізіологом, кардіологом, акушером, анестезіологом і, за потреби, генетичним консультантом.

Особлива зона – післяпологовий період. Для деяких спадкових синдромів, зокрема синдрому подовженого QT 2 типу, ризик подій може зростати після пологів. У практиці це означає: не знімати кардіологічний діагноз після народження дитини, переглянути препарати, коригувати сон, електроліти, блювання, лактаційні обмеження й попередити сім’ю, які симптоми потребують негайної допомоги.

Препарати: що важливо акушеру

Немає “ідеально безпечного” антиаритмічного препарату, але є препарати з прийнятнішим профілем і є ситуації, де відмова від лікування небезпечніша за сам препарат. HRS вказує, що під час вагітності метопролол, пропранолол, надолол, хінідин і соталол розглядаються як безпечніші варіанти; мексилетин може використовуватися з обережністю. Аміодарон загалом уникають під час вагітності й лактації, але при життєзагрозливих аритміях він може стати предметом командного рішення, бо альтернативою може бути смерть матері.

Клінічне питання Практичний коментар
Бета-блокатор Метопролол або пропранолол часто використовують; потрібні контроль АТ, ЧСС, симптомів і росту плода при тривалій терапії.
Атенолол Краще уникати, якщо є альтернатива, через асоціацію з нижчою масою тіла при народженні порівняно з іншими агентами.
Антагоністи кальцію Верапаміл або дилтіазем не є універсальною заміною; особливо обережно при гіпотензії, серцевій недостатності або підозрі на передзбудження.
Антикоагуляція При ФП/ТП з високим ризиком тромбозу, механічному клапані або тромбі ЛШ рішення окреме; НМГ часто є базою у вагітності, але не покриває всі сценарії однаково.
Лактація Не припиняти лікування автоматично. Перевіряти сумісність у LactMed і разом з кардіологом обирати препарат із кращим профілем.

Процедури: кардіоверсія, абляція, пристрої

Електрична кардіоверсія у вагітної звучить страшно для пацієнтки й команди, але при нестабільній тахіаритмії вона є менш небезпечною, ніж очікування. Енергія використовується як у невагітної пацієнтки. Після життєздатного терміну доцільний фетальний моніторинг за можливості, але він не має затримувати відновлення гемодинаміки матері. Електроди не слід розміщувати на тканині молочної залози, щоб не погіршувати проведення струму.

Катетерна абляція у вагітності не є першим вибором для більшості стабільних аритмій, якщо напад можна контролювати і безпечно дочекатися післяпологового періоду. Але при рефрактерній, симптомній або гемодинамічно значущій аритмії абляція можлива в спеціалізованому центрі з техніками мінімізації або усунення променевого навантаження. Тазовий свинцевий фартух сам по собі не вирішує проблему розсіянного випромінювання і не має створювати хибне відчуття безпеки.

ІКД або кардіостимулятор, якщо вони показані, не треба відкладати лише через вагітність. Питання в організації: досвідчена команда, мінімізація опромінення, анестезіологічний план, положення пацієнтки, фетальний моніторинг за показаннями і післяпроцедурний нагляд.

Пологи: ритм не дорівнює автоматичному кесаревому розтину

Сам факт аритмії рідко є самостійним показанням до кесаревого розтину. Маршрут пологів визначають акушерські показання, тип аритмії, стабільність матері, структурна хвороба серця, антикоагуляція, пристрої, доступність кардіолога/анестезіолога і ризик декомпенсації. Для більшості стабільних пацієнток з контрольованою аритмією вагінальні пологи можливі. Але “можливі” не означає “без плану”.

  • Антиаритмічну терапію зазвичай продовжують у пологах, якщо вона показана.
  • Біль і катехоламіни можуть провокувати ритм, тому знеболення планують заздалегідь, з урахуванням антикоагуляції.
  • Електроліти контролюють у пацієнток із блюванням, діуретиками, прееклампсією, післяопераційними втратами або QTc-ризиком.
  • Моніторинг залежить від ризику: від стандартного спостереження до телеметрії або інтенсивної терапії.
  • Кровотеча може швидко зруйнувати компенсацію; алгоритм післяпологової кровотечі має бути адаптований до кардіального стану.
  • Післяпологова контрацепція обговорюється до виписки, особливо якщо наступна незапланована вагітність може бути небезпечною; див. огляд KDM про післяпологову контрацепцію.

Коли потрібна кардіоакушерська команда

Команда потрібна не лише при “рідкісних” аритміях. Вона потрібна там, де рішення зачіпає одночасно ритм, плід, анестезію, кровотечу, антикоагуляцію, лактацію і місце пологів. Мінімальний склад: акушер-гінеколог або спеціаліст з медицини матері й плода, кардіолог або електрофізіолог, анестезіолог, неонатолог. За потреби додаються кардіохірург, інтенсивіст, генетик.

Ситуація Чому не можна вести ізольовано
Аритмія + вроджена вада серця Потрібен зв’язок із mWHO-ризиком, функцією шлуночків, сатурацією, легеневим тиском і фетальним ризиком.
Аритмія + механічний клапан Антикоагуляція одночасно впливає на тромбоз клапана, кровотечу, нейроаксіальну аналгезію і кесарів розтин.
ФП/ТП або ШТ + кардіоміопатія Потрібна ехокардіографія, контроль серцевої недостатності, антикоагуляція і план післяпологової терапії.
Спадковий аритмічний синдром Потрібні генетика, перегляд препаратів, анестезіологічні обмеження, післяпологовий план і родинне консультування.
Рефрактерна СВТ або потреба в абляції Потрібен центр, який може виконати процедуру з мінімальним або нульовим променевим навантаженням.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Скарги: серцебиття __, старт раптовий/поступовий __, тривалість __, біль у грудях __, задишка __, синкопе __. Показники: АТ __, ЧСС __, SpO2 __, температура __. ЕКГ о __: ритм __, QRS вузький/широкий __, регулярний/нерегулярний __, QTc __, ознаки передзбудження __. Огляд: ознаки серцевої недостатності __, шум __, хрипи __, набряки __. Аналізи: Hb __, K __, Mg __, креатинін __, TSH __ за показаннями. Диференціал: синусова тахікардія / СВТ / ФП / ТП / ШТ / перипартальна кардіоміопатія / ВТЕ / прееклампсія / сепсис / кровотеча. Стан стабільний/нестабільний __. Проведено __. Залучено кардіолога/електрофізіолога __, анестезіолога __, неонатолога __. План: моніторинг __, препарат __, антикоагуляція __, ехокардіографія __, маршрут пологів __, лактація __, контроль після виписки __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв