Складні дихальні шляхи під час гінекологічної операції рідко є суто “анестезіологічною проблемою”. Для акушера-гінеколога це питання темпу операції, позиціонування, аспіраційного ризику, кровотечі, часу в положенні Тренделенбурга, болю після втручання і готовності команди до паузи. Якщо ризик складної вентиляції або інтубації помітили тільки після введення препаратів, операційна втрачає найдорожчі хвилини. Якщо ризик названо до індукції, його можна перетворити на план.

Цей огляд не вчить виконувати інтубацію. Він допомагає гінекологічній команді поставити правильні запитання до початку втручання: чи є в пацієнтки ознаки складної маскової вентиляції, складної інтубації або складної екстубації; чи є ризик аспірації; чи потрібен відеоларингоскоп у залі відразу; чи треба змінити положення або післяопераційний нагляд; і коли не варто поспішати з амбулаторною випискою.

Практична користь проста. Перед операцією з ожирінням, апное сну, рефлюксом, нудотою, обмеженою рухомістю шиї, попередньою складною інтубацією або очікуваним тривалим положенням Тренделенбурга план дихальних шляхів має бути озвучений. Гінекологу не потрібно керувати ларингоскопом, але потрібно знати, коли дати команді час, не починати позиціонування до стабільної вентиляції і не вважати “пацієнтка дихає після операції” достатньою умовою безпечної виписки.

Кого помітити до операційної

Перший крок – не складна шкала, а короткий огляд ризиків. Підозра зростає при ожирінні, великій окружності шиї, хропінні, денній сонливості, відомому апное сну, використанні СІПАП, попередній складній інтубації, обмеженому відкриванні рота, малій рухомості шиї, короткій шиї, ретрогнатії, великих зубних протезах, вагітності, набряках, пухлинах шиї або після променевої терапії. У гінекології особливо часто ризик поєднується з ожирінням, ендометріозом, великою маткою, плановою лапароскопією в положенні Тренделенбурга і потребою в опіоїдах після операції.

Якщо є ожиріння, варто відкрити суміжний огляд про ІМТ, дозу і тромбоз перед гінекологічною операцією. Якщо є астма, хронічне обструктивне захворювання легень або низька сатурація, потрібен маршрут із матеріалу про інгалятори і сатурацію перед операцією. Якщо пацієнтка приймає опіоїди або має високий ризик післяопераційного болю, доречно заздалегідь узгодити план з оглядом про опіоїди, толерантність і план болю.

Опитувальник і клінічний погляд

Опитувальник STOP-Bang корисний як швидкий спосіб не пропустити апное сну: хропіння, втома, спостережені зупинки дихання, підвищений тиск, високий ІМТ, вік, окружність шиї та чоловіча стать. Для гінекологічної практики частина пунктів не спрацює як у змішаній популяції, але поєднання хропіння, ожиріння, сонливості, гіпертензії та відомого СІПАП уже має змінити анестезіологічний план.

Водночас жоден опитувальник не замінює огляду. Пацієнтка може мати низький бал, але складне відкривання рота, обмежене розгинання шиї або попередній запис про складну інтубацію. І навпаки: високий ризик апное сну не завжди означає складну інтубацію, але означає вищий ризик післяопераційної гіповентиляції, десатурації та чутливості до седативних препаратів.

Що сказати анестезіологу

Найкраще повідомлення коротке й конкретне. Не “пацієнтка повна”, а “ІМТ високий, хропіння, СІПАП удома, планується тривала лапароскопія в положенні Тренделенбурга, очікується післяопераційний біль”. Не “є рефлюкс”, а “нудота, відрижка, останній прийом їжі, агоніст ГПП-1, ризик аспірації”. Такі деталі допомагають вирішити, чи потрібна змінена індукція, відеоларингоскоп відразу, додаткова допомога в залі, план швидкого доступу до шиї або післяопераційний нагляд.

Якщо пацієнтка приймає агоністи ГПП-1 і має нудоту, блювання або затримку спорожнення шлунка, це не дрібниця для “звичайної” гістероскопії чи лапароскопії. Варто звірити план із матеріалом про агоністи ГПП-1 перед операцією і аспіраційний ризик, а також із оглядом про голодування, воду, їжу й напої перед операцією.

Операційна пауза

Перед індукцією має прозвучати план дихальних шляхів. Хто веде інтубацію, хто допомагає, де відеоларингоскоп, чи є надгортанний повітропровід, чи доступний набір для екстреного доступу до дихальних шляхів, як швидко кликати додаткову допомогу, що робити при невдалій першій спробі, коли зупиняти спроби і переходити до іншого плану. Для гінеколога важливо не починати миття, укриття, позиціонування або пневмоперитонеум, доки вентиляція і гемодинаміка не стабільні.

Після інтубації теж потрібна пауза: підтверджено капнографію, трубка зафіксована, очі захищені, положення без надмірного згинання шиї, руки й плечі розміщені без натягу, живіт і грудна клітка не стиснуті, сатурація стабільна. Якщо планується крутий Тренделенбург, треба пам’ятати, що набряк обличчя, язика і дихальних шляхів може зробити екстубацію складнішою, ніж інтубацію.

Положення і лапароскопія

Гінекологічна лапароскопія додає дихальним шляхам власні ризики. Пневмоперитонеум підвищує тиск на діафрагму, положення Тренделенбурга зменшує резерв легень, ожиріння скорочує час до десатурації, а тривалість операції збільшує набряк тканин. Якщо операція переходить із планових сорока хвилин у дві години, а пацієнтка має апное сну або ожиріння, це має бути сказано вголос ще до завершення втручання.

Позиціонування також може впливати на дихальні шляхи. Надмірне згинання шиї, ковзання пацієнтки вниз, тиск ременів, погане положення голови або зміщення трубки після нахилу столу можуть створити проблему вже під час операції. Це перетинається з оглядом про серце, задишку і ризик перед операцією, бо задишка може бути не тільки серцевою, а й дихальною або позиційною.

Коли не починати операцію

Іноді найкраще рішення – коротка затримка. Якщо анестезіолог ще не має потрібного обладнання, якщо немає достатньої допомоги для високого ризику, якщо пацієнтка порушила голодування і має симптоми рефлюксу або нудоти, якщо сатурація низька до індукції, якщо неясний попередній запис про складну інтубацію або якщо планується амбулаторне втручання при високому ризику апное сну без нагляду, варто зупинитися і переформатувати план.

Це не означає автоматичне скасування операції. Часто достатньо перенести час, залучити досвідченішого анестезіолога, підготувати відеоларингоскоп, переглянути режим голодування, змінити післяопераційний маршрут, вибрати іншу анестезіологічну тактику або запланувати ліжко для спостереження. Але продовжувати без плану – найгірший варіант.

Екстубація

Екстубація – це окремий етап ризику, а не фінальна формальність. Після тривалого положення Тренделенбурга, великого об’єму інфузій, набряку обличчя, ожиріння, апное сну, складної інтубації, кровотечі, бронхоспазму або нестабільної сатурації команда має вирішити, чи безпечно будити пацієнтку в операційній, чи потрібне відстрочене пробудження, додатковий нагляд, СІПАП або кисень у палаті пробудження.

Добра екстубація починається до кінця операції. Потрібно зменшити нахил столу, оцінити набряк, переконатися в адекватному диханні, кашлі, свідомості, гемодинаміці, температурі, болю і готовності до нагляду. Якщо інтубація була складною, варто мати план повторного доступу до дихальних шляхів до видалення трубки, а не після десатурації.

Опіоїди і седативні препарати

Пацієнтка з апное сну, ожирінням або складними дихальними шляхами може бути чутливішою до опіоїдів і седативних препаратів. Це не означає залишити її без знеболення. Це означає планувати багатокомпонентне знеболення, уникати зайвої седації, контролювати нудоту, не давати повторні дози “за звичкою” без оцінки дихання і не виписувати додому після епізодів десатурації.

