Газова емболія під час лапароскопії чи гістероскопії трапляється рідко, але в операційній вона розгортається швидше, ніж встигає народитися зручна версія події. На моніторі раптово падає видихуваний вуглекислий газ, сатурація знижується, тиск просідає, серцевий ритм стає нестабільним, а команда ще секунду думає, чи це проблема вентиляції, кровотеча, анафілаксія, пневмоторакс або технічний збій. Для гінеколога головне не вгадати діагноз із першої секунди, а зупинити джерело газу і сказати вголос: інсуфляцію зупинити, розтягнення порожнини матки припинити, потрібна допомога.

Особливість цієї кризи в тому, що найважливіша дія часто лежить у руках хірургічної команди. Анестезіолог бачить видихуваний вуглекислий газ, сатурацію, тиск і ритм, але саме оператор може негайно припинити інсуфляцію, відкрити клапан для десуфляції, зупинити подачу газу або рідини, прибрати джерело додаткового тиску і не продовжувати маніпуляцію через погану видимість. Якщо у відповідь на раптову нестабільність команда продовжує створювати пневмоперитонеум або тримає високий тиск у порожнині матки, шанс припинити надходження газу втрачається.

Цей огляд написаний для практичної операційної логіки, а не для заміни місцевого протоколу реанімації. Його мета – зробити газову емболію видимою в чеклисті гінекологічної операції. У плановій лапароскопії вона пов’язана з інсуфляцією і пошкодженням судини або неправильним положенням голки чи троакара. У гістероскопії вона може виникнути через повітря або газ у системі розтягнення, відкриті венозні синуси, високий тиск, тривалу маніпуляцію, активну резекцію або недостатньо видалене повітря з трубок. У кожній ситуації перша практична думка одна: газ має шлях у венозну систему, і цей шлях треба негайно закрити.

Коли думати про газову емболію

Підозра має з’явитися не після довгої диференційної діагностики, а в момент різкої зміни фізіології. Найтиповіший операційний сигнал – раптове падіння видихуваного вуглекислого газу після початку або поновлення інсуфляції, зміни тиску, встановлення троакара, активної гістероскопічної резекції або промивання системи. Падіння видихуваного вуглекислого газу означає, що до легень доходить менше крові для газообміну або що циркуляція різко порушилася. Якщо паралельно з’являються десатурація, гіпотензія, тахікардія, аритмія, ціаноз, бронхоспазмоподібна картина або різке зростання тиску в легеневому колі, газова емболія має стояти високо в списку.

У лапароскопії небезпечний момент часто припадає на створення пневмоперитонеуму або ранній вхід. Якщо голка чи троакар потрапляє в судину, якщо є пошкодження венозного сплетення або велика відкрита венозна поверхня, вуглекислий газ може потрапити в кров. Високий тиск інсуфляції, швидке введення газу, повторні спроби входу, складна анатомія, ожиріння, спайки, попередні операції та погана візуалізація підсилюють ризик. У гістероскопії ризик інший: повітря в трубках, неповне промивання системи, відкрита венозна поверхня міометрія, високий тиск розтягнення, тривала резекція або надмірне прагнення зберегти видимість за будь-яку ціну.

Клінічна пастка полягає в тому, що газова емболія може бути малою, короткою і майже непомітною, а може бути масивною і негайно загрозливою. Невелика подія інколи проявляється тимчасовим падінням видихуваного вуглекислого газу, короткою десатурацією або нестабільністю тиску, які швидко минають після припинення подачі газу. Масивна подія може дати зупинку кровообігу. Тому правильніше не чекати повної картини, а діяти за принципом: підозра достатня для зупинки інсуфляції і командного виклику.

Перші дії

Інсуфляцію зупинити – це має прозвучати вголос. Не зменшити тиск і не «ще трохи подивитися», а припинити подачу газу. При лапароскопії потрібно відкрити шлях для виходу газу з живота, прибрати надлишковий пневмоперитонеум, не продовжувати маніпуляцію всліпу і перевірити, чи немає судинного ушкодження. При гістероскопії треба зупинити розтягнення порожнини матки, припинити подачу середовища, переконатися, що система не подає повітря, і не відновлювати резекцію, доки анестезіологічна команда не підтвердить стабільність.

Друга дія – покликати допомогу. Газова емболія не є моментом для тихої дискусії двох людей над полем. Потрібні додаткові руки, реанімаційний візок, готовність до компресій грудної клітки, препарати для підтримки тиску, швидке венозне забезпечення, координація запису часу і людина, яка не працює в полі, але стежить за послідовністю дій. Хірург має коротко назвати ситуацію: раптове падіння видихуваного вуглекислого газу і підозра на газову емболію під час інсуфляції або гістероскопії. Така фраза швидко вирівнює увагу всієї команди.

Третя дія – підтримати оксигенацію й кровообіг разом з анестезіологом. Зазвичай подають 100 % кисень, припиняють закис азоту, якщо він застосовувався, підтримують вентиляцію і гемодинаміку, лікують аритмії та готуються до реанімації за стандартним алгоритмом. Якщо центральний венозний катетер уже є, може розглядатися аспірація через центральний катетер. Якщо катетера немає, його встановлення не повинно затримувати компресії, оксигенацію, підтримку тиску і припинення джерела газу. Рішення про катетер ухвалює команда з урахуванням навичок, доступу і часу.

Положення пацієнтки

У класичних описах для венозної газової емболії згадують лівий бік і положення Тренделенбурга, щоб зменшити потрапляння газу до вихідного тракту правого шлуночка. У реальній операційній це не має перетворитися на механічний ритуал, який заважає реанімації. Якщо пацієнтка нестабільна, інтубована, накрита, зафіксована, має ризик зсуву зі столу або вже потребує компресій грудної клітки, пріоритетом є безпечна реанімація і припинення надходження газу. Якщо команда може безпечно повернути на лівий бік або використати положення за місцевим протоколом, це варто зробити; якщо ні, рішення і причину треба зафіксувати.

Для гінеколога важливо не думати, що положення саме по собі лікує проблему. Воно лише частина комплексу. Якщо інсуфляція триває, якщо трубка гістероскопа подає повітря, якщо судинне ушкодження не контрольоване, якщо команда не підтримує тиск і оксигенацію, лівий бік не вирішить кризу. У записі варто зазначити не тільки положення, а й час зупинки газу, час десуфляції, параметри моніторингу, дії з центральним катетером, реакцію на кисень і препарати, а також рішення щодо продовження або припинення операції.

Лапароскопія: що робить оператор

При підозрі під час лапароскопічного входу або інсуфляції оператор має зупинити інсуфлятор, відкрити клапани для зниження пневмоперитонеуму і не просувати інструмент далі «для перевірки». Якщо є кров у голці, троакарі або полі, це треба назвати окремо. Якщо пневмоперитонеум створюється погано, початковий тиск незвично високий, живіт роздувається асиметрично або анестезіолог одразу бачить падіння видихуваного вуглекислого газу, повторна спроба тим самим шляхом без паузи небезпечна. Треба повернутися до плану безпечного входу, оцінити судинний ризик і вирішити, чи потрібна конверсія або залучення іншого хірурга.

Якщо емболія виникла не на вході, а під час дисекції, коагуляції чи роботи біля венозних сплетень, дії ті самі, але додається локальний контроль джерела. Поле можна тимчасово залити рідиною, зменшити або припинити газове середовище, контролювати венозну кровотечу, не збільшувати тиск інсуфляції для «кращої видимості» і не продовжувати енергійну коагуляцію без розуміння ситуації. Якщо операція життєво необхідна, її завершують мінімально безпечним шляхом після стабілізації. Якщо втручання планове, кризу краще поставити вище за завершення запланованого обсягу.

Гістероскопія: повітря в системі

Гістероскопія здається менш пов’язаною з газом, якщо для розтягнення використовують рідину. Але повітря може залишатися в трубках, мішках, з’єднаннях, помпі, каналі інструмента або потрапити під час заміни системи. Відкрита венозна поверхня після резекції, міомектомії, адгезіолізу, абляції або роботи в глибшому шарі створює умови, за яких повітря може увійти в кровотік. Тому перед початком треба видалити повітря із системи, перевірити з’єднання, не допускати порожніх мішків, не міняти трубки хаотично і не тримати тиск вищим, ніж потрібно для видимості.

Під час гістероскопії падіння видихуваного вуглекислого газу, десатурація, раптова гіпотензія або аритмія мають змусити зупинити розтягнення порожнини матки. Не варто пояснювати нестабільність лише болем, перфорацією або вазовагальною реакцією, якщо вона збіглася з активною резекцією, промиванням системи чи заміною трубок. Після стабілізації важливо не просто «промити ще раз», а розібрати, звідки повітря могло потрапити: мішок, помпа, кран, трубка, інструмент, відкрита венозна поверхня, надлишковий тиск або занадто тривала маніпуляція.

Диференційна діагностика

Раптова нестабільність під час гінекологічної операції має широкий диференційний ряд. Кровотеча дає гіпотензію і тахікардію, але не завжди пояснює миттєве падіння видихуваного вуглекислого газу саме після інсуфляції. Анафілаксія може мати бронхоспазм, гіпотензію і висип, але часто прив’язана до введення препарату або латексу. Пневмоторакс, підшкірна емфізема і високе внутрішньочеревне тиснення можуть змінити вентиляцію. Технічна проблема з трубкою, контуром, фільтром або датчиком також можлива. Але поки ці версії перевіряються, джерело газу має бути зупинене.

Окрема небезпека – змішати газову емболію зі злоякісною гіпертермією або просто з впливом пневмоперитонеуму. При злоякісній гіпертермії частіше зростає видихуваний вуглекислий газ попри вентиляцію, з’являються ригідність, ацидоз, гіперкаліємія і температура. При газовій емболії типовим раннім сигналом може бути саме різке падіння видихуваного вуглекислого газу через порушення легеневого кровотоку. У складній кризі картини можуть накладатися, тому розумна тактика – діяти за життєвими пріоритетами і не продовжувати інсуфляцію, доки команда не стабілізує пацієнтку.

Передопераційний брифінг

Газову емболію неможливо передбачити в кожної пацієнтки, але можна зробити її частиною короткого брифінгу для високоризикових етапів. Перед лапароскопічним входом варто назвати очікуваний тиск інсуфляції, план дій при високому початковому тиску, крові в голці або нестабільності на моніторі. Перед гістероскопією – підтвердити, що система промита без повітря, мішки не порожні, тиск розтягнення узгоджений, а команда знає, хто зупиняє подачу при тривозі. Це займає менше хвилини, але у кризі знімає найгірше питання: хто саме має вимкнути джерело.

У навчальних операціях це особливо важливо. Молодий лікар швидко вчиться технічним рухам, але не завжди бачить, як досвідчений оператор думає про газ і тиск. Корисно проговорити: якщо анестезіолог каже про різке падіння видихуваного вуглекислого газу або сатурації, лапароскопічна або гістероскопічна дія зупиняється без дискусії. Потім команда розбирається, чи це датчик, вентиляція, кровотеча, алергія або газова емболія. Пауза в такій ситуації є ознакою професійності, а не паніки.

Після події

Навіть якщо пацієнтка швидко стабілізувалася, подія не закінчується поверненням нормальних цифр на моніторі. Потрібно вирішити, чи можна продовжувати операцію, чи треба зупинитися, чи потрібне післяопераційне спостереження у відділенні інтенсивної терапії, які аналізи і візуалізація потрібні, як довго контролювати сатурацію, тиск, ритм, неврологічний стан і ознаки ушкодження легень. Якщо була зупинка кровообігу або тривала гіпоксія, маршрут має відповідати тяжкості події, а не запланованому амбулаторному характеру втручання.

Комунікація з пацієнткою або родиною має бути простою і точною. Не варто ховати подію за формулою «нестабільність під час наркозу», якщо команда підозрювала газову емболію і виконувала відповідні дії. Так само не треба драматизувати там, де була коротка підозра і швидке відновлення. У виписці мають бути час події, етап операції, підозрюваний механізм, дії команди, стан після стабілізації, рекомендації щодо спостереження і позначка для майбутніх анестезій чи ендоскопічних втручань.

Що записати

Добрий запис має відповідати на кілька питань. На якому етапі виникла підозра: введення голки, встановлення троакара, початок інсуфляції, дисекція, гістероскопічна резекція, заміна трубки або промивання системи. Що побачила команда: видихуваний вуглекислий газ, сатурація, тиск, ритм, вентиляція, колір шкіри, кров у полі, тиск інсуфляції або розтягнення. Що зроблено: інсуфляцію зупинити і коли це виконано, десуфляція, припинення гістероскопічного розтягнення, 100 % кисень, припинення закису азоту, положення на лівому боці або причина невиконання, аспірація через центральний катетер, препарати, компресії, консультації.

