Травма сечового міхура під час гінекологічної операції належить до ускладнень, які часто можна виправити одразу, якщо їх помітити в операційній. Саме тому головне питання не тільки “як ушити дефект”, а “як не пропустити його до закриття рани”. Невелика цистотомія на куполі міхура, яку побачили, перевірили і водонепроникно ушили, зазвичай має зрозумілий маршрут: катетер, контроль симптомів, інколи цистограма. Непомічена травма може повернутися через біль, гарячку, перитоніт, інфекцію, затримку сечі, водянисте підтікання або сечостатеву норицю.

Цей огляд продовжує тему травми сечових шляхів, але не дублює матеріал про травму сечоводу, цистоскопію, стент і уролога. Тут центр уваги – сечовий міхур: коли ризик найвищий, як розпізнати цистотомію, коли зробити ретроградне наповнення, як мислити про ушивання, скільки тримати катетер, коли потрібна цистограма і які попереджувальні ознаки мають бути в інструкціях для пацієнтки.

Практичний сенс для акушера-гінеколога простий: міхур має бути порожнім до етапу ризику, площина між міхуром і маткою має відкриватися під прямим зором, а будь-який сумнів має перевірятися до завершення втручання. Якщо дефект уже виявлено, треба зупинити поспіх, описати його розташування, виключити близькість трикутника міхура і отворів сечоводів, відновити стінку без натягу та зафіксувати післяопераційний план.

Де ризик найвищий

Сечовий міхур найбільше страждає там, де нормальна площина тканин стерта або натягнута. У гінекології це насамперед міхурово-матковий простір після кесаревого розтину, гістеректомія при спайках, високе або низьке відшарування міхура від шийки матки, передня вагінальна пластика, операції при пролапсі, ендометріозі, запаленні або після променевих змін. Ризик зростає і тоді, коли міхур переповнений або катетер працює погано.

• Попередній кесарів розтин. Міхур може бути піднятий на нижній сегмент матки, а рубець робить площину білуватою, щільною і погано рухомою.
• Гістеректомія при спайках. У зоні переднього склепіння та шийки матки дефект може виникнути під час тупої дисекції, коагуляції або глибокого шва.
• Передня пластика і пролапс. Слизова піхви, фасція і стінка міхура можуть бути тонкими; груба тракція створює розрив без очевидного кровотечі.
• Ендометріоз і запалення. Фіброз може втягувати міхур у ділянку матки, шийки або передньої стінки піхви, а межі тканин перестають бути звичними.
• Погана видимість. Кровотеча, дим, тісне поле, ожиріння, великий розмір матки або поспішний доступ збільшують імовірність сліпого руху.

На відміну від травми кишківника чи сечоводу, проста травма купола міхура часто помітна швидко: з’являється прозора рідина, видно балон катетера, виникає газ у сечоприймачі, катетер раптово починає відводити кров’янисту сечу або рідина в полі не схожа на кров. Але саме “часто” не означає “завжди”. Невеликий прокол, термічне ушкодження або шов, який пройшов через стінку, можуть проявитися пізніше.

Пауза перед відшаруванням міхура

Перед роботою в міхурово-матковому просторі команда має знати, чи міхур спорожнений, чи катетер пропускає сечу, де очікується рубцева зона, чи буде різка або тупа дисекція, хто контролює натяг, і що вважати ознакою зупинки. Якщо у пацієнтки були кесареві розтини, попередня гістеректомія на шийці, міомектомія, інфекція або променева терапія, ця пауза має бути озвученою.

Корисна практична фраза: “Міхур низько, площина неочевидна, далі рухаємося під прямим зором; при прозорій рідині, балоні катетера в полі, гематурії або сумніві робимо ретроградне наповнення”. Вона проста, але змінює темп операції: замість того щоб тягнути тканини до очікуваної анатомії, команда спершу відновлює контроль.

