Підліткова аномальна маткова кровотеча часто потрапляє до лікаря з уже готовим поясненням: “цикл ще встановлюється”. Це правда для багатьох дівчат у перші роки після менархе, але ця правда небезпечна, якщо нею закрити всю клінічну картину. Перша рясна кровотеча може бути дебютом порушення гемостазу. Кровотеча зі згустками, нічним протіканням, слабкістю, тахікардією або гемоглобіном нижче очікуваного рівня – це не просто варіант пубертату. Це ситуація, де гінеколог має мислити одночасно як лікар невідкладного стану, ендокринолог і гематолог.

У підлітковому віці структурні причини рясної кровотечі трапляються рідше, ніж у дорослих. Набагато частіше йдеться про ановуляторні цикли через незрілість гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової осі. Але саме підлітки непропорційно часто демонструють спадкові порушення згортання, які вперше стають очевидними після менархе. Якщо перша або одна з перших менструацій уже потребує ургентної допомоги, заліза, госпіталізації або переливання, лікар не має права зупинитися на фразі “переросте”.

Цей огляд продовжує підліткову лінію KDM: СПКЯ у підлітків без передчасного ярлика, передчасне телархе і ЦПСД, передчасне адренархе, первинна аменорея. Якщо попередні матеріали відповідали на питання “коли стартує або не стартує дозрівання”, то тут питання інше: як не пропустити небезпечну крововтрату, дефіцит заліза і коагулопатію під виглядом нормального становлення циклу.

Скорочення і терміни

• АМК – аномальна маткова кровотеча, тобто кровотеча з матки, яка є надмірною за об’ємом, тривалістю, частотою, регулярністю або виникає поза очікуваним менструальним патерном.
• РМК – рясна менструальна кровотеча, тобто менструальна крововтрата, яка порушує фізичне, соціальне, навчальне або емоційне життя пацієнтки, незалежно від точного вимірювання мілілітрів.
• Менархе – перша менструація. У перші роки після менархе цикли часто ановуляторні, але це не скасовує потребу оцінити тяжкість кровотечі.
• Ановуляція – цикл без овуляції. У підлітків вона часто пов’язана з дозріванням осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники й може спричиняти нерегулярні або рясні кровотечі.
• КГК – комбіновані гормональні контрацептиви, які містять естрогенний і прогестиновий компоненти. У цій темі їх використовують не лише для контрацепції, а й для стабілізації ендометрія.
• НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати. Вони можуть зменшувати менструальну крововтрату й біль, але небажані при підозрі на тромбоцитарну дисфункцію або активну тяжку кровотечу без оцінки.
• ТХК – транексамова кислота, антифібринолітик, який зменшує розчинення згустку й може бути корисним при рясній менструальній кровотечі.
• ЛНГ-ВМС – внутрішньоматкова система з левоноргестрелом. У підлітків вона може бути ефективною для довготривалого контролю кровотечі, але рішення потребує згоди, досвіду введення й урахування сексуального та клінічного контексту.
• ФВ – фактор Віллебранда, білок, важливий для адгезії тромбоцитів і стабільності фактора восьмого. Його дефіцит або дисфункція є частою причиною спадкової кровоточивості.
• ХВ – хвороба Віллебранда, найпоширеніше спадкове порушення гемостазу, яке може проявлятися рясними менструаціями, носовими кровотечами, легкими синцями або кровотечами після стоматологічних і хірургічних втручань.
• ПЧ – протромбіновий час, лабораторний показник зовнішнього шляху згортання крові.
• МНВ – міжнародне нормалізоване відношення, стандартизований показник, пов’язаний із ПЧ.
• АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час, лабораторний показник внутрішнього шляху згортання.
• ТТГ – тиреотропний гормон, потрібний при підозрі на тиреоїдну причину порушення циклу або кровотечі.
• ПРЛ – пролактин; його оцінюють, коли є галакторея, головний біль, порушення зору або стійкі порушення овуляції.
• СПКЯ – синдром полікістозних яєчників; у підлітків його не можна ставити лише за нерегулярним циклом у перші роки після менархе.
• НВГКН – некласична вроджена гіперплазія кори наднирників, важлива причина гіперандрогенії й порушення циклу.

Почати з тяжкості, а не з діагнозу

Перший клінічний крок – не вирішити, чи це ановуляція, СПКЯ або коагулопатія. Перший крок – визначити, чи пацієнтка стабільна. Потрібні пульс, артеріальний тиск, ортостатичні симптоми, колір шкіри, рівень свідомості, задишка, синкопе, інтенсивність поточної кровотечі, кількість повністю промоклих прокладок за годину, згустки, біль, температура і можливість вагітності. У підлітковій гінекології це інколи незручно обговорювати, але без цього легко пропустити ектопічну вагітність, викидень, травму або септичний стан.

Умовно легка кровотеча – це збільшений або тривалий менструальний потік без гемодинамічних симптомів і без анемії. Помірна – кровотеча, яка порушує навчання, спорт, сон, має згустки або знижений гемоглобін, але без нестабільності. Тяжка – активна рясна кровотеча, гемоглобін нижче 100 г/л, ортостатична слабкість, тахікардія, гіпотензія, синкопе, потреба в внутрішньовенній терапії або неможливість контролю амбулаторно. Ці категорії не є красивою таблицею; вони визначають місце лікування.

Помилка – почати з рецепта. Якщо пацієнтка нестабільна, їй потрібні венозний доступ, загальний аналіз крові, група крові за ситуацією, контроль гемодинаміки, можливо госпіталізація і командна допомога. Якщо вона стабільна, але анемічна, маршрут може бути амбулаторним, але не повільним. Якщо гемоглобін нормальний, але кровотечі повторюються з відсутністю в школі й нічними протіканнями, це також клінічно значуща РМК, навіть без “красивої” лабораторної катастрофи.

Запитати про вагітність делікатно, але обов’язково

Будь-яка постменархальна підліткова пацієнтка з кровотечею потребує оцінки можливості вагітності, незалежно від того, хто прийшов із нею і як сім’я описує ситуацію. Це не недовіра до дитини або батьків. Це медична безпека. Позаматкова вагітність, викидень, трофобластична хвороба, сексуальне насильство або травма можуть мати вигляд “дивної менструації”.

Практично це означає: частину розмови треба провести конфіденційно, відповідно до віку, законодавства й локальних правил. Запитання мають бути спокійними: чи були сексуальні контакти, примус, біль, травма, затримка, контрацепція, можливість вагітності. Тест на хоріонічний гонадотропін варто робити з поясненням, що це стандартна частина оцінки кровотечі після менархе. Саме тут корисним продовженням є електронний курс KDM з етичних і юридичних питань практики лікаря.

Якщо є біль унизу живота, позитивний тест на вагітність, гемодинамічна нестабільність або однобічний біль, це вже не маршрут “підліткова ановуляція”. Це ургентна оцінка вагітності невідомої локалізації або іншого гострого стану. У такій ситуації УЗД і гінекологічна команда мають з’явитися раніше, ніж дискусія про довготривалий контроль циклу.

Анамнез кровотечі: конкретика замість слова “рясно”

Слово “рясно” у різних сім’ях означає різне. Треба запитати: скільки днів триває кровотеча, як часто змінюються прокладки, чи є потреба змінювати захист вночі, чи промокає одяг або постіль, чи є згустки понад 2 см, чи пропускає пацієнтка школу, спорт або соціальні активності, чи є запаморочення, задишка, серцебиття, слабкість, погіршення концентрації, випадіння волосся, потяг до льоду або інші ознаки дефіциту заліза.

Окремо потрібна хронологія: вік менархе, дата останньої кровотечі, інтервали між останніми 6-12 кровотечами, максимальний інтервал, найкоротший інтервал, чи кровотеча циклічна, чи постійна, чи міжменструальна, чи посткоїтальна, чи є дисменорея. Для підлітків корисний менструальний календар, але його не треба перетворювати на контроль поведінки. Це медичний інструмент, який допомагає зрозуміти темп і відповідь на лікування.

У статті про СПКЯ у підлітків уже підкреслювалось: нерегулярний цикл сам по собі не є діагнозом. Тут логіка така сама. Якщо кровотечі нерегулярні в перші роки після менархе, це може бути фізіологічно. Якщо вони рясні, тривалі, з анемією або дефіцитом заліза, фізіологічність віку не скасовує лікування й пошук небезпечних причин.

Анемія і феритин: лікувати не тільки кровотечу

Загальний аналіз крові потрібний майже завжди, коли підліткова кровотеча описується як рясна або тривала. Але гемоглобін – це не вся історія. Феритин допомагає побачити дефіцит заліза до того, як анемія стане очевидною, і пояснює втому, слабкість, погану переносимість навчального навантаження, головний біль, тахікардію при навантаженні та погіршення якості життя. Пацієнтка може мати “нормальний” гемоглобін і вже значущий дефіцит заліза.

Лікування залізом має бути записане так само конкретно, як гормональна схема: препарат, орієнтовна кількість елементарного заліза, режим прийому, очікувані побічні ефекти, як діяти при нудоті або закрепі, коли повторити гемоглобін і феритин. Якщо кровотеча триває, залізо без контролю кровотечі не встигає відновлювати запаси. Якщо кровотечу зупинили, але залізо не призначили, пацієнтка залишиться симптомною.

Внутрішньовенне залізо або переливання – це не “поразка амбулаторії”, а нормальний інструмент за показаннями. Дуже низький гемоглобін, симптомна анемія, непереносимість перорального заліза, потреба в швидкій корекції або триваюча крововтрата мають вести до стаціонарного або спеціалізованого рішення. У підлітків важливо не знецінювати втому як “навчальне навантаження”. Дефіцит заліза – біологічна причина з реальними наслідками.

Коли думати про порушення гемостазу

Порушення гемостазу треба шукати не лише тоді, коли кровотеча драматична. Насторожують: рясні менструації з менархе або майже з менархе, кровотеча понад 7 днів, часте промокання захисту швидше ніж за 2 години, нічне протікання, великі згустки, анемія, потреба в залізі, госпіталізація, переливання, носові кровотечі, кровоточивість ясен, легкі великі синці, тривала кровотеча після стоматології, операції, травми, сімейний анамнез кровоточивості або діагнозу ХВ.

ХВ є найвідомішою, але не єдиною причиною. Можливі тромбоцитарні функціональні порушення, тромбоцитопенія, дефіцити факторів згортання, наслідки ліків, системні захворювання. Базовий пакет часто включає загальний аналіз крові з тромбоцитами, феритин, ПЧ, МНВ, АЧТЧ, фібриноген за ситуацією, ТТГ за клінікою, тест на вагітність після менархе, а при підозрі на спадкову кровоточивість – панель ФВ і фактора восьмого.

Важлива пастка: нормальні ПЧ і АЧТЧ не виключають ХВ або тромбоцитарну дисфункцію. Так само один нормальний ФВ не завжди остаточно закриває питання, бо рівні ФВ змінюються при стресі, запаленні, гострій кровотечі, естрогенній терапії, вагітності, групі крові та інших факторах. Якщо анамнез сильний, потрібен гематолог і повторна оцінка у правильний момент.

ФВ: коли і як брати

Панель ФВ зазвичай включає антиген ФВ, функціональну активність ФВ і фактор восьмий. За потреби гематолог додає мультимери, колаген-зв’язувальну активність, тромбоцитарні тести або генетичні дослідження. Гінекологу важливо не намагатися самостійно класифікувати всі підтипи ХВ, а правильно запідозрити стан, не зіпсувати момент забору і не втратити пацієнтку після гострої кровотечі.

Неідеальний час для забору не завжди означає “не брати”. Якщо пацієнтка має тяжку кровотечу й потрапила в стаціонар, базову оцінку можуть почати одразу. Але результат треба інтерпретувати з розумінням, що гострий стрес і лікування можуть підвищувати ФВ. Якщо результат нормальний, а анамнез дуже переконливий, повтор у спокійному стані є правильним рішенням. Якщо результат низький, потрібен гематологічний план, а не лише гінекологічний рецепт.

Перед стоматологічними втручаннями, операціями, введенням внутрішньоматкової системи, пункціями, пологами в майбутньому й іншими ситуаціями з ризиком кровотечі діагноз ХВ має бути видимим у медичній документації. Підліткова РМК може бути першим шансом поставити діагноз, який захистить пацієнтку багато років.

Гострий гемостаз: що обирати

Якщо кровотеча легка й гемоглобін нормальний, може вистачити спостереження, календаря, заліза за дефіциту, НПЗП при дисменореї й транексамової кислоти під час менструації за відсутності протипоказань. Якщо кровотеча помірна або триває зараз, часто потрібне активне медикаментозне пригнічення кровотечі: високодозові прогестини або КГК залежно від протипоказань, бажання контрацепції, нудоти, тромбозного ризику, мігрені з аурою, артеріального тиску, куріння, ожиріння, сімейного тромбозного анамнезу й клінічного контексту.

КГК добре стабілізують ендометрій при ановуляторній кровотечі, але їх не можна давати механічно. Перед призначенням треба оцінити тромбозний ризик, мігрень з аурою, тяжку гіпертензію, захворювання печінки, антифосфоліпідний контекст, активний тромбоз або інші протипоказання. Прогестини корисні, коли естроген небажаний або протипоказаний. Різке припинення високодозового прогестину може спровокувати кровотечу, тому схема зниження або перехід на підтримку мають бути записані.

ТХК можна поєднувати з гормональною терапією в окремих ситуаціях, але рішення має враховувати тромбозний ризик і тяжкість кровотечі. При підозрі на ХВ або відомій ХВ вона часто є важливим інструментом. Десмопресин і концентрати ФВ – це не препарати для самостійного гінекологічного експерименту; їх використовують за гематологічним планом, бо ефективність і безпека залежать від типу ХВ, натрію, водного режиму й анамнезу.

НПЗП: корисні, але не для всіх

НПЗП можуть зменшувати простагландин-залежну крововтрату й дисменорею, тому вони корисні при легкій або помірній РМК, особливо коли немає підозри на порушення тромбоцитів. Але при вираженій кровоточивості, легких синцях, носових кровотечах, підозрі на тромбоцитарну дисфункцію або ХВ їх треба використовувати обережно і не робити основою лікування до оцінки. Вони також небажані при нирковому ризику, виразковій хворобі, антикоагулянтах або алергії.

Практична проблема – підлітки часто вже приймають НПЗП самостійно через біль. Тому в анамнезі треба питати не “чи лікувалися”, а конкретно: ібупрофен, напроксен, аспірин, комбіновані знеболювальні, рослинні засоби, добавки. Аспірин і препарати, що впливають на тромбоцити, можуть погіршувати кровоточивість. Якщо запланована оцінка тромбоцитарної функції, недавній прийом НПЗП може зіпсувати інтерпретацію.

Довготривалий контроль

Після зупинки гострої кровотечі потрібен план профілактики рецидиву. Варіанти: циклічні або безперервні прогестини, КГК у циклічному або безперервному режимі, ЛНГ-ВМС, транексамова кислота під час менструацій, лікування залізодефіциту, корекція супутньої ендокринної причини, гематологічний план при ХВ. Вибір залежить не тільки від кровотечі, а й від болю, контрацептивної потреби, сексуальної активності, мігрені, тромбозного ризику, прихильності, доступності препаратів і прийнятності для пацієнтки.

ЛНГ-ВМС не треба викидати з підліткової практики тільки через вік. Вона може бути дуже ефективною при РМК, зокрема при порушеннях гемостазу. Але введення має бути етично, технічно й психологічно безпечним: пояснення, згода, знеболення, досвід лікаря, оцінка інфекційного ризику, план перших місяців нерегулярних кров’янистих виділень і резервний антифібринолітичний або гормональний міст.

Якщо причина кровотечі – ановуляція на тлі незрілості осі, довготривала терапія не завжди має бути пожиттєвою. Потрібні контрольні візити через кілька циклів, оцінка календаря, гемоглобіну, феритину, побічних ефектів і готовності зменшувати або змінювати терапію. Якщо кровотеча не контролюється, треба повернутися до діагностики, а не просто збільшувати дози.

Ендокринні і структурні причини

Ановуляція в підлітків часта, але не всяка ановуляція є “нормальною”. Якщо кровотечі поєднуються з гірсутизмом, тяжким акне, ожирінням, інсулінорезистентністю або стійкою олігоменореєю через кілька років після менархе, потрібний маршрут підліткового СПКЯ із виключенням НВГКН, гіперпролактинемії, тиреоїдної патології та інших імітаторів. Якщо є швидка вірилізація або дуже високі андрогени, це вже логіка тяжкої гіперандрогенії.

Структурні причини в підлітків рідкісні, але не неможливі. УЗД не потрібно кожній дівчині з типовою ановуляторною кровотечею і нормальним оглядом. Але воно доречне при болю, пальпованій масі, підозрі на вагітність або її ускладнення, персистентній міжменструальній кровотечі, відсутності відповіді на терапію, підозрі на ваду розвитку або іншій нетиповій картині. Вагінальний огляд у підлітків рідко потрібний і має виконуватися тільки за показаннями, з поясненням, згодою та належним досвідом.

Тиреоїдна патологія, гіперпролактинемія, розлади харчової поведінки, надмірне тренування, різке зниження ваги, стрес і системні хвороби можуть змінювати овуляцію та кровотечі. Тут корисно пам’ятати матеріал KDM про функціональну гіпоталамічну аменорею: та сама вісь може давати не лише відсутність менструацій, а й нестабільний патерн кровотеч у перехідних станах. Якщо є галакторея, головний біль, порушення зору або стійко підвищений ПРЛ, доречно повернутися до огляду про пролактиному.

Алгоритм для прийому

1. Оцінити стабільність. Пульс, тиск, ортостатичні симптоми, свідомість, задишка, синкопе, інтенсивність поточної кровотечі.
2. Не пропустити вагітність. Конфіденційна розмова, тест на хоріонічний гонадотропін після менархе, оцінка болю й ризику позаматкової вагітності.
3. Виміряти втрати практично. Дні кровотечі, прокладки за годину, нічне протікання, згустки, пропуски школи, спорт, симптоми анемії.
4. Взяти базову лабораторію. Загальний аналіз крові з тромбоцитами, феритин, за ситуацією ПЧ, МНВ, АЧТЧ, фібриноген, ТТГ, ПРЛ, андрогени.
5. Шукати гемостазні підказки. Менархе з рясної кровотечі, носові кровотечі, синці, кровоточивість ясен, стоматологічні або післяопераційні кровотечі, сімейний анамнез.
6. Визначити тяжкість. Легка, помірна або тяжка кровотеча за симптомами, гемоглобіном, стабільністю і можливістю амбулаторного контролю.
7. Обрати гостру терапію. Спостереження, ТХК, НПЗП, прогестин, КГК, стаціонар, венозний доступ або гематологічний план залежно від тяжкості.
8. Не забути залізо. Лікування дефіциту заліза, дата контролю гемоглобіну й феритину, план дій при непереносимості.
9. Планувати профілактику. Підтримувальна гормональна або негормональна схема, календар, контроль через 2-4 тижні після гострої ситуації або через 3-4 цикли при стабільності.
10. Направити, коли потрібно. Гематолог при підозрі на ХВ або іншу коагулопатію; гінекологічна команда при тяжкій, нетиповій або резистентній кровотечі.

Коли потрібний гематолог

Гематолог потрібний при рясних кровотечах із менархе, анемії або феритиновому дефіциті без іншого пояснення, госпіталізації, переливанні, повторних носових кровотечах, легких великих синцях, кровоточивості ясен, післяопераційних або стоматологічних кровотечах, сімейному анамнезі ХВ, низькому ФВ, тромбоцитопенії, подовженому АЧТЧ або невідповідності клініки базовій лабораторії. Направлення має містити не лише фразу “рясні місячні”, а й конкретні втрати, гемоглобін, феритин, тромбоцити, ПЧ, МНВ, АЧТЧ, ФВ, фактор восьмий і вже призначене лікування.

Мультидисциплінарний підхід особливо важливий, коли пацієнтка має відому ХВ і планує ЛНГ-ВМС, операцію, стоматологічне втручання, репродуктивні процедури в майбутньому або вагітність. У таких випадках гінекологічна тактика має бути узгоджена з гематологічним планом: що робити під час кровотечі, перед процедурою, після процедури, коли використовувати ТХК, коли потрібен десмопресин або концентрат ФВ, які ліки уникати.

Шаблон запису

Пацієнтка __ років, менархе у __ років. Скарга: кровотеча з __, тривалість __ днів, прокладка повністю промокає кожні __ год, нічне протікання так/ні, згустки __ см, пропуски школи/спорту __, біль __, слабкість/запаморочення/задишка/синкопе __. Останні 6 кровотеч: дати __, інтервали __. Вагітність можлива так/ні; конфіденційна розмова проведена так/ні; хоріонічний гонадотропін __. Стан: пульс __, тиск __, ортостаз __, температура __, блідість/синці/петехії __. Анамнез кровоточивості: носові кровотечі __, ясна __, синці __, стоматологія/операції __, сімейний анамнез __, ліки __. Лабораторія: гемоглобін __, тромбоцити __, феритин __, ПЧ __, МНВ __, АЧТЧ __, фібриноген __, ТТГ __, ФВ антиген __, ФВ активність __, фактор восьмий __. Попередня оцінка: легка/помірна/тяжка РМК; ановуляторна кровотеча ймовірна/ні; коагулопатія підозрюється/ні; вагітність/структурна причина/ендокринна причина потребує виключення __. План: ТХК __, НПЗП __, прогестин/КГК __, залізо __, контроль гемоглобіну/феритину __, гематолог __, УЗД __, повторний огляд __, ознаки негайного звернення пояснені __.

Комунікація з пацієнткою

Підліткова РМК легко стає соромною темою. Пацієнтка може недооцінювати крововтрату, бо не знає, що є нормою, або перебільшувати через страх. Потрібна мова без оцінювання: “Я питаю детально не тому, що ви щось робите не так, а тому що за кількістю прокладок, згустками, нічними протіканнями і втомою ми розуміємо, чи втрата крові небезпечна”.

Батькам варто пояснювати, що ановуляція після менархе часта, але анемія й дефіцит заліза не є “нормальним становленням”. Якщо є підозра на ХВ, треба сказати прямо: “Ми не ставимо діагноз за одним симптомом, але така кровотеча може бути першим проявом спадкової кровоточивості. Це важливо знати не лише для місячних, а й для стоматології, операцій і майбутніх пологів”.

Ця комунікація пов’язана з вебінаром KDM про лікарські помилки та управління ризиком: найчастіша помилка не в тому, що лікар не знає препаратів, а в тому, що не назвав тяжкість, не перевірив вагітність, не оцінив феритин і не почув анамнез кровоточивості.

Типові помилки

• Назвати рясну кровотечу “становленням циклу” без гемоглобіну, феритину й оцінки гемостазу.
• Не зробити тест на вагітність після менархе через присутність батьків або переконання сім’ї.
• Вважати нормальні ПЧ і АЧТЧ достатніми для виключення ХВ.
• Брати ФВ під час гострого стресу й остаточно заспокоюватися нормальним результатом при дуже сильному анамнезі.
• Призначити КГК без оцінки тромбозного ризику, мігрені з аурою, тиску й протипоказань.
• Різко зупинити високодозовий прогестин без плану зниження або підтримки.
• Не лікувати дефіцит заліза після зупинки кровотечі.
• Використовувати НПЗП як універсальний препарат при підозрі на тромбоцитарну дисфункцію.
• Не передати діагноз або підозру на ХВ у майбутні медичні документи пацієнтки.

Практичний висновок

Підліткова АМК потребує дисципліни: спочатку стабільність і вагітність, потім об’єм крововтрати, гемоглобін, феритин і анамнез кровоточивості, після цього – вибір гемостатичної та гормональної тактики. Найчастіше причина справді ановуляторна, але саме підліткова рясна кровотеча є класичним вікном для діагностики ХВ, тромбоцитарних порушень і дефіциту заліза. Пропустити це вікно означає залишити пацієнтку без плану для майбутніх процедур, вагітності й пологів.

Добра консультація завершується не тільки рецептом. У ній має бути записано: тяжкість кровотечі, симптоми анемії, гемоглобін, феритин, план заліза, оцінка вагітності, ознаки коагулопатії, призначена гостра терапія, підтримувальна схема, дата контролю і критерії негайного звернення. Якщо це є, навіть складна підліткова кровотеча перетворюється з хаосу на керований маршрут.

Джерела для поглиблення

• Рекомендації Американського коледжу акушерів-гінекологів щодо рясних кровотеч і порушень гемостазу в підлітків
• Позиція Американського коледжу акушерів-гінекологів щодо менструального циклу як життєво важливого показника у дівчат
• Клінічна настанова Королівської дитячої лікарні щодо підліткової рясної менструальної кровотечі
• Міжнародні рекомендації щодо діагностики хвороби Віллебранда
• Міжнародні рекомендації щодо ведення хвороби Віллебранда, включно з рясними менструальними кровотечами
• Оновлений моніторинговий звіт 2025 року щодо рекомендацій з хвороби Віллебранда
• Огляд про те, кого обстежувати і як вести підлітків із рясною менструальною кровотечею

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Вебінар KDM: безплідний шлюб, алгоритми та клінічні випадки
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: методи оцінки прохідності маткових труб
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання практики лікаря
• Бібліотека KDM: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: СПКЯ у підлітків без передчасного ярлика
• Огляд KDM: передчасне телархе і межа ЦПСД
• Огляд KDM: передчасне адренархе, пубархе, ДГЕА-С і кістковий вік
• Огляд KDM: первинна аменорея, матка, груди, ФСГ і каріотип
• Огляд KDM: некласична вроджена гіперплазія кори наднирників
• Огляд KDM: тяжка гіперандрогенія, тестостерон, ДГЕА-С і пухлина
• Огляд KDM: функціональна гіпоталамічна аменорея
• Огляд KDM: пролактинома, вагітність, МРТ, поля зору і лактація
• Огляд KDM: безпліддя за глобальним маршрутом
• Усі огляди KDM