Приклад короткого запису: під час лапароскопічного входу після початку інсуфляції о __ раптово знизився видихуваний вуглекислий газ з __ до __, сатурація __, тиск __, ритм __. Інсуфляцію зупинено о __, пневмоперитонеум випущено, операційну команду і додаткову анестезіологічну допомогу покликано. Подано 100 % кисень, закис азоту не застосовувався / припинено. Пацієнтку повернуто на лівий бік за можливості / не повернуто через потребу в реанімації. Аспірація через центральний катетер: __. Після стабілізації вирішено __.

Приклад для гістероскопії: під час резекції / промивання системи о __ виникло падіння видихуваного вуглекислого газу, десатурація і гіпотензія. Розтягнення порожнини матки припинено, подачу рідини / газу зупинено, систему перевірено на повітря, інструментальний етап припинено. Команда діяла як при підозрі на венозну газову емболію. Після стабілізації операцію завершено мінімально безпечно / припинено. Подальше спостереження: __.

Типові помилки

• Пояснювати різке падіння видихуваного вуглекислого газу лише датчиком, не зупиняючи інсуфляцію.
• Продовжувати гістероскопічну резекцію, бо «видимість нарешті добра», попри нестабільність на моніторі.
• Підвищувати тиск інсуфляції або розтягнення порожнини матки у відповідь на погану видимість під час фізіологічної тривоги.
• Не назвати підозру вголос і не покликати додаткову допомогу в перші хвилини.
• Повернути пацієнтку на лівий бік так, що це заважає компресіям або створює ризик падіння зі столу.
• Встановлювати центральний катетер настільки довго, що це затримує базову реанімацію і підтримку кровообігу.
• Після короткого відновлення продовжити планову операцію без командного рішення і запису.
• Не перевірити трубки, мішки, крани і помпу при гістероскопії після підозри на повітря в системі.
• У документації написати лише «ускладнення анестезії», не вказавши етап операції, інсуфляцію, сатурацію і видихуваний вуглекислий газ.

Клінічний підсумок

Газова емболія в гінекологічній операційній – рідкісна подія, але її треба тримати в голові на етапах, де є газ, тиск і відкриті венозні шляхи. Для лапароскопії це створення пневмоперитонеуму, вхід, судинне ушкодження і робота біля венозних сплетень. Для гістероскопії – повітря в системі, високий тиск розтягнення, резекція і відкрита венозна поверхня. Раптове падіння видихуваного вуглекислого газу разом із десатурацією, гіпотензією або аритмією має запускати не суперечку, а командний алгоритм.

Практична формула проста: інсуфляцію зупинити, джерело газу або повітря прибрати, команду покликати, 100 % кисень і підтримка кровообігу, лівий бік або інше положення за протоколом лише якщо це безпечно, аспірація через центральний катетер – коли катетер є або його можна встановити без затримки реанімації. Після стабілізації потрібні спостереження, чесний запис і розбір системи. Найкраща профілактика не героїчна: промиті трубки, контроль тиску, обережний вхід, повага до моніторів і готовність зупинитися за першим командним сигналом.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: лапароскопічний вхід, троакар, точка Палмера і голка Вереша
• Огляд КДМ: складні дихальні шляхи, маска, інтубація і вихід
• Огляд КДМ: операційна пожежа, кисень, антисептик і електрохірургія
• Огляд КДМ: венозний доступ перед операцією
• Огляд КДМ: травма сечового міхура під час гінекологічної операції
• Огляд КДМ: позиціонування, нерви, тиск і час
• Архів клінічних оглядів КДМ
• Бібліотека КДМ: настанови та переклади

Джерела

• огляд про емболію вуглекислим газом під час лапароскопії.
• NCBI: венозна газова емболія, розпізнавання і невідкладні дії.
• SLS: ускладнення лапароскопічної гінекології та емболія газом.
• Frontiers: клінічний звіт про венозну газову емболію під час гістероскопії.
• PMC: венозна газова емболія в оперативній гістероскопії.