Агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 і подвійні агоністи ГІП/ГПП-1 уже не є рідкістю в передопераційному списку ліків. Семаглутид, тирзепатид, ліраглутид, дулаглутид та ексенатид призначають при діабеті другого типу й ожирінні; частина пацієнток приходить на гістероскопію, лапароскопію, гістеректомію або онкогінекологічне втручання саме на тлі титрації цих препаратів. Для гінеколога тут важливе не лише питання ваги чи глюкози, а й питання шлунка: препарат може сповільнювати спорожнення шлунка, підтримувати нудоту, блювання, раннє насичення, диспепсію або закреп і підвищувати ризик регургітації та аспірації під час загальної анестезії чи глибокої седації.

Старий рефлекс “скасувати всім за тиждень” уже не є найкращою відповіддю. Оновлена міжтовариственна позиція пропонує оцінювати індивідуальний ризик: більшість пацієнток із низьким ризиком затримки спорожнення шлунка можуть продовжувати препарат, а пацієнтки з високим ризиком потребують рідкої дієти, зміни анестезіологічного плану, УЗД шлунка в день втручання або перенесення операції. Цей огляд доповнює матеріал про агоністи ГПП-1 перед плануванням вагітності, а також огляди про нудоту й блювання після гінекологічної операції, післяопераційний біль і післяопераційну інфузійну тактику.

Що змінилося в підході

У 2023 році анестезіологічна порада була обережнішою: для щоденних форм розглядали паузу в день операції, для щотижневих форм – паузу приблизно на тиждень. Цей документ був реакцією на повідомлення про залишковий вміст шлунка, регургітацію та аспірацію попри стандартне голодування. У 2024-2025 роках позиція стала тоншою: препарат не прирівнюють автоматично до заборони на планову операцію. Рішення має враховувати показання до препарату, глікемічний ризик, фазу лікування, симптоми, тип втручання, доступність анестезіологічних ресурсів і те, чи можна безпечно зменшити аспіраційний ризик без тривалої відміни.

Практично це означає: гінеколог не має самостійно обіцяти пацієнтці, що “ін’єкцію можна не згадувати” або що “досить пропустити одну дозу”. У передопераційному листі потрібні назва препарату, доза, дата останньої дози, фаза титрації, симптоми з боку травного тракту, діабетичні ускладнення, інші ліки, що сповільнюють кишківник, і чіткий анестезіологічний план.

Кого вважати низьким ризиком

Низький ризик імовірний, якщо пацієнтка давно приймає стабільну дозу, не має нудоти, блювання, болю в животі, диспепсії, закрепу чи раннього насичення, не перебуває на фазі підвищення дози, не має відомої діабетичної гастропатії або іншого стану із затримкою спорожнення шлунка, а втручання можна виконати за стандартним анестезіологічним маршрутом. У такій ситуації автоматична відміна може принести більше проблем, ніж користі: погіршити глікемію, посилити голод, зірвати контроль ваги або створити плутанину з відновленням лікування.

Окрема група – пацієнтки з діабетом другого типу. Якщо препарат тимчасово припиняють, потрібен план контролю глюкози, особливо перед великою операцією, на тлі стресу, стероїдів для профілактики нудоти або супутніх інфекцій. Для ширшого контексту дивіться огляд про метформін при СПКЯ, вагітності, гестаційному діабеті та лактації і матеріал про інгібітори НЗКТ-2, кандидоз, вагітність і кетоацидоз. Якщо пацієнтка приймає інгібітор НЗКТ-2, це вже окрема передопераційна тема через ризик кетоацидозу; її не слід змішувати з рішенням щодо агоніста ГПП-1.

Ознаки високого ризику

• початок лікування або активне підвищення дози протягом останніх тижнів;
• висока доза або щотижнева форма з вираженими побічними проявами;
• нудота, блювання, біль у животі, диспепсія, раннє насичення або закреп у день оцінки;
• попередні епізоди регургітації, аспірації, тяжкої післяопераційної нудоти або блювання;
• діабетична гастропатія, автономна нейропатія, хвороби, що сповільнюють моторику травного тракту;
• опіоїди, антихолінергічні препарати, тяжкий закреп або підозра на кишковий парез;
• план глибокої седації або загальної анестезії там, де аспірація матиме високі наслідки;
• неможливість виконати рідку дієту, уточнити останню дозу або провести день-операційний огляд.

Якщо ризик високий, не треба сперечатися про “правильну кількість днів відміни” в ізоляції від симптомів. Набагато важливіше поставити питання: чи є залишковий вміст шлунка й чи можна зменшити ризик до прийнятного рівня. Для пацієнтки з активним блюванням або болем у животі планова операція, яку можна перенести, зазвичай має зачекати. Для невідкладного втручання команда має поводитися так, ніби шлунок повний.

Що робити перед плановою операцією

Для гінеколога ключовий момент – не робити рішення невидимим. Якщо пацієнтка приймає семаглутид чи тирзепатид, це має бути в передопераційному листі поряд із антикоагулянтами, анемією, діабетом, алергіями та ризиком тромбозу. Дотичні маршрути КДМ: передопераційна анемія, антикоагулянти перед операцією, рясна кровотеча на антикоагулянтах, профілактика венозної тромбоемболії після операції і післяопераційна задишка з підозрою на тромбоемболію легеневої артерії.

Рідка дієта й УЗД шлунка

Для пацієнток із високим ризиком оновлена настанова дозволяє зменшувати ризик не лише паузою препарату, а й дієтою та перевіркою. Рідка дієта за двадцять чотири години до втручання може бути корисною, коли є підозра на затримку спорожнення шлунка, але немає підстав автоматично переносити операцію. УЗД шлунка безпосередньо перед втручанням може допомогти оцінити залишковий вміст, якщо в закладі є підготовлена команда й протокол. Якщо УЗД недоступне, а клінічна підозра висока, анестезіологічний план має враховувати повний шлунок або операцію треба перенести.