Ознаки в операційній

Підозра на цистотомію виникає не лише тоді, коли видно великий отвір. Іноді перша ознака – незрозуміла прозора рідина в полі. Іноді видно синю або прозору частину катетера. Іноді після маніпуляції біля переднього склепіння у сечоприймачі з’являється газ або кров. Іноді міхур перестає наповнюватися при перевірці, а рідина виходить у поле. Будь-яка з цих ознак має зупиняти операцію для перевірки.

• Прозора рідина в полі. Не варто одразу вважати її промивною рідиною; треба перевірити катетер і міхур.
• Балон катетера або трубка в полі. Це пряма ознака відкритого міхура, доки не доведено інше.
• Гематурія. Вона може бути від катетера, але після складної дисекції біля міхура потребує огляду.
• Газ у сечоприймачі. Під час лапароскопії це може бути підказкою, що газ потрапив до міхура через дефект.
• Погане відведення сечі. Перегин або закупорка катетера простіші причини, але вони не мають заспокоювати при складному етапі.

Якщо операція лапароскопічна, треба пам’ятати про суміжну безпеку входу. Частина травм виникає ще до основної дисекції, тому при незвичній рідині або газі в сечоприймачі доречно повернутися до принципів із матеріалу про лапароскопічний вхід, пупок, точку Палмера і троакар.

Ретроградне наповнення

Ретроградне наповнення – простий спосіб перевірити сумнівну ділянку. Через сечовий катетер міхур обережно наповнюють стерильним розчином, за потреби з барвником за локальним протоколом, і спостерігають, чи виходить рідина в операційне поле. Важливі слова тут – “обережно” і “спостерігають”: надмірний тиск може збільшити дефект, а поспішна перевірка може не показати малий витік.

Перед наповненням варто переконатися, що катетер не перегнутий і балон розташований у міхурі. Якщо дефект видно, наповнення допомагає оцінити його розмір і герметичність після ушивання. Якщо дефект не видно, але підозра є, наповнення може локалізувати отвір. Якщо витік біля трикутника міхура, отворів сечоводів або шийки міхура, це вже не проста ситуація, і поріг виклику уролога має бути низьким.

Проста чи складна травма

Для рішення важливо розділити травму на просту і складну. Проста травма – це невеликий дефект купола або передньої стінки міхура, добре видимий, з життєздатними краями, без ушкодження трикутника міхура, шийки, отворів сечоводів, без променевих змін і без великого забруднення. Складна травма – це дефект біля трикутника, отворів сечоводів або шийки міхура, великий або рваний отвір, погана тканина, термічна травма, поєднання з травмою сечоводу, кишківника чи піхви, а також пізнє розпізнавання.

Це розділення змінює післяопераційний план. Проста травма зазвичай потребує водонепроникного ушивання і катетера. Складна травма частіше потребує уролога, цистоскопії, контролю отворів сечоводів, довшого дренування, цистограми перед видаленням катетера та уважнішого спостереження за норицею або інфекцією.

Ушивання

Ушивання має дві мети: закрити дефект без натягу і перевірити герметичність. Краї мають бути життєздатними; якщо є термічно змінена тканина, її не варто просто стягувати одним швом. Зазвичай використовують розсмоктуваний шов. Невеликий дефект можна закрити одним або двома шарами залежно від локалізації, тканини і доступу. Великий або складний дефект частіше потребує двошарового відновлення, консультації уролога і контрольного наповнення.

Після ушивання міхур наповнюють знову і дивляться на лінію шва. Якщо є витік, його треба усунути одразу. Якщо шов близько до отворів сечоводів або є сумнів щодо прохідності, потрібна цистоскопія та, за показаннями, урологічна допомога. Важливо не закривати вагінальну або черевну рану, доки не зрозуміло, що міхур герметичний і сеча відводиться через катетер.

Коли кликати уролога

Уролога варто кликати не тоді, коли вже “все не виходить”, а коли розташування або характер травми виходить за межі простої цистотомії. Абсолютні або майже абсолютні підстави: дефект біля трикутника міхура, шийки або отворів сечоводів; підозра на травму сечоводу; великий або рваний дефект; термічне ушкодження; тканина після променевої терапії; поєднання з травмою кишківника чи піхви; невпевненість у межах дефекту; відсутність струменя сечі з одного боку на цистоскопії.