Якщо пацієнтка вже приймає опіоїди, ризик подвійний: толерантність може вимагати більшого знеболення, а апное сну або ожиріння підвищує ризик гіповентиляції. Саме тому план болю має бути узгоджений до операції, а не в палаті пробудження.

Післяопераційний нагляд

Після операції важливо не обмежуватися фразою “прокинулася добре”. Потрібно знати, чи були складні спроби інтубації, чи була десатурація, чи потрібен СІПАП, чи є нудота або блювання, чи були опіоїди, чи стабільна сатурація без стимуляції, чи безпечна поза сну, чи є відповідальний супровід додому. Для амбулаторної хірургії це критично.

Пацієнтка з відомим СІПАП має привезти свій пристрій або мати доступ до нього після операції за локальним протоколом. Якщо пристрою немає, треба заздалегідь знати, як це компенсується: кисень, моніторинг, положення, довше спостереження або госпіталізація. Якщо в палаті пробудження були повторні падіння сатурації, амбулаторна виписка без перегляду плану є небезпечною.

Що записати

Перед операцією оцінено ризик складних дихальних шляхів: попередня складна інтубація так / ні __; апное сну або СІПАП так / ні __; високий ризик за STOP-Bang так / ні __; ожиріння або велика окружність шиї так / ні __; обмежене відкривання рота чи рухомість шиї так / ні __; рефлюкс, нудота, порушене голодування або агоніст ГПП-1 так / ні __. План: відеоларингоскоп у залі __, надгортанний повітропровід доступний __, додаткова допомога попереджена __, план невдалої вентиляції/інтубації озвучено __, екстубація планова / відстрочена / з додатковим наглядом __, післяопераційний контроль сатурації __, СІПАП після операції так / ні / власний пристрій __.

Типові помилки

• Не питати про попередню складну інтубацію, бо операція “коротка”.
• Побачити ожиріння або апное сну, але не змінити план післяопераційного нагляду.
• Почати позиціонування або пневмоперитонеум до стабільного підтвердження вентиляції.
• Не мати відеоларингоскопа в залі, хоча ризик складної інтубації відомий.
• Плутати безпечну інтубацію з безпечною екстубацією після тривалого Тренделенбурга.
• Давати опіоїди без повторної оцінки дихання у пацієнтки з апное сну.
• Виписувати амбулаторну пацієнтку після десатурації без нового рішення анестезіолога.
• Не записати план, хоча складність виникла під час індукції або пробудження.

Клінічний підсумок

Складні дихальні шляхи в гінекологічній операції треба розпізнати до введення препаратів. Для гінеколога ключові дії прості: назвати ризик, дати анестезіологу час і простір, не поспішати з позиціонуванням, врахувати Тренделенбург і пневмоперитонеум, знати план екстубації та післяопераційного нагляду. Відеоларингоскоп, надгортанний повітропровід і СІПАП не мають бути “десь у лікарні”; вони мають бути частиною конкретного плану для конкретної пацієнтки. Найкращий сценарій – коли складні дихальні шляхи залишаються передбаченим ризиком, а не несподіваною кризою.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: ожиріння перед операцією
• Огляд КДМ: апное сну перед операцією
• Огляд КДМ: голодування перед операцією
• Огляд КДМ: агоністи ГПП-1 перед операцією
• Огляд КДМ: опіоїди перед операцією
• Огляд КДМ: астма й ХОЗЛ перед операцією
• Огляд КДМ: серце перед операцією
• Архів клінічних оглядів КДМ
• Бібліотека КДМ: настанови та переклади

Джерела

• DAS: сторінка настанов щодо складних дихальних шляхів.
• PubMed: оновлення DAS 2025 щодо екстреного доступу до дихальних шляхів.
• PubMed: настанова ASA 2022 щодо складних дихальних шляхів.
• PMC: настанова DAS щодо непередбаченої складної інтубації.
• DAS: настанова щодо безпечної екстубації.
• PubMed: настанова DAS щодо екстубації трахеї.
• PubMed: оновлена настанова ASA щодо голодування й аспіраційного ризику.