Не варто використовувати УЗД як спосіб “продавити” планову операцію в пацієнтки з активним блюванням. Якщо ризик зменшиться через кілька тижнів після стабілізації дози, перенесення може бути найменш ризикованим рішенням. Це особливо доречно для доброякісних планових втручань, де дата операції важлива, але не важливіша за аспіраційну безпеку.

Діабет, ожиріння і гінекологічний контекст

Пацієнтка з ожирінням може мати одночасно складніший дихальний шлях, апное сну, вищий ризик тромбозу, більшу ймовірність рефлюксу, діабет і потребу в більш точному плані мобілізації. Тому агоніст ГПП-1 не слід розглядати ізольовано. Огляд про ожиріння у вагітності, індекс маси тіла, УЗД, тромбоз і анестезію стосується вагітності, але нагадує загальну логіку: маса тіла впливає на анестезію, тромбопрофілактику, візуалізацію і післяопераційний маршрут.

Якщо діабет декомпенсований або препарат тимчасово припиняють, узгодьте контроль глюкози. На тлі операції, голодування, інфекції, блювання, стероїдів або супутнього інгібітора НЗКТ-2 може зрости ризик метаболічної декомпенсації. Для вагітних і перинатального контексту окремо корисний матеріал про діабетичний кетоацидоз у вагітності; поза вагітністю принцип той самий: блювання й кетони не можна списувати лише на “звичну нудоту від препарату”.

Що записати в направленні

• назву препарату: семаглутид, тирзепатид, ліраглутид, дулаглутид або ексенатид;
• показання: діабет другого типу, ожиріння або інше;
• дозу, дату й час останнього введення або прийому;
• чи триває підвищення дози, чи була нещодавня зміна;
• симптоми: нудота, блювання, біль у животі, диспепсія, закреп, раннє насичення;
• наявність діабетичної гастропатії, автономної нейропатії, рефлюксу, попередньої аспірації;
• інші ліки, що впливають на моторику, зокрема опіоїди;
• узгоджений план: продовжити, тимчасово відкласти, рідка дієта, УЗД шлунка, повний шлунок або перенесення;
• хто відповідає за глікемічний план, якщо препарат тимчасово припиняють.

Типові помилки

• не запитати про ін’єкційні препарати для діабету або зниження маси тіла;
• орієнтуватися лише на стандартне голодування й не питати про нудоту або закреп;
• скасувати препарат усім без оцінки діабету, глікемії та показання;
• не попередити анестезіолога про фазу титрації або нещодавнє підвищення дози;
• виконувати планову операцію при активному блюванні, якщо втручання можна безпечно перенести;
• не записати, коли препарат відновити після операції;
• сплутати рішення щодо агоніста ГПП-1 з окремими правилами для інгібіторів НЗКТ-2.

Практичний висновок

Агоніст ГПП-1 перед гінекологічною операцією – це не автоматична відміна і не дрібниця, яку можна пропустити. Правильний маршрут починається з простого запитання: чи є ризик затримки спорожнення шлунка саме в цієї пацієнтки сьогодні. Якщо доза стабільна й симптомів немає, препарат часто можна продовжити. Якщо є титрація, висока доза, нудота, блювання, закреп, діабетична гастропатія або невизначеність щодо останньої дози, потрібен спільний план із анестезіологом: рідка дієта, УЗД шлунка, ведення як повного шлунка або перенесення втручання.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: агоністи ГПП-1 перед плануванням вагітності
• Огляд КДМ: нудота й блювання після гінекологічної операції
• Огляд КДМ: післяопераційний біль
• Огляд КДМ: післяопераційна інфузійна тактика
• Огляд КДМ: передопераційна анемія
• Огляд КДМ: антикоагулянти перед операцією
• Огляд КДМ: рясна кровотеча на антикоагулянтах
• Огляд КДМ: метформін, СПКЯ, вагітність, гестаційний діабет і лактація
• Огляд КДМ: інгібітори НЗКТ-2, кандидоз, вагітність і кетоацидоз
• Огляд КДМ: діабетичний кетоацидоз у вагітності
• Огляд КДМ: профілактика венозної тромбоемболії після операції
• Огляд КДМ: післяопераційна задишка і тромбоемболія легеневої артерії
• Огляд КДМ: ожиріння у вагітності, УЗД, тромбоз і анестезія
• Бібліотека КДМ: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Архів клінічних оглядів КДМ

Джерела

• ASA: оновлена міжтовариственна настанова щодо агоністів ГПП-1 перед втручаннями.
• PMC: повний текст міжтовариственної настанови щодо безпечного періопераційного застосування агоністів ГПП-1.
• PubMed: британська мультидисциплінарна згода щодо періопераційного ведення агоністів ГПП-1, подвійних агоністів ГІП/ГПП-1 та інгібіторів НЗКТ-2.
• PubMed: міждисциплінарна згода щодо передопераційної оцінки пацієнток, які приймають агоністи ГПП-1.
• MHRA: регуляторне попередження про можливий ризик легеневої аспірації під час загальної анестезії або глибокої седації.
• ASA: попередня консенсусна порада щодо тимчасового припинення агоністів ГПП-1 перед втручаннями.
• PubMed: клінічний випадок регургітації під анестезією у пацієнта, який приймав семаглутид.
• PubMed: клінічний випадок затримки спорожнення шлунка і легеневої аспірації на тлі семаглутиду.