Удар головою у вагітної часто звучить буденно: послизнулася у ванній, вдарилася дверцятами шафи, впала з велосипеда, різко загальмувала в авто, отримала удар під час конфлікту або після непритомності. Саме буденність робить цей сценарій небезпечним. Пацієнтка може питати: “Це просто струс? Чи можна мені КТ?”. Для лікаря перше питання інше: чи є ознаки травми головного мозку, внутрішньочерепної кровотечі, перелому черепа, травми шиї, значущої крововтрати, насильства або супутньої акушерської травми.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про загальну травму у вагітної і не замінює маршрут травми живота, КТГ та анти-D. Тут фокус вужчий: легка або потенційно серйозна травма голови, сортування червоних прапорців, рішення щодо КТ голови, інструкція після виписки і ситуації, де слово “струс” може заспокоїти зарано.

Опорні джерела: настанова NICE щодо оцінки і раннього ведення травми голови, сторінка CDC про симптоми травми головного мозку, інструкція CDC після легкої травми головного мозку, клінічна політика ACEP щодо легкої травми головного мозку у дорослих, настанова ACOG щодо діагностичної візуалізації у вагітності, огляд AAFP про травму у вагітності, відкритий огляд травми під час вагітності і довідник MSD щодо травми головного мозку. Перед включенням усі адреси перевірені як доступні.

Не називати струсом до сортування

Струс – клінічний діагноз після травми, але він не має бути першим словом, яке закриває маршрут. Якщо пацієнтка втратила свідомість, має повторне блювання, сильний або наростаючий головний біль, судоми, сплутаність, амнезію, сонливість, двоїння, слабкість кінцівки, порушення мовлення, асиметрію зіниць, витік рідини з носа або вуха, синець за вухом, травму від небезпечного механізму чи прийом антикоагулянта, це вже не телефонне заспокоєння.

Вагітність не захищає від внутрішньочерепної кровотечі і не робить неврологічні симптоми “гормональними”. Навпаки, блювання, втома, головний біль і запаморочення можуть помилково пояснюватися вагітністю. Тому після удару головою треба відокремити типові симптоми вагітності від нових, травматичних, прогресуючих або неврологічних симптомів.

Перші хвилини

Починайте з простого: чи пацієнтка дихає нормально, чи стабільний тиск, пульс і сатурація, чи немає значної кровотечі, травми шиї, болю в грудях або животі. Якщо була втрата свідомості, падіння з висоти, ДТП, удар потилицею, судоми або підозра на травму шиї, не змушуйте її різко вставати і не відправляйте саму додому. Якщо вона одна, важливо організувати дорослу людину поруч, транспорт і місце очного огляду.

Паралельно коротко зберіть механізм. Чим ударилася, з якої висоти, була чи ні втрата свідомості, чи пам’ятає подію, скільки разів блювала, чи є алкоголь, седативні препарати, антикоагулянти, ацетилсаліцилова кислота, судомний анамнез, непритомність перед падінням, насильство або удушення. Якщо удар головою був наслідком непритомності, це вже не тільки травма голови; треба шукати причину синкопе, кровотечу, аритмію, гіпоглікемію, тромбоемболічні симптоми або гіпертензивний стан.

Коли потрібна невідкладна допомога

• втрата свідомості, судоми або неможливість згадати подію;
• повторне блювання, наростаючий головний біль або виражена сонливість;
• сплутаність, незвична поведінка, порушення мовлення, слабкість, оніміння, хиткість ходи, двоїння;
• ознаки відкритого або базального перелому черепа: кров чи прозора рідина з вуха або носа після травми, синець за вухом, синець навколо очей без прямого удару;
• небезпечний механізм: ДТП, падіння з висоти, наїзд, вело- або самокатна травма, удар предметом, напад;
• антикоагулянт, відома коагулопатія, низькі тромбоцити або імунодефіцит;
• травма живота, кров’янисті виділення, підтікання вод, перейми, біль у животі або зменшення рухів плода за терміном;
• неможливо забезпечити нагляд удома або пацієнтка далеко від допомоги.

КТ голови

Якщо КТ голови клінічно показана, її не треба відкладати через вагітність. ACOG у документі щодо діагностичної візуалізації підкреслює: необхідне обстеження з іонізувальним випромінюванням не має бути утримане від вагітної, коли результат змінює тактику. Для травми голови це особливо важливо: пропущена внутрішньочерепна кровотеча небезпечна для матері, а безпека плода залежить від швидкого розпізнавання й лікування материнської проблеми.

Практична фраза для пацієнтки: “Ми не робимо КТ для заспокоєння, але якщо є ознаки ризику кровотечі або перелому, знімок голови потрібен для вашої безпеки. Вагітність враховують у техніці та захисті, але вона не має бути причиною пропустити небезпечну травму”. Водночас не варто робити КТ автоматично кожній пацієнтці з легким ударом, ясною свідомістю, без блювання, без неврологічних симптомів, без небезпечного механізму і без факторів ризику. Рішення має спиратися на клінічні критерії, а не на страх у будь-який бік.

Антикоагулянти і ацетилсаліцилова кислота

Окремо запитайте про низькомолекулярний гепарин, інші антикоагулянти, антиагреганти, ацетилсаліцилову кислоту, тромбоцитопенію і хвороби згортання. У багатьох вагітних ацетилсаліцилова кислота призначена для профілактики прееклампсