Післяпологовий ендометрит – одна з найчастіших причин лихоманки після пологів, особливо після кесаревого розтину. Але клінічна помилка починається тоді, коли будь-яку температуру після пологів одразу називають ендометритом або, навпаки, заспокоюються фразою “після операції так буває”. У післяпологової пацієнтки джерел лихоманки багато: матка, рана, сечові шляхи, молочна залоза, легені, тромбофлебіт, інфікована гематома, затримані тканини, медикаментозна реакція або вже материнський сепсис.

Практичний маршрут має відповідати на три питання. Перше: чи стабільна пацієнтка, чи це вже сепсис? Друге: яке джерело найімовірніше? Третє: чи є анатомічна проблема, яку антибіотик сам не вирішить, наприклад абсцес, гематома, затримані продукти зачаття або інфікована рана, що потребує розкриття й дренування.

Цей огляд пов’язаний із матеріалами KDM про материнський сепсис, інтраамніотичну інфекцію, післяпологову кровотечу, лактаційний мастит і абсцес, післяпологовий головний біль, післяопераційний телефонний тріаж та інфекційний ендокардит. У реальній клініці ці діагнози часто починаються з одного повідомлення: “температура після пологів”.

Скорочення і терміни

ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я. ACOG – Американський коледж акушерів і гінекологів. Cochrane – міжнародна мережа, яка готує систематичні огляди доказів. АТ – артеріальний тиск. ЧСС – частота серцевих скорочень. ЧД – частота дихання. SpO2 – насичення крові киснем за пульсоксиметром. ЗАК – загальний аналіз крові. СРБ – С-реактивний білок, запальний маркер, який оцінюють разом із клінікою. Лактат – маркер тканинної гіпоперфузії, корисний при підозрі на сепсис. УЗД – ультразвукове дослідження. КТ – комп’ютерна томографія. МРТ – магнітно-резонансна томографія. ДВЗ-синдром – дисеміноване внутрішньосудинне згортання, тяжке порушення коагуляції при сепсисі, кровотечі або інших критичних станах. ESBL – бета-лактамази розширеного спектра, ферменти бактерій, які руйнують частину бета-лактамних антибіотиків. Англійський вислів source control у цій статті перекладається як контроль джерела інфекції: дренування, видалення інфікованої тканини або усунення анатомічного вогнища.

Ендометрит – запалення ендометрія, тобто внутрішньої оболонки матки; після пологів процес часто поширюється на децидуальну тканину і може бути полімікробним. Післяпологовий сепсис – життєво небезпечна органна дисфункція, спричинена інфекцією після пологів; це не просто “висока температура”. Септичний тазовий тромбофлебіт – інфікований тромбоз вен таза, який може проявлятися персистуючою лихоманкою попри антибіотики.

Кого вважати групою ризику

Ризик післяпологового ендометриту вищий після кесаревого розтину, особливо ургентного або після тривалого безводного періоду. Також важливі тривалі пологи, багаторазові вагінальні огляди після розриву оболонок, інтраамніотична інфекція в пологах, внутрішньоматкові маніпуляції, ручне відділення плаценти, післяпологова кровотеча, анемія, ожиріння, цукровий діабет, бактеріальний вагіноз, колонізація патогенними мікроорганізмами, імунодефіцит і недостатня або запізніла антибіотикопрофілактика при кесаревому.

Водночас відсутність факторів ризику не виключає діагноз. Після вагінальних пологів ендометрит трапляється рідше, але може бути тяжким, якщо є затримані тканини, травматичні пологи, інфекція в пологах або пізнє звернення.

Перші 5 хвилин оцінки

1. Життєві показники: температура, АТ, ЧСС, ЧД, SpO2, рівень свідомості, діурез, біль і загальний вигляд.
2. Матка: болючість при пальпації, субінволюція, характер лохій, неприємний запах, кровотеча, біль у нижніх відділах живота.
3. Рана: еритема, інфільтрація, виділення, розходження країв, гематома, некроз, біль непропорційний огляду.
4. Інші джерела: сечові симптоми, біль у боці, кашель або задишка, молочні залози, катетери, тромбозні симптоми.
5. Сепсис: чи є тахікардія, гіпотензія, тахіпное, сплутаність, озноб, олігурія, холодна шкіра, лактат або швидке погіршення.