Якщо поряд є ризик травми сечоводу, рішення має охоплювати обидва органи. Корисно одночасно тримати відкритим маршрут із огляду про травму сечоводу, цистоскопію, стент і уролога, бо травма міхура біля трикутника може бути не ізольованою.

Катетер після операції

Катетер після ушивання потрібен не “для зручності”, а для зниження тиску на лінію шва. Для простої, добре ушитої травми купола або передньої стінки часто достатньо приблизно одного-двох тижнів дренування, але конкретна тривалість залежить від розміру дефекту, якості тканин, герметичності, супутніх травм і локального протоколу. Для складної травми або ремонту біля трикутника міхура катетер зазвичай залишають довше.

Пацієнтка має отримати зрозумілі інструкції: катетер має відводити сечу постійно; якщо сеча не йде, міхур болить, трубка перегнулась, з’явилася гарячка, озноб, посилення болю, кров’яні згустки, сильний запах або водянисте підтікання з піхви, потрібен швидкий контакт із командою. Тут важливо не плутати травму міхура з типовою післяопераційною затримкою сечі: після ушивання міхура самостійне сечовипускання перевіряють тільки тоді, коли це безпечно для лінії шва.

Цистограма

Цистограма потрібна не кожній пацієнтці з простою травмою, але її варто планувати при складній травмі, великому дефекті, ремонті біля трикутника або шийки міхура, сумніві в герметичності, променевих змінах, поєднанні з вагінальним ушиванням, повторній операції або симптомах після втручання. Мета проста: не прибрати катетер, якщо шов ще пропускає сечу.

Якщо цистограма показує витік, катетер зазвичай залишають і повторюють контроль за участю уролога. Якщо витоку немає, рішення про видалення катетера має враховувати не тільки знімок, а й симптоми, інфекцію, якість тканин і те, чи не було паралельної травми сечоводу або піхви.

Післяопераційні ознаки небезпеки

Навіть після впізнаної і ушитої травми пацієнтка має отримати чіткий перелік симптомів. Гарячка, озноб, наростання болю в животі, біль у боці, нудота, блювання, відсутність відтоку сечі через катетер, гематурія зі згустками, здуття, перитонеальні симптоми або водянисте підтікання з піхви не мають чекати планового огляду. Вони потребують контакту з командою, огляду, аналізів і, за показаннями, візуалізації.

Водянисте підтікання з піхви після гінекологічної операції – окрема червона ознака. Воно може бути проявом сечостатевої нориці, особливо якщо було ушивання міхура, складне відшарування міхура від шийки або поєднане вагінальне втручання. Для такого сценарію є окремий огляд КДМ про водянисте підтікання після операції та сечостатеву норицю.

Нирки і кишківник у диференціації

Після травми міхура симптоми можуть маскуватися під інші післяопераційні проблеми. Біль, здуття і нудота можуть нагадувати парез кишківника або травму кишки, тому доречно звіритися з матеріалом про післяопераційний парез кишківника і ушкодження кишки. Олігурія, зростання креатиніну або біль у боці можуть вказувати на травму сечоводу або обструкцію, тому корисний маршрут про післяопераційне гостре ушкодження нирок. Якщо клініка не складається в одну просту історію, не треба обирати лише один діагноз: сечовий міхур, сечовід, нирки й кишківник можуть потребувати паралельної перевірки.

Що записати в протокол

Запис має бути конкретним. Потрібно описати, де був дефект, який розмір, чи він біля трикутника міхура або шийки, чи видно отвори сечоводів, як виконано ушивання, чи було ретроградне наповнення до і після ремонту, чи є герметичність, чи залучали уролога, скільки тримати катетер і чи потрібна цистограма. Якщо травми не було, але був складний етап і перевірка, це теж варто записати: такий запис допоможе післяопераційній команді оцінити симптоми без здогадок.

• Чинники ризику: попередній кесарів розтин, спайки, пролапс, ендометріоз, запалення, променеві зміни.
• Етап, на якому виникла підозра або травма: відшарування міхура, переднє склепіння, передня пластика, лапароскопічний вхід.
• Ознаки: прозора рідина, гематурія, балон катетера, газ у сечоприймачі, витік при наповненні.
• Розташування дефекту: купол, передня стінка, задня стінка, шийка, близькість до трикутника міхура.
• Відновлення: матеріал шва, кількість шарів, відсутність натягу, контроль герметичності.
• Післяопераційний план: катетер, антибактеріальна тактика за показаннями, цистограма, урологічний контроль, ознаки небезпеки.

Що записати

Перед етапом відшарування міхура ризик травми сечового міхура оцінено: попередній кесарів розтин / операції так / ні __; спайки так / ні __; пролапс або передня пластика так / ні __; ендометріоз, запалення або променеві зміни так / ні __. Катетер функціонує, міхур спорожнений так / ні __. Під час операції підозра на цистотомію так / ні __; ознака: прозора рідина / гематурія / балон катетера / газ у сечоприймачі / інше __. Ретроградне наповнення виконано так / ні __; витік є / немає __. Дефект: купол / передня стінка / задня стінка / шийка / близько до трикутника міхура __; розмір __. Ушивання: розсмоктуваний шов, один / два шари __; контрольне наповнення герметичне так / ні __. Уролог залучений так / ні __. План: катетер __ діб, цистограма перед видаленням так / ні / за показаннями __, контроль симптомів і ознаки небезпеки пояснені __.

Типові помилки

• Почати відшарування міхура при переповненому міхурі або непрацюючому катетері.
• Тягнути рубцеву тканину після кесаревого розтину замість повільного відкриття площини.
• Списати прозору рідину в полі на промивання без перевірки міхура.
• Ушити видимий отвір без оцінки близькості до трикутника міхура та отворів сечоводів.
• Не перевірити герметичність після ушивання.
• Забрати катетер надто рано, бо пацієнтці незручно.
• Не призначити цистограму при складній травмі або сумніві в шві.
• Не пояснити пацієнтці, що водянисте підтікання з піхви після виписки є терміновим симптомом.

Клінічний підсумок

Травма сечового міхура в гінекологічній операції – це не тільки технічний дефект, а й перевірка командного мислення. Перед складним відшаруванням міхур має бути порожнім, площина – видимою, а критерії зупинки – озвученими. Якщо є сумнів, ретроградне наповнення краще за здогадку. Якщо дефект простий і добре видимий, його треба ушити без натягу, перевірити герметичність і залишити катетер. Якщо дефект біля трикутника міхура, шийки, отворів сечоводів або тканини погані, уролог має бути залучений рано. Після операції план має містити катетер, умови цистограми, дату контролю та чіткі ознаки небезпеки. Найбезпечніша травма міхура – та, яку побачили, назвали, ушили і не забули супроводити.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: травма сечоводу, цистоскопія, стент і уролог
• Огляд КДМ: лапароскопічний вхід, пупок, Палмер і троакар
• Огляд КДМ: післяопераційна затримка сечі
• Огляд КДМ: водянисте підтікання після операції та сечостатева нориця
• Огляд КДМ: післяопераційне гостре ушкодження нирок
• Огляд КДМ: парез кишківника чи ушкодження кишки після лапароскопії
• Архів клінічних оглядів КДМ
• Бібліотека КДМ: настанови та переклади

Джерела

• EAU: уротравматологічна настанова 2026.
• NHS: шотландський протокол мінімізації травми сечових шляхів.
• AUA: уротравматологічна настанова.
• PMC: відновлення сечового міхура після операційної травми.
• PMC: травми сечових шляхів під час гінекологічної операції.
• PubMed: AAGL щодо внутрішньоопераційної цистоскопії.
• PubMed: систематичний огляд травми сечових шляхів у доброякісній гінекології.
• PubMed: лапароскопічна гістеректомія і травма сечових шляхів.