Розширення розрізу матки під час кесаревого розтину – це ситуація, де головний ризик часто не в самому факті розширення, а в тому, що команда продовжує діяти так, ніби все стандартно. Нижній сегмент може бути тонким, голівка виводилася важко, кут розрізу може піти латерально в широку зв’язку або вниз до шийки й сечового міхура, а кровотеча з маткових судин швидко маскує реальну анатомію.

Цей огляд продовжує матеріал KDM про вколочену голівку при кесаревому, але не дублює його. Там фокус був на безпечному вивільненні плода. Тут фокус інший: що робити, якщо після вивільнення або під час нього розріз матки розширився, кут кровить, формується гематома широкої зв’язки або є підозра на травму сечового міхура. Також поруч стоять огляди про післяпологову кровотечу і травму сечового міхура під час гінекологічної операції, але акушерський кесарів має власну динаміку й часовий тиск.

Exxcellence окремо розглядає розширення розрізу в широку зв’язку та гематому під час кесаревого розтину. Дані з відкритої публікації в PMC нагадують, що ненавмисні розширення розрізу матки частіше пов’язані з невідкладним кесаревим, другим періодом, складним виведенням голівки й інструментальними спробами. Огляд травм сечового міхура підкреслює, що попередній кесарів, спайки, ургентність і складна дисекція підвищують ризик цистотомії. NICE NG192 корисний як рамка для організації безпечного кесаревого, а RCOG – як нагадування, що складне виведення голівки має бути передбаченим командним сценарієм.

Коли ризик розширення високий

Найкраще розширення розрізу лікується ще до того, як воно сталося: командна готовність знижує ціну технічної проблеми. Перед розрізом матки або одразу після рішення про ургентний кесарів варто вголос назвати фактори ризику.

• Другий період пологів. Голівка низько, нижній сегмент розтягнутий, тканини набряклі, а кут розрізу може піти далі, ніж очікує оператор.
• Вколочена голівка або складне виведення. Більша тракція і маніпуляції підвищують ризик бічного або нижнього розширення.
• Невдала оперативна вагінальна спроба. Після вакууму або щипців анатомія часто менш передбачувана; поруч тримайте маршрут про оперативні вагінальні пологи.
• TOLAC/VBAC або попередні операції на матці. Рубцева тканина, спайки й нижній сегмент потребують більш обережної дисекції та нижчого порогу для старшої допомоги.
• Підозра на розрив матки або відшарування. Якщо є біль, кровотеча, патологічна КТГ або шок, не можна вести розширення розрізу ізольовано; треба думати про розрив матки та інші невідкладні причини.
• Складний міхурово-матковий простір. Попередній кесарів, спайки, низький розріз, кров у полі або ургентність збільшують ризик міхура.

Перші 60 секунд після виявлення

Якщо розріз пішов у кут або вниз, перший крок – не шити навмання. Потрібна коротка операційна пауза без втрати темпу: “Є розширення розрізу, потрібна експозиція, відсмоктування, затискачі, старший оператор, оцінка міхура”. Така фраза повертає анатомію в центр уваги.

1. Експозиція. Попросіть достатнє відведення, відсмоктування, світло і сухе поле. Якщо не видно верхівку розширення, шов може захопити не те.
2. Тиск і тимчасовий контроль. Притисніть кровоточиву ділянку або візьміть судину контрольовано, не розриваючи тканину додатково.
3. Знайти верхівку. Шов має починатися за межами верхівки розриву, інакше кровотеча продовжиться під швом або гематома наростатиме.
4. Оцінити напрямок. Латерально – думайте про маткові судини й широку зв’язку; вниз – про шийку, піхву і сечовий міхур; вгору – про тіло матки й майбутній рубцевий ризик.
5. Назвати потребу в допомозі. Старший оператор, уролог або додатковий асистент потрібні не тоді, коли все вже втрачено, а коли проблема стала видимою.