Якщо пацієнтка виглядає токсично, має гіпотензію, порушення свідомості, олігурію або наростаючу дихальну недостатність, не треба чекати повного диференціального списку. Культури, антибіотики, інфузійна тактика, лабораторії й контроль джерела мають іти паралельно.

Клінічна картина ендометриту

Типові ознаки: лихоманка після перших 24 годин, болючість матки, біль унизу живота, тахікардія, озноб, неприємний запах лохій, субінволюція матки або персистуюча кровотеча. Після кесаревого розтину біль у животі складніше інтерпретувати через операційну травму, тому важлива динаміка: біль не зменшується, з’являється нова болючість матки, температура повторюється, пульс високий, а пацієнтка “не виглядає як звичайний післяопераційний день”.

Не всі мають неприємний запах лохій, і його відсутність не виключає ендометрит. Так само лейкоцитоз після пологів може бути фізіологічним, тому ЗАК сам по собі не доводить і не відкидає інфекцію. Найсильніший сигнал – поєднання симптомів, маткової болючості, факторів ризику і тренду життєвих показників.

Диференційна діагностика післяпологової лихоманки

Коли брати культури

Культури крові до антибіотика бажані при підозрі на сепсис, високій лихоманці з ознобом, гемодинамічній нестабільності, імунодефіциті, госпітальному перебігу, підозрі на стійкі збудники або неефективності стартової терапії. Але забір культур не повинен затримувати антибіотик при сепсисі.

Посів сечі потрібен при сечових симптомах, піурії, болю в боці, катетеризації або незрозумілій лихоманці. Посів із рани має сенс, якщо є гнійні виділення, розкриття рани або глибока інфекція. Посів лохій зазвичай менш корисний через контамінацію і не має замінювати клінічне рішення.

Антибіотики: що має покривати схема

Післяпологовий ендометрит зазвичай полімікробний: аеробні та анаеробні бактерії, грампозитивні й грамнегативні збудники. Тому схема має покривати анаероби, стрептококи, ентеробактерії та клінічно ймовірні локальні патогени. За даними Cochrane, комбінація кліндаміцину з гентаміцином традиційно має сильну доказову базу для лікування післяпологового ендометриту; однак реальна схема залежить від локальної резистентності, функції нирок, тяжкості стану, алергій, грудного вигодовування, підозри на ентерокок або ESBL-збудники.

При легкій стабільній картині після вагінальних пологів локальні протоколи можуть передбачати інші варіанти. Після кесаревого, при тяжкому стані або сепсисі частіше потрібне внутрішньовенне лікування. Якщо немає клінічного поліпшення протягом 24-48 годин, це привід не просто “продовжити ще день”, а переглянути діагноз, джерело, резистентність, абсцес, гематому, затримані тканини або септичний тромбофлебіт.

Коли потрібне УЗД, КТ або МРТ

УЗД не потрібне кожній пацієнтці з типовим ендометритом, але воно корисне при значній або персистуючій кровотечі, субінволюції, підозрі на затримані продукти зачаття, гематометру, абсцес, інфіковану гематому або слабку відповідь на лікування. Важливо не лікувати УЗД-картинку без клініки: після пологів у порожнині матки можуть бути згустки й неоднорідний вміст, які не завжди означають затримані тканини.

КТ або МРТ розглядають при підозрі на глибоку інфекцію після кесаревого, тазовий абсцес, інфіковану гематому, септичний тазовий тромбофлебіт, некротизуючу інфекцію або незрозуміле погіршення. Питання грудного вигодовування не має затримувати необхідну візуалізацію; сумісність контрасту й лактації уточнюють за локальною радіологічною політикою після ургентного рішення.

Інфекція рани після кесаревого

Рана після кесаревого може бути поверхневою інфекцією шкіри, глибокою інфекцією підшкірної клітковини, інфікованою гематомою, серомою або проявом фасціальної проблеми. Якщо є гній, флюктуація, розходження країв або некротична тканина, потрібен контроль джерела: розкриття, дренування, промивання, видалення нежиттєздатних тканин і посів. Антибіотик без дренування при закритій гнійній колекції часто не спрацює.

Небезпечні ознаки: біль непропорційний огляду, швидке поширення еритеми, бульозні зміни, крепітація, сіра або некротична тканина, системна токсичність, гіпотензія. Це не амбулаторна “мазь на шов”, а невідкладна хірургічна й інтенсивна оцінка.

Коли можна завершувати внутрішньовенні антибіотики

У класичному неускладненому ендометриті лікування продовжують до клінічного поліпшення й афебрильності за локальним протоколом. Рутинний перехід на пероральні антибіотики після повної відповіді не завжди потрібний, але це залежить від схеми, джерела, тяжкості, рани, посівів і локальної політики. Якщо була бактеріємія, абсцес, інфікована гематома, ранова інфекція або сепсис, тривалість і маршрут інші.

Виписка не повинна базуватися лише на “температури немає”. Потрібні: стабільні життєві показники, контроль болю, відсутність прогресування рани, зрозуміла антибіотична стратегія, план культури/посівів, дата повторного огляду і чіткі ознаки повернення.

Післяпологовий сепсис: поріг для ескалації

Материнський сепсис після пологів може розвиватися швидко, а фізіологічні післяпологові зміни маскують початок. Високий пульс не можна автоматично пояснювати болем, анемією або лактацією. Якщо ЧСС зростає, АТ падає, з’являються тахіпное, гіпоксемія, олігурія, сплутаність, холодна шкіра, лактат або пацієнтка виглядає гірше, ніж очікується, треба діяти як при сепсисі.

Практично це означає: виклик допомоги, венозний доступ, культури до антибіотика, якщо це не затримує терапію, ранній широкоспектровий антибіотик, оцінка лактату, ЗАК, креатиніну, електролітів, печінкових показників, коагуляції, фібриногену за контекстом, контроль діурезу, кисень за потреби, інфузійна тактика за станом і пошук джерела. Див. детальний маршрут у матеріалі KDM про материнський сепсис.

Фраза для карти або виписки

Післяпологовий день __ після вагінальних пологів/кесаревого розтину __. Фактори ризику: тривалий безводний період __ год, інтраамніотична інфекція так/ні, кесарів розтин ургентний/плановий, ручне відділення плаценти так/ні, кровотеча __ мл, анемія __, антибіотикопрофілактика __. Скарги: температура __, озноб __, біль унизу живота __, лохії __, сечові симптоми __, кашель/задишка __, біль у молочній залозі __. Показники: АТ __, ЧСС __, ЧД __, SpO2 __, діурез __, свідомість __. Огляд: матка болюча так/ні, субінволюція __, рана __, молочні залози __, легені __, симптоми тромбозу __. Лабораторії: ЗАК __, СРБ __, креатинін __, лактат __, коагулограма __. Культури крові/сечі/рани взято __. Ймовірне джерело: ендометрит / рана / сечові шляхи / мастит / легені / інше __. Антибіотик __ о __, контроль джерела __, УЗД/КТ/МРТ __. План повторної оцінки через __ год, критерії ескалації пояснені.

Типові помилки

• називати будь-яку післяпологову температуру ендометритом без огляду рани, сечових шляхів, молочних залоз і дихання;
• заспокоюватися “нормальним” післяпологовим лейкоцитозом при тахікардії та погіршенні стану;
• не брати культури крові при підозрі на сепсис або тяжкий перебіг;
• затримувати антибіотик у нестабільної пацієнтки через очікування аналізів;
• лікувати інфіковану рану чи абсцес лише антибіотиком без дренування;
• не думати про затримані тканини при лихоманці, субінволюції та кровотечі;
• повторювати один і той самий антибіотик при відсутності відповіді без перегляду джерела;
• пропустити септичний тазовий тромбофлебіт при персистуючій лихоманці попри адекватне лікування;
• виписати без чітких ознак повторного звернення і плану контролю рани або температури.

Джерела для поглиблення

• ВООЗ: рекомендації з профілактики та лікування материнських перипартальних інфекцій
• NCBI Bookshelf: результати рекомендацій ВООЗ щодо перипартальних інфекцій
• Cochrane: антибіотичні режими при післяпологовому ендометриті
• NCBI Bookshelf: післяпологова інфекція
• NCBI Bookshelf: ендометрит
• ACOG Practice Bulletin No. 199: профілактичні антибіотики в пологах і при кесаревому розтині

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: інтраамніотична інфекція
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: лактаційний мастит і абсцес
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Огляд KDM: післяопераційний телефонний тріаж
• Інші клінічні огляди KDM