Диплопія у вагітної або породіллі – це не скарга, яку варто автоматично відправляти “до окуліста колись”. У гінекологічній практиці нове двоїння може бути відносно доброякісним офтальмологічним симптомом, але може бути першою видимою ознакою прееклампсії, інсульту, церебрального венозного синус-тромбозу, підвищеного внутрішньочерепного тиску, апоплексії гіпофіза або ураження окорухових нервів. Завдання акушера-гінеколога – не поставити весь нейроофтальмологічний діагноз, а правильно відкрити маршрут у перші хвилини.

Цей огляд не дублює матеріали KDM про післяпологовий головний біль, гострий інсульт у вагітності, апоплексію гіпофіза, внутрішньочерепну гіпертензію та ацетазоламід чи PRES у вагітності. Тут фокус симптомний: пацієнтка каже “двоїться”, і лікар має швидко вирішити, чи це амбулаторний очний сценарій, чи невідкладна неврологія та акушерська безпека.

Опорні джерела: NCBI Bookshelf щодо диплопії, NCBI Bookshelf щодо паралічу III нерва, NCBI Bookshelf щодо паралічу VI нерва, NCBI Bookshelf щодо церебрального венозного синус-тромбозу, NICE щодо гіпертензії у вагітності, CDC щодо інсульту у вагітності та AHA щодо материнського інсульту.

Спершу: це монокулярне чи бінокулярне двоїння

Перший практичний тест простий: попросіть пацієнтку по черзі закрити одне око. Якщо двоїння зникає при закритті будь-якого ока, це бінокулярна диплопія, тобто очі не працюють разом. Такий варіант більше насторожує щодо окорухових нервів, мозкового стовбура, орбіти, міастенії, внутрішньочерепного тиску або судинних причин. Якщо двоїння зберігається одним оком, це монокулярна диплопія, яка частіше пов’язана з рогівкою, кришталиком, сухістю, рефракцією або сітківкою, але все одно потребує оцінки зору, болю та травми.

Не зупиняйтеся на слові “очі”, якщо є системні або неврологічні ознаки. У вагітної після 20 тижнів і в післяпологовому періоді одразу виміряйте артеріальний тиск, уточніть головний біль, фотопсії, біль у правому підребер’ї або епігастрії, нудоту, задишку, набряк, зменшення рухів плода, судоми, сплутаність. Двоїння може бути частиною гіпертензивного, судинного або внутрішньочерепного сценарію.

Червоні прапорці

• Раптовий початок або “найсильніший у житті” головний біль.
• Підвищений артеріальний тиск, новий сильний головний біль, фотопсії, біль у правому підребер’ї, блювання або судоми.
• Птоз, анізокорія, різний розмір зіниць або біль навколо ока.
• Порушення мови, слабкість або оніміння кінцівки, атаксія, нестійкість ходи, запаморочення з неврологічними знахідками.
• Втрата зору, дефект поля зору, папіледема або біль при рухах ока.
• Післяпологовий період, недавня нейроаксіальна анестезія, позиційний головний біль, що змінив характер, або симптоми після первинного поліпшення.
• Тривале блювання, схуднення, ністагм, атаксія або сплутаність, де поруч стоїть маршрут дефіциту тіаміну та енцефалопатії Верніке.

Прееклампсія, інсульт і венозний тромбоз

Після 20 тижнів вагітності та після пологів нові зорові симптоми не можна відділяти від тиску. NICE прямо виділяє сильний головний біль, проблеми із зором, блювання та біль у верхній частині живота як симптоми, які мають змінити маршрут вагітної з гіпертензією. Якщо диплопія поєднується з підвищеним тиском, головним болем або судомами, спершу думайте про тяжку прееклампсію, еклампсію, PRES або інсульт, а не про “втомилися очі”.

CDC та AHA підкреслюють, що вагітність і особливо тижні після пологів є періодом підвищеного ризику інсульту. Диплопія може бути симптомом задньої циркуляції або стовбурового ураження, а церебральний венозний синус-тромбоз може маскуватися під післяпологовий головний біль, мігрень або постпункційний біль. Якщо є головний біль, судоми, папіледема, фокальні симптоми або прогресування протягом днів, потрібен невідкладний неврологічний маршрут, а не лише офтальмологічна черга.

Окорухові нерви: III, IV і VI

Огляд біля ліжка не має бути довгим. Подивіться положення повік, розмір зіниць, реакцію на світло, рухи очей у всі боки, чи посилюється двоїння при погляді в конкретному напрямку, чи є біль, ністагм або нахил голови. Параліч III нерва особливо небезпечний, коли є птоз, око “вниз і назовні”, біль або залучення зіниці. У такому сценарії треба думати про компресію, зокрема аневризматичну, і не чекати планового прийому.

Параліч VI нерва часто дає горизонтальне двоїння і може бути ознакою підвищеного внутрішньочерепного тиску, у тому числі при церебральному венозному синус-тромбозі або ідіопатичній внутрішньочерепній гіпертензії. Параліч IV нерва може давати вертикальне або косе двоїння, гірше при читанні чи спусканні сходами. Але в акушерській практиці важливіше не точно назвати нерв, а побачити: це бінокулярна диплопія з неврологічною або гіпертензивною рамкою, тому потрібна швидка команда.