Латеральний кут і широка зв’язка

Бічне розширення може зайти в широку зв’язку і зачепити гілки маткових судин. Зовні це іноді виглядає як “кут трохи кровить”, але через кілька хвилин перетворюється на наростаючу гематому, нестабільність гемодинаміки або потребу в масивній трансфузії. Тому широка зв’язка має бути оглянута, а не просто “на око наче спокійно”.

Гематома широкої зв’язки

Стабільна невелика гематома може спостерігатися під контролем, якщо вона не збільшується, гемодинаміка стабільна і джерело кровотечі не активне. Але слово “спостерігати” в операційній не означає “закрити і сподіватися”. Воно означає: кілька разів перевірити розмір, зняти тимчасовий тиск, оцінити колір і напруження, перевірити крововтрату, лабораторії за потреби та післяопераційний план.

Якщо гематома збільшується, пульсує, деформує поле, поєднується з тахікардією, гіпотензією або наростаючою крововтратою, її треба розглядати як активну кровотечу. У такій ситуації потрібні експозиція, відкриття простору за показаннями, контроль судини, шви, судинні затискачі або інші гемостатичні прийоми відповідно до досвіду команди. Не треба ставити “ще один шов” у сліпу гематому, якщо ви не бачите, що саме перетискаєте.

Коли перевіряти сечовий міхур

Сечовий міхур краще перевірити в операційній, ніж пояснювати водянисте підтікання через кілька днів. Низьке розширення розрізу, складна дисекція міхура, попередні кесареві, спайки, гематурія, прозора рідина в полі, видимий катетер або шов близько до міхура – достатня причина для активної перевірки.

• Перевірте катетер. Він має дренувати; міхур не повинен бути переповненим.
• Огляньте площину. Якщо міхурова стінка близько до нижнього краю розрізу або шва, не закривайте поле до уточнення.
• Ретроградне наповнення. Стерильне наповнення міхура через катетер із барвником за локальним протоколом може показати витік.
• Уролог. Викликайте при травмі біля трикутника міхура, сумніві щодо сечоводів, великому або складному дефекті, попередніх реконструкціях чи невпевненості в ушиванні.
• План катетера. Якщо була цистотомія, тривалість катетеризації й потреба в цистограмі мають бути записані одразу, а не згадані при виписці.

Гемостаз без пасток

Гемостатичний шов у куті матки має бути достатньо глибоким, щоб контролювати судину, але не сліпо травматичним. Пам’ятайте про сечовід латерально і міхур унизу. Якщо кровотеча продовжується після кількох спроб, варто зупинитися і змінити стратегію: краща експозиція, старший оператор, додатковий доступ, тимчасовий тиск, судинний контроль або алгоритм акушерської кровотечі.

Окрема пастка – зашити гематому, яка вже наростає, і прийняти зменшення видимої крові за успіх. Інша пастка – закрити матку, не перевіривши кути після відновлення тонусу і зняття тиску. Третя – не врахувати коагулопатію при великій крововтраті. У складному кесаревому гемостаз – це не один шов, а повторна перевірка після кожного ключового етапу.

Що сказати анестезіологу і банку крові

Якщо розширення розрізу супроводжується активною кровотечею або гематомою, анестезіолог має чути не загальне “трохи кровить”, а конкретику: “латеральне розширення, ймовірно маткові судини, крововтрата орієнтовно __ мл, ризик наростання”. Це змінює темп інфузії, лабораторії, готовність еритроцитів, плазми, тромбоцитів і фібриногену за локальним протоколом.

Якщо потрібно перейти до алгоритму масивної кровотечі, робіть це рано. Краще скасувати надмірну готовність, ніж наздоганяти шок. Комунікація з неонатологом теж важлива, якщо розширення сталося до народження або виведення затягнулося: поруч корисний огляд про гази пуповинної крові.

Що документувати

Поганий запис звучить так: “Кровотечу зупинено”. Добрий запис пояснює, що саме сталося і що перевірено. Це потрібно не для краси документації, а для післяопераційного нагляду, майбутньої вагітності, оцінки ризику нориці, анемії, повторної операції та чесної розмови з пацієнткою.

