Новини KDM CME Project

Первинна аменорея: матка, груди, ФСГ і каріотип

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гінекологія Довкілля і токсиканти
Коротко для практики:

Первинна аменорея не повинна роками жити під ярликом пізнього дозрівання. Якщо менархе немає у 15 років, протягом 3 років після початку росту грудей або у 13 років без розвитку грудей, потрібен структурований маршрут: ХГ, огляд, УЗД, ФСГ, ЛГ, естрадіол, ТТГ, ПРЛ і каріотип за показаннями.

Первинна аменорея здається простою скаргою: менструації ще ніколи не було. У реальності це не один діагноз, а перехрестя підліткової гінекології, репродуктивної ендокринології, генетики, дитячої ендокринології, хірургічної анатомії та психологічної комунікації. Помилка першого візиту часто визначає все подальше: пацієнтку можуть роками заспокоювати, лікувати “для запуску циклу”, давати прогестини без огляду анатомії або пропустити стан, де затримка створює ризик болю, втрати кісткової маси, гонадної пухлини чи травматичної комунікації з родиною.

Цей огляд написаний для лікаря, який на прийомі має швидко вирішити не лише “які аналізи здати”, а й що шукати руками, очима, датчиком і в анамнезі. Первинна аменорея має чотири ключові входи: чи є матка, чи є розвиток грудей, який рівень гонадотропінів і чи є ознаки обструкції або андрогенного надлишку. Саме ці питання дозволяють не перетворити маршрут на хаотичний список лабораторій.

Матеріал доповнює вже опубліковані огляди KDM про передчасну недостатність яєчників, гіперпролактинемію на прикладі пролактиноми, тиреоїдну вісь та СПКЯ як причину нерегулярного циклу. Тут фокус інший: пацієнтка ще не мала менархе, тому анатомія й пубертатний розвиток стоять перед звичною “дорослою” логікою ановуляції.

Скорочення і терміни

  • ПА – первинна аменорея, тобто відсутність першої менструації у віці, коли її вже треба очікувати за розвитком пацієнтки.
  • ФСГ – фолікулостимулювальний гормон; високий рівень натякає на первинне ураження гонад, низький або неадекватно нормальний – на центральну або функціональну причину.
  • ЛГ – лютеїнізувальний гормон; оцінюється разом із ФСГ, естрадіолом і клінікою, а не як самостійний ярлик діагнозу.
  • Естрадіол – основний естроген яєчникового походження у цьому маршруті; низький рівень важливий для оцінки гіпоестрогенії та кісткового ризику.
  • ТТГ – тиреотропний гормон; допомагає знайти первинну тиреоїдну патологію, яка може впливати на гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникову вісь.
  • ПРЛ – пролактин; підвищення може пригнічувати гонадотропну вісь, але результат треба інтерпретувати з урахуванням стресу, ліків, макропролактину і симптомів.
  • АМГ – антимюллерів гормон; корисний для оцінки оваріального резерву, але не замінює ФСГ, естрадіол, УЗД і каріотип у маршруті ПА.
  • ХГ – хоріонічний гонадотропін; тест на вагітність не пропускають автоматично лише через молодий вік, якщо анатомічно вагітність можлива.
  • УЗД – ультразвукове дослідження; у ПА воно відповідає на питання про матку, шийку, піхву, яєчники, гематокольпос, гематометру та супутні аномалії.
  • МРТ – магнітно-резонансна томографія; потрібна не всім, але корисна для уточнення складної анатомії малого таза або патології гіпофіза за показаннями.
  • МРКГ – синдром Маєра-Рокітанського-Кюстера-Гаузера, тобто вроджена відсутність або виражена гіпоплазія матки і верхньої частини піхви при типовому жіночому фенотипі.
  • СПКЯ – синдром полікістозних яєчників; у підлітків його діагностують обережно, але гіперандрогенія та олігоовуляція можуть входити в диференційний ряд.
  • ПНЯ – передчасна недостатність яєчників; при первинній аменореї це частіше сигнал до каріотипу, пошуку дисгенезії гонад і довгострокового плану заміщення естрогенів.
  • ДРА – двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія, метод оцінки мінеральної щільності кісткової тканини при тривалій гіпоестрогенії.
  • ІМТ – індекс маси тіла; низький, різко змінений або дуже високий ІМТ не ставить діагноз, але змінює ймовірність функціональних, метаболічних і харчових причин.
  • ЗГТ – замісна гормональна терапія; у підлітків і молодих жінок із гіпоестрогенією це не “менопаузальне лікування”, а відновлення фізіологічної естрогенної підтримки для кісток, серцево-судинної системи та урогенітальних тканин.