Коли потрібна невідкладна візуалізація

Нейровізуалізація потрібна негайно, якщо диплопія нова і супроводжується фокальним неврологічним дефіцитом, порушенням свідомості, судомами, громоподібним або прогресуючим головним болем, папіледемою, птозом з анізокорією, підозрою на інсульт, венозний синус-тромбоз, апоплексію гіпофіза або іншу внутрішньочерепну компресію. Вагітність не має перетворювати невідкладну неврологію на очікування “після пологів”: метод обирає команда за клінічною підозрою, доступністю і терміновістю.

У типовому маршруті інсульту це може бути КТ або МРТ з судинною оцінкою за показаннями; при підозрі на венозний синус-тромбоз – венозна візуалізація; при апоплексії гіпофіза – фокус на ділянці гіпофіза та зір. Якщо симптоми змішані, краще рано залучити невролога, офтальмолога, акушерську команду та анестезіолога, ніж чекати, поки картина стане “класичною”.

Амбулаторний сценарій можливий, але після фільтра

Амбулаторний офтальмологічний маршрут розумний, якщо диплопія монокулярна, немає нового сильного головного болю, тиск нормальний, немає неврологічних симптомів, немає птозу/анізокорії, біль відсутній або локально очний без системних ознак, зір не падає, а пацієнтка стабільна. Але навіть тоді варто записати, чому невідкладні причини не підтримуються, і дати чіткі умови негайного звернення.

Для бінокулярної диплопії поріг для фахового огляду нижчий. Якщо симптом стійкий, новий або прогресує, навіть без драматичного головного болю, краще організувати швидкий офтальмологічний або неврологічний огляд. Після пологів це особливо важливо, бо втома, недосип, лактація і “після епідуралки буває” можуть маскувати судинні та внутрішньочерепні стани.

Шаблон запису

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __, лактація так/ні. Скарга: двоїння з __, раптово/поступово __, постійне/епізодичне __, горизонтальне/вертикальне/косе/неясно __. Минає при закритті одного ока: так/ні __; монокулярне/бінокулярне __. Головний біль __, громоподібний початок __, блювання __, фотопсії/затуманення __, біль за оком __. Артеріальний тиск __, пульс __, температура __, сатурація __. Симптоми прееклампсії: праве підребер’я/епігастрій __, задишка __, набряк __, рухи плода __. Огляд очей: гострота зору __, поля зору конфронтаційно __, зіниці __, птоз __, рухи очей __, ністагм __, папіледема якщо оглянуто __. Неврологія: мова __, обличчя __, сила кінцівок __, чутливість __, координація __, хода __, свідомість __, судоми __. Диференціал: офтальмологічна монокулярна диплопія / параліч окорухового нерва / прееклампсія або PRES / інсульт / венозний синус-тромбоз / апоплексія гіпофіза / внутрішньочерепна гіпертензія / Верніке / інше __. План: невідкладна допомога/госпіталізація/амбулаторний огляд __; КТ/МРТ/судинна візуалізація __; лабораторії прееклампсії __; невролог __; офтальмолог __; акушерська тактика __; умови негайного звернення пояснені __.

Типові помилки

• Не перевірити, чи двоїння зникає при закритті одного ока.
• Не виміряти артеріальний тиск у вагітної або породіллі з новими зоровими симптомами.
• Назвати післяпологову диплопію “після епідуралки” без оцінки головного болю, папіледеми, фокальних симптомів і венозного тромбозу.
• Пропустити птоз та анізокорію при підозрі на ураження III нерва.
• Відкласти нейровізуалізацію лише через вагітність, хоча є ознаки інсульту, ЦВСТ або компресії.
• Лікувати блювання без тіаміну й неврологічної оцінки, коли є ністагм, атаксія, сплутаність або двоїння.

Практичний висновок

Нове двоїння в очах у вагітної або породіллі починається з трьох рішень: монокулярне чи бінокулярне, чи є акушерсько-неврологічні червоні прапорці, і чи потрібна невідкладна команда. Бінокулярна диплопія з головним болем, тиском, птозом, анізокорією, папіледемою, судомами або фокальними симптомами – це не планова “перевірка зору”. Це маршрут безпеки для матері, а часто і для плода. Найкращий запис у карті показує не лише симптом, а й те, що лікар активно виключив небезпечні причини.

Джерела

1. NCBI Bookshelf: диплопія.
2. NCBI Bookshelf: параліч III нерва.
3. NCBI Bookshelf: параліч VI нерва.
4. NCBI Bookshelf: церебральний венозний синус-тромбоз.
5. NICE: гіпертензія у вагітності.
6. CDC: вагітність та інсульт.
7. AHA: профілактика та лікування материнського інсульту.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: гострий інсульт у вагітності
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Огляд KDM: апоплексія гіпофіза у вагітності
• Огляд KDM: внутрішньочерепна гіпертензія та ацетазоламід
• Огляд KDM: PRES у вагітності та після пологів
• Огляд KDM: RCVS після пологів
• Огляд KDM: енцефалопатія Верніке при гіперемезисі
• Огляд KDM: параліч Белла у вагітності
• Огляд KDM: синдром Рамзі Ганта
• Усі клінічні огляди KDM