Кесарів розтин __, показання __, період пологів __. Під час розрізу/виведення/після народження виявлено розширення розрізу матки: праворуч/ліворуч/нижньо/верхньо __, довжина орієнтовно __, напрямок __. Фактори ризику: другий період __, вколочена голівка __, попередня інструментальна спроба __, TOLAC/VBAC __, спайки __. Кровотеча: джерело __, широка зв’язка оглянута, гематома немає/є __ см, стабільна/збільшується __. Гемостаз: тиск __, шви __, додаткові заходи __, старший оператор/уролог залучений __. Сечовий міхур: катетер працює __, гематурія так/ні __, ретроградне наповнення виконано/не виконано __, витік є/немає __, цистотомія є/немає __. Крововтрата __ мл, компоненти крові __. Післяопераційний план: гемоглобін __, діурез __, катетер __, ознаки кровотечі/сечового підтікання пояснити.

Післяопераційний нагляд

Після розширення розрізу матки потрібен чіткіший моніторинг, ніж після неускладненого кесаревого. Оцініть пульс, тиск, діурез, біль, висоту дна матки, вагінальну кровотечу, живіт, гемоглобін за клінікою, ознаки наростаючої гематоми або внутрішньої кровотечі. Якщо була цистотомія або сумнів щодо міхура, план катетера, цистограми і урологічного контролю має бути написаний до переведення з операційної.

Пацієнтці важливо пояснити симптоми, з якими не треба чекати: посилення болю в животі, слабкість, запаморочення, непритомність, серцебиття, рясна кровотеча, відсутність сечі, кров у сечі, лихоманка, здуття або водянисте підтікання з піхви. Якщо після виписки з’являється постійне водянисте підтікання, маршрут переходить до огляду про сечостатеву норицю.

Пояснення пацієнтці

Пояснення має бути чесним і не лякати зайвим. Наприклад: “Під час кесаревого розтину розріз на матці продовжився вбік/донизу, тому була більша кровотеча, ніж при стандартній операції. Ми побачили джерело, зупинили кровотечу, перевірили ділянку широкої зв’язки і сечовий міхур. Після операції будемо уважніше контролювати кров, сечу, біль і ознаки кровотечі”. Якщо була травма міхура, треба прямо сказати про ушивання, катетер і контроль.

Типові помилки

• Шити кут без візуалізації верхівки розширення.
• Вважати гематому широкої зв’язки стабільною без повторної перевірки.
• Не перевірити міхур при гематурії, низькому розширенні або прозорій рідині в полі.
• Закрити операцію без опису напрямку розширення, гемостазу і стану міхура.
• Не повідомити пацієнтці, що операція була складнішою і потребує уважнішого нагляду.
• Не занести подію в рекомендації для майбутніх вагітностей, особливо якщо розширення йшло вгору або була складна реконструкція матки.

Практичний висновок

Розширення розрізу матки при кесаревому – це не сором оператора, а відома акушерська подія, особливо при другому періоді, складному виведенні голівки, рубці й ургентності. Небезпечно не саме слово “розширення”, а сліпий шов, невизнана гематома, неперевірений міхур і бідний протокол. Добрий алгоритм простий: побачити верхівку, контролювати кров, оцінити широку зв’язку, перевірити міхур за показаннями, повідомити команду і записати все так, щоб післяопераційний нагляд був логічним.

Джерела

• Exxcellence: розширення розрізу в широку зв’язку і гематома під час кесаревого розтину
• PMC: ненавмисне розширення розрізу матки під час кесаревого розтину
• PMC: травма сечового міхура під час кесаревого розтину
• NICE NG192: рекомендації щодо кесаревого розтину
• RCOG: вколочена голівка при кесаревому народженні як сценарій ризику травми і кровотечі

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: вколочена голівка при кесаревому
• Огляд KDM: оперативні вагінальні пологи
• Огляд KDM: затримка прогресу пологів
• Огляд KDM: TOLAC/VBAC після кесаревого розтину
• Огляд KDM: розрив матки
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: травма сечового міхура
• Огляд KDM: сечостатева нориця
• Огляд KDM: гази пуповинної крові
• Усі клінічні огляди KDM