Коли вже не чекати

Найпрактичніша межа для старту обстеження – не “після 18 років”. Обстеження потрібне, якщо менархе немає до 15 років за наявності вторинних статевих ознак; якщо менструації немає протягом приблизно 3 років після початку росту грудей; або якщо до 13 років немає розвитку грудей та інших ознак пубертату. Ці межі не означають, що кожна пацієнтка матиме тяжку патологію. Вони означають, що чекати без базової оцінки вже не є клінічною тактикою.

Раніше діяти треба при циклічному тазовому болю, наростанні болю щомісяця без кровотечі, затримці сечі, випинанні гіменального кільця, підозрі на гематокольпос або гематометру, швидкій вірилізації, прогресуючому гірсутизмі, різкому головному болю, порушенні полів зору, галактореї, дуже низькій масі тіла, брадикардії, втраті ваги, інтенсивних спортивних навантаженнях або ознаках хронічного системного захворювання. У таких ситуаціях фраза “почекаємо ще кілька місяців” може бути шкідливою.

Перший прийом: чотири питання

Перед списком аналізів корисно сформулювати чотири клінічні питання. Вони задають логіку всього маршруту.

  1. Чи є матка? Якщо матки немає або вона рудиментарна, диференційний ряд різко звужується: МРКГ, синдром нечутливості до андрогенів, рідше – наслідки попередніх втручань або помилка візуалізації.
  2. Чи є розвиток грудей? Груди є біомаркером естрогенної експозиції. Добре сформовані груди при відсутній матці – це інша задача, ніж відсутність грудей при наявній матці.
  3. Чи є біль або ознаки затримки крові? Циклічний біль при розвинених вторинних ознаках змушує шукати обструкцію: неперфорований гімен, поперечну перегородку піхви, цервікальну агенезію або складні мюллерові аномалії.
  4. Чи є андрогенний або центральний сигнал? Вірилізація, грубий голос, швидке збільшення клітора, тяжке акне або швидкий гірсутизм потребують іншої швидкості, ніж повільна пубертатна варіабельність. Головний біль, зорові симптоми й галакторея ведуть до гіпофіза.

Огляд без травматизації

Пацієнтка з ПА часто приходить не одна, і лікар працює одночасно з медициною, соромом, очікуваннями родини та страхом “ненормальності”. Варто пояснити, що мета огляду – зрозуміти анатомію й гормональний маршрут, а не “перевірити статеве життя”. У підлітків особливо важливо забезпечити конфіденційність, право на окрему розмову з лікарем і зрозумілу згоду на кожен етап.

Фізикальний огляд включає зріст, вагу, ІМТ, пропорції тіла, стадію розвитку грудей і оволосіння, ознаки синдрому Тернера, акне, гірсутизм, стрії, пігментацію, галакторею, щитоподібну залозу, артеріальний тиск і пульс. Гінекологічний огляд підбирають за віком, симптомами та сексуальним анамнезом. Якщо потрібна візуалізація зовнішніх статевих органів, її треба проводити максимально делікатно: оцінити гіменальне кільце, ознаки випинання, довжину піхви за безпечного підходу, болючість і виділення. Дзеркала не є автоматичним першим інструментом у кожної підлітки.

Алгоритм для прийому

  1. Підтвердити, що це справді первинна аменорея. Уточніть вік, початок росту грудей, темп пубертату, чи були будь-які кров’янисті виділення, циклічний біль, попередні операції, променева терапія, хіміотерапія, тяжкі інфекції, хронічні хвороби, ліки, харчові обмеження та тренування.
  2. Виключити вагітність, якщо вона можлива. ХГ не є моральною оцінкою. Це клінічний тест, який захищає пацієнтку і лікаря від небезпечного маршруту.
  3. Зробити УЗД малого таза. Потрібно описати наявність матки, шийки, піхвового каналу, ендометрія, яєчників, фолікулів, ознак кровонаповнених порожнин, ниркових аномалій за потреби та будь-яких мас.
  4. Оцінити естрогенізацію. Розвиток грудей, естрадіол, товщина ендометрія і слизові підказують, чи працювала естрогенна вісь.
  5. Взяти базові гормони. ФСГ, ЛГ, естрадіол, ТТГ, ПРЛ. За клінікою додають андрогени, 17-гідроксипрогестерон, ранковий кортизол, загальні аналізи, електроліти, печінкові й ниркові показники.
  6. Вирішити, чи потрібен каріотип. Він особливо важливий при високому ФСГ, відсутності або слабкому розвитку грудей, низькому зрості, стигмах синдрому Тернера, дисгенезії гонад, первинній аменореї з підозрою на ПНЯ або відсутній матці з підозрою на синдром нечутливості до андрогенів.
  7. Не призначати прогестин “для проби” до розуміння анатомії. Якщо є обструкція, така проба може посилити біль і затримку крові; якщо немає естрогенізації, вона не дасть корисної відповіді.

Як читати гілку “матка є”

Якщо матка є, далі вирішальним стає розвиток грудей і рівень ФСГ. Наявна матка означає, що мюллерова структура сформувалася, але це не пояснює, чому немає менструації. Якщо груди розвинені й ендометрій реагує, треба думати про хронічну ановуляцію, СПКЯ, гіперпролактинемію, тиреоїдні порушення, функціональну гіпоталамічну аменорею, хронічні хвороби або обструкцію нижче матки. Якщо при цьому є циклічний біль, першим стає питання вихідного тракту, а не таблеток.

Якщо груди не розвинені або розвиток явно затриманий, а матка є, пацієнтка, найімовірніше, не мала достатньої естрогенної стимуляції. Високий ФСГ спрямовує до гонадної недостатності: дисгенезія гонад, синдром Тернера, мозаїчні варіанти, ПНЯ, наслідки гонадотоксичного лікування. Низький або неадекватно нормальний ФСГ із низьким естрадіолом більше підтримує центральну причину: конституційна затримка, функціональна гіпоталамічна аменорея, дефіцит енергії, тяжкі тренування, розлади харчової поведінки, гіпопітуїтаризм, пухлина або інфільтративний процес.

Для читача, який веде доросліших пацієнток із гіпергонадотропним гіпогонадизмом, корисний окремий огляд про ПНЯ, ФСГ, кістковий ризик і фертильність. У первинній аменореї ця ж тема має іншу гостроту: якщо в каріотипі є матеріал Y-хромосоми, змінюється онкоризик і хірургічна тактика.

Як читати гілку “матки немає”

Відсутня матка при добре розвинених грудях і жіночому фенотипі найчастіше ставить поруч МРКГ і синдром нечутливості до андрогенів. У МРКГ яєчники зазвичай функціонують, груди розвинені, каріотип жіночий, але матка й верхня частина піхви відсутні або різко гіпоплазовані. Тут обов’язково думати про ниркові, скелетні та інші супутні аномалії, а також про психологічну підтримку. Пацієнтці не можна видавати діагноз як одну фразу без плану: вона має почути, що яєчникова функція, сексуальне здоров’я, варіанти створення функціональної піхви та майбутнє батьківство обговорюються окремо й делікатно.

При синдромі нечутливості до андрогенів зовнішній фенотип може бути жіночим, груди розвинені, але матки немає, оволосіння на лобку та в пахвах часто бідне, а рівень тестостерону відповідає чоловічому діапазону. У цій гілці каріотип і гормональна панель мають не академічне, а практичне значення: вони змінюють консультування, питання гонадектомії, онкоризик, замісну терапію та мову, якою лікар пояснює стан.

Обструкція вихідного тракту

Найбільш “гінекологічний” сценарій ПА – нормальний розвиток грудей, циклічний біль, матка є, але кров не виходить. УЗД може показати гематокольпос, гематометру або розширення піхви. Зовнішній огляд іноді одразу виявляє випнутий синюшний неперфорований гімен. Але не все є гіменом: поперечна перегородка піхви, цервікальна агенезія, складні мюллерові аномалії й поєднані варіанти потребують обережної візуалізації та планування операції.

Якщо є біль, затримка сечі, нудота, гострий живіт або підозра на інфікування затриманої крові, це не звичайний амбулаторний маршрут. Потрібна швидка оцінка, знеболення, візуалізація і направлення до команди, яка має досвід реконструктивної гінекологічної хірургії. Неправильний розріз “для відкриття” без розуміння анатомії може створити рубець, стеноз або не вирішити основну проблему.

Гіперандрогенія: коли не списувати все на СПКЯ

СПКЯ справді може входити в диференційний ряд, особливо коли є розвиток грудей, матка, ознаки андрогенного надлишку, ожиріння або інсулінорезистентність. Але у підлітків діагноз СПКЯ потребує обережності, бо пубертат сам по собі супроводжується варіабельністю циклу, акне і змінами яєчників. Якщо потрібна ширша логіка, перегляньте огляд KDM про діагностику СПКЯ без пастки “тільки УЗД”.

Швидка вірилізація – інша історія. Грубий голос, швидке прогресування гірсутизму, кліторомегалія, різке підвищення тестостерону, дуже високі наднирникові андрогени або ознаки пухлинного процесу потребують термінового ендокринологічного й візуалізаційного маршруту. До диференційного ряду входять некласична вроджена гіперплазія кори наднирників, андроген-секретуючі пухлини яєчника або наднирника, тяжка інсулінорезистентність і медикаментозні причини.

Функціональна гіпоталамічна аменорея

Функціональна гіпоталамічна аменорея у контексті ПА можлива, але це діагноз виключення. Вона не має ставати красивою назвою для “стрес, танці, дієта” без УЗД, ФСГ, ЛГ, естрадіолу, ТТГ, ПРЛ, оцінки харчування і кісткового ризику. Важливі маркери: низький або нормальний ФСГ, низький ЛГ, низький естрадіол, низька енергетична доступність, зниження ваги, тренування, тривога, перфекціонізм, розлади харчової поведінки, брадикардія, переломи напруження або низька мінеральна щільність кісток.

У цій гілці лікар має не просто “дати естроген”. Потрібна оцінка ризику для серця, кісток, психіки та харчової безпеки. При вираженій втраті маси, брадикардії, електролітних порушеннях або підозрі на розлад харчової поведінки маршрут має бути мультидисциплінарним. КОК не лікує дефіцит енергії й може маскувати відсутність власного відновлення осі. Якщо є тривала гіпоестрогенія, ДРА та план естрогенного заміщення обговорюють окремо.

ПРЛ, ТТГ і гіпофіз

Підвищений ПРЛ у пацієнтки з ПА не завжди означає пролактиному. Потрібно перевірити вагітність, ліки, первинний гіпотиреоз, ниркову недостатність, стрес забору, макропролактин і величину підвищення. Якщо є галакторея, головний біль, зорові симптоми або стійко високий ПРЛ, МРТ гіпофіза стає доречною. Окрема логіка щодо пролактину, полів зору та МРТ розібрана в матеріалі KDM про пролактиному і вагітність, але базовий принцип однаковий: пролактин треба пояснити, а не просто “знизити”.

ТТГ і вільний тироксин допомагають не пропустити тиреоїдну причину. Високий ТТГ може супроводжуватися підвищенням пролактину й порушенням осі. Низький або неадекватно нормальний ТТГ при низькому тироксині змушує думати про центральну причину. Для дорослої акушерської практики корисний окремий матеріал про післяпологовий тиреоїдит і відмінність від центрального гіпотиреозу, а в ПА той самий принцип переноситься на гіпофізарну настороженість.

Каріотип: не “екзотика”, а розвилка тактики

Каріотип у ПА потрібен не всім, але в правильній гілці він змінює практику. Його варто призначати при високому ФСГ і низькому естрадіолі, низькому зрості, стигмах синдрому Тернера, дисгенезії гонад, відсутній матці із підозрою на синдром нечутливості до андрогенів, невідповідності фенотипу й гормонів, а також при первинній аменореї з підозрою на ПНЯ. Виявлення мозаїцизму або матеріалу Y-хромосоми впливає на обговорення гонадектомії, онкоризику, фертильності, естрогенного заміщення та скринінгу супутніх станів.

Синдром Тернера і його мозаїчні варіанти не завжди мають “підручниковий” вигляд. Лікар має думати про них при низькому зрості, широкій грудній клітці, крилоподібних складках шиї, коарктації аорти в анамнезі, вадах нирок, лімфедемі в дитинстві, порушенні слуху, аутоімунних захворюваннях, високому ФСГ і відсутності пубертату. Консультація генетика та ендокринолога тут не формальність.

Кістки, естроген і довгий горизонт

Якщо ПА пов’язана з тривалою гіпоестрогенією, лікар має думати далі за появу кровотечі. Естроген потрібен для набору пікової кісткової маси, урогенітального здоров’я, серцево-судинного профілю і якості життя. Тому “викликати менструацію” не є метою. Мета – відновити або замістити фізіологічну естрогенну підтримку, безпечно додати прогестаген за наявності матки, захистити ендометрій і кістки, а також пояснити фертильність.

ДРА розглядають при тривалій гіпоестрогенії, низькій масі тіла, переломах, підозрі на розлад харчової поведінки, затримці лікування або підтвердженій гонадній недостатності. Кальцій, вітамін Д і силові навантаження важливі, але не замінюють естрогенну підтримку там, де вона показана. Для пацієнток із ПНЯ доречне довгострокове консультування щодо фертильності, а не лише рецепт.

Коли направляти терміново

  • Циклічний або гострий тазовий біль, затримка сечі, підозра на гематокольпос, гематометру або інфікування затриманої крові.
  • Швидка вірилізація: грубий голос, кліторомегалія, швидке наростання гірсутизму або дуже високі андрогени.
  • Головний біль, порушення зору, галакторея або стійко високий ПРЛ із підозрою на об’ємний процес гіпофіза.
  • Високий ФСГ, низький естрадіол і підозра на дисгенезію гонад або матеріал Y-хромосоми.
  • Дуже низька маса тіла, брадикардія, електролітні порушення, непритомність або підозра на розлад харчової поведінки.
  • Підозра на складну мюллерову аномалію, де операційний план має визначати досвідчена команда.

Типові помилки

  • Чекати до 18 років без базового маршруту, якщо критерії для оцінки вже виконані.
  • Призначати прогестин “для проби” до УЗД і розуміння, чи є матка та вихідний тракт.
  • Називати функціональну гіпоталамічну аменорею без виключення вагітності, тиреоїдної патології, ПРЛ, гонадної недостатності та анатомічної причини.
  • Ставити СПКЯ підлітку лише за УЗД-картиною яєчників.
  • Не робити каріотип при високому ФСГ, низькому естрадіолі та підозрі на дисгенезію гонад.
  • Повідомляти діагноз МРКГ або синдром нечутливості до андрогенів як “у вас немає матки” без психологічного, сексуального і репродуктивного плану.
  • Забувати про кісткове здоров’я, якщо гіпоестрогенія триває роками.

Шаблон запису

Пацієнтка __ років. Менархе не було. Початок росту грудей: __ років / не було / невідомо. Вторинні статеві ознаки: груди __, оволосіння __. Скарги: циклічний біль так/ні, тазовий біль __, головний біль __, зір __, галакторея __, акне/гірсутизм __, втрата ваги/тренування/харчові обмеження __. Вагітність можлива так/ні; ХГ __. Огляд: зріст __, вага __, ІМТ __, АТ __, пульс __, ознаки синдрому Тернера __, щитоподібна залоза __, галакторея __, зовнішні статеві органи __, ознаки обструкції __. УЗД: матка є/немає/рудимент __, ендометрій __, шийка __, піхвовий канал __, яєчники __, фолікули __, гематокольпос/гематометра __, нирки/інші знахідки __. Лабораторії: ФСГ __, ЛГ __, естрадіол __, ТТГ __, ПРЛ __, АМГ __, андрогени __, 17-гідроксипрогестерон __. Попередня гілка: матка є/немає; естрогенізація є/немає; гонадотропіни високі/низькі/неадекватно нормальні; обструкція підозрюється так/ні. План: каріотип __, МРТ малого таза/гіпофіза __, ендокринолог __, генетик __, хірургічна команда __, ДРА __, ЗГТ/інший план __, психологічна підтримка __, контроль __. Пацієнтці пояснено мету обстеження, конфіденційність, можливі причини та ознаки негайного звернення.

Практичний висновок

Первинна аменорея – це не діагноз “пізніше дозріє”, а сигнал до структурованого маршруту. Якщо лікар на старті відповів на чотири питання – матка, груди, біль, гонадотропіни – більшість складних причин стають керованими. Якщо ж почати з випадкових аналізів або гормональної проби, легко пропустити обструкцію, гонадну дисгенезію, центральну патологію, тяжкий дефіцит енергії або стан, де пацієнтці потрібна не лише медицина, а й дуже обережна комунікація.

Для пацієнтки найцінніше – не просто отримати назву причини, а зрозуміти маршрут: що вже відомо про анатомію, які гормональні гілки перевіряються, коли потрібен каріотип, чи є ризик для кісток і фертильності, хто має бути в команді та коли треба звернутися негайно. Для лікаря це одна з тем, де добре оформлений перший візит справді зменшує роки діагностичного шуму.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв