Теносиновіт де Кервена після пологів – часта, але недооцінена причина болю по променевому краю зап’ястка біля основи великого пальця. У післяпологовому періоді він часто з’являється не через одну травму, а через повторні рухи: піднімання дитини під пахви, годування з підвернутим зап’ястком, тривале утримання голови немовляти, роботу з молоковідсмоктувачем, носіння автокрісла, прання, переодягання й постійні дрібні рухи великого пальця. Пацієнтка описує гострий або пекучий біль, що посилюється при захваті, відведенні великого пальця, відкриванні пляшечки, підніманні дитини чи повороті кисті.

Практичне завдання акушера-гінеколога – не перетворити цю скаргу на «просто втомилися руки», але й не починати зайві обстеження там, де потрібні ортез, ергономіка й контроль. Важливо відрізнити теносиновіт де Кервена від синдрому зап’ясткового каналу, травми, артриту, інфекції, перелому, подразнення іншого нерва або післяпологової нейропатії. Біль де Кервена локалізується біля основи великого пальця і променевого краю зап’ястка, а не переважно в подушечках пальців із нічним онімінням.

Опорні джерела: огляд і клінічні дані щодо «материнського великого пальця», аналіз факторів ризику теносиновіту де Кервена, пояснення для пацієнтів щодо синдрому де Кервена, огляд ін’єкцій глюкокортикоїдів при болю кисті під час вагітності й лактації, довідка щодо ін’єкцій глюкокортикоїдів під час грудного вигодовування, пам’ятка з вправами й ортезом та пам’ятка щодо теносиновіту де Кервена. Джерела з відповіддю 403 або 404 не використано.

Типовий малюнок

Біль зазвичай розташований на променевому боці зап’ястка, біля основи великого пальця. Він посилюється, коли пацієнтка бере дитину під пахви, піднімає її з ліжечка, тримає голівку під час годування, відкриває кришку, бере чашку, стискає предмет або відхиляє кисть у бік ліктя при зігнутому великому пальці. Може бути локальна болючість, набряк, відчуття тертя або клацання сухожилка. Біль часто однобічний, але може бути з обох боків, якщо навантаження симетричне.

На відміну від синдрому зап’ясткового каналу, провідною скаргою зазвичай є не оніміння пальців уночі, а механічний біль біля основи великого пальця. Якщо пацієнтка каже, що німіють великий, вказівний і середній пальці, вона прокидається вночі й струшує кисть, треба думати про компресію серединного нерва. Якщо ж біль різко провокується захватом і відхиленням кисті, а пальці не німіють, де Кервен стає правдоподібнішим.

Питання на прийомі

Уточніть, коли почався біль: наприкінці вагітності, одразу після пологів чи після кількох тижнів активного догляду. Де саме болить? Чи є оніміння пальців? Чи боляче піднімати дитину, тримати пляшечку, користуватися молоковідсмоктувачем, відкривати банку, натискати кнопки або тримати телефон? Чи є набряк, почервоніння, гарячка, травма, падіння, різкий початок, деформація, слабкість або неможливість утримати предмет?

Також спитайте про грудне вигодовування, позиції годування, подушку, спосіб піднімання дитини, домінантну руку, нічні пробудження, допомогу вдома, попередні хвороби кисті, запальні артрити, діабет, хворобу щитоподібної залози й загальний післяпологовий стан. Для пацієнтки важливо почути, що біль не означає «погану маму» або неправильне годування; це часто наслідок повторного навантаження на вузьку сухожилкову ділянку.

Огляд без складних тестів

Огляньте обидві кисті. Порівняйте набряк, почервоніння, температуру шкіри, локальну болючість по променевому краю зап’ястка, силу захвату, рухи великого пальця, рухи зап’ястка та наявність клацання. Обережна провокація болю при згинанні великого пальця в кулак і відхиленні кисті до ліктьового боку може підтримати діагноз, але не треба робити її грубо: у вираженому випадку це дуже боляче й не додає безпеки.

Перевірте чутливість пальців і симптоми компресії серединного нерва, бо після пологів обидва стани можуть співіснувати. Якщо є значне оніміння, нічні парестезії, слабкість відведення великого пальця або атрофія м’язів підвищення великого пальця, маршрут ближчий до синдрому зап’ясткового каналу. Якщо є гарячка, виражене почервоніння, дифузний набряк, рана, гній, різка болючість після травми або підозра на перелом, це не типовий теносиновіт і потрібен інший огляд.

Перша лінія

Перша лінія – ортез із фіксацією великого пальця й зап’ястка, особливо під час сну та провокувальних дій. Простий напульсник без фіксації великого пальця часто не допомагає. Ортез має зменшувати рухи, що провокують біль, але не перетискати, не натирати й не заважати безпечному догляду за дитиною. Якщо пацієнтка не може носити ортез постійно, варто почати з нічного режиму й періодів найбільшого навантаження.

Друге завдання – змінити спосіб догляду. Порадьте піднімати дитину ближче до корпуса, не відводити великий палець «гачком», підтримувати передпліччя подушкою, тримати зап’ясток нейтрально під час годування, частіше міняти руку, підкладати валик або подушку, просити допомоги для купання й перенесення, не стискати ручку молоковідсмоктувача надмірно. Це звучить дрібно, але саме повторне перевантаження часто підтримує біль тижнями.

Знеболення й ін’єкція

Холод або тепло через тканину можна використовувати коротко, залежно від того, що полегшує біль. Парацетамол доречний за потреби й відсутності протипоказань. Протизапальні засоби після пологів іноді застосовують, але їх треба узгоджувати з індивідуальними ризиками, кровотечею, артеріальним тиском, хворобами шлунка, нирок і сумісністю з грудним вигодовуванням. Саме знеболення без ортеза й корекції рухів часто дає лише тимчасове полегшення.

Якщо біль сильний, сон порушений, ортез і зміна навантаження не допомагають або пацієнтка не може безпечно тримати дитину, потрібне скерування до фахівця з кисті, ортопеда, травматолога або лікаря, який виконує місцеві ін’єкції. Місцева ін’єкція глюкокортикоїду в ділянку сухожилкового каналу часто дає суттєве полегшення. Доступні джерела щодо лактації вказують, що локальні ін’єкції глюкокортикоїдів зазвичай сумісні з грудним вигодовуванням і не потребують автоматичного припинення годування, але рішення має враховувати препарат, дозу, стан матері та місцевий протокол.

Коли скеровувати швидко

Швидке скерування потрібне, якщо є травма, деформація, підозра на перелом, гарячка, почервоніння й гаряча шкіра над зап’ястком, рана, гній, різке наростання набряку, виражена слабкість, постійне оніміння, біль, що не дає доглядати за дитиною, або якщо діагноз нетиповий. Планове скерування потрібне, якщо за 2-4 тижні ортеза й зміни навантаження немає чіткого полегшення.

Окремо варто не пропустити післяпологові неврологічні скарги, які виходять за межі кисті. Якщо є слабкість ноги, порушення ходи, оніміння після пологів або інша локалізація, корисний маршрут описаний в огляді про післяпологову нейропатію ноги. Якщо скарга пов’язана з грудьми, болем, гарячкою, ущільненням або лактаційним запаленням, дивіться окремий матеріал про лактаційний мастит і абсцес.

Лактація і побут

У післяпологової пацієнтки біль кисті швидко стає проблемою безпеки: вона може боятися впустити дитину, уникати годування в певній позі або страждати від болю щоночі. Тому запитайте не лише про шкалу болю, а й про функцію: чи може вона взяти дитину з ліжечка, застібнути одяг, тримати пляшечку, натиснути на молоковідсмоктувач, прийняти душ, приготувати їжу, поспати. Саме функціональні цілі допомагають оцінити, чи достатньо консервативного плану.

Важливо не радити припиняти грудне вигодовування через сам діагноз. Часто достатньо змінити положення, підтримати руку, використовувати подушку, скоротити провокувальні рухи й підібрати ортез. Якщо потрібна ін’єкція, пацієнтка має отримати спокійне пояснення про локальний характер лікування й сумісність із лактацією за більшістю довідкових джерел, без автоматичної вимоги «зцідити й вилити» або перервати годування.

Що записати

Документація має показувати, що лікар відрізнив механічний біль сухожилка від неврології та інфекції. Запишіть локалізацію болю, провокаційні рухи, відсутність або наявність оніміння, стан шкіри, силу захвату, функціональне обмеження, грудне вигодовування, обраний ортез, зміни позицій і умови повторного звернення. Якщо планується ін’єкція, вкажіть, що обговорено лактацію, очікувану користь, місцеві ризики й альтернативи.

Шаблон запису

Після пологів __ тижнів, лактація так/ні __. Скарги: біль по променевому краю зап’ястка біля основи великого пальця __, сторона __, початок __, провокує піднімання дитини/годування/молоковідсмоктувач/захват __. Оніміння пальців так/ні __, нічні парестезії так/ні __. Огляд: локальна болючість __, набряк __, почервоніння/гарячка шкіри __, сила захвату __, рухи великого пальця __, чутливість пальців __, ознаки травми/інфекції __. Оцінка: теносиновіт де Кервена / інше __. План: ортез із фіксацією великого пальця __, корекція положення під час догляду __, холод або тепло через тканину __, знеболення __, контроль через __, скерування для ін’єкції/фахівця з кисті __, умови негайного звернення пояснені __.

Типові помилки

• Назвати біль «зап’ястковим каналом», не спитавши про оніміння пальців і нічні парестезії.
• Порадити лише знеболення без ортеза й зміни способу піднімання дитини.
• Призначити м’який напульсник, який не фіксує великий палець.
• Не перевірити почервоніння, гарячку шкіри, травму або різке наростання набряку.
• Автоматично заборонити грудне вигодовування через місцеву ін’єкцію глюкокортикоїду.
• Не дати контрольний термін, коли біль уже заважає безпечно тримати дитину.
• Не помітити співіснування з синдромом зап’ясткового каналу.

Практичний висновок

Теносиновіт де Кервена після пологів – це не небезпечний діагноз сам по собі, але він сильно б’є по сну, годуванню й безпечному догляду за дитиною. Типовий біль локалізується біля основи великого пальця, посилюється при захваті, підніманні й відхиленні кисті, а не проявляється насамперед нічним онімінням пальців. Перша лінія – ортез із фіксацією великого пальця, зміна рухів і підтримка руки під час годування. Якщо біль сильний або не минає, місцева ін’єкція глюкокортикоїду може бути ефективним варіантом і зазвичай не є причиною припиняти лактацію.

Джерела

1. Огляд і клінічні дані щодо «материнського великого пальця».
2. Аналіз факторів ризику теносиновіту де Кервена.
3. Пояснення для пацієнтів щодо синдрому де Кервена.
4. Огляд ін’єкцій глюкокортикоїдів при болю кисті під час вагітності й лактації.
5. Довідка щодо ін’єкцій глюкокортикоїдів під час грудного вигодовування.
6. Пам’ятка з вправами й ортезом.
7. Пам’ятка щодо теносиновіту де Кервена.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: синдром зап’ясткового каналу у вагітних
• Огляд КДМ: післяпологова нейропатія ноги
• Огляд КДМ: остеопороз лактації і сильний біль у спині
• Огляд КДМ: лактаційний мастит і абсцес
• Архів клінічних оглядів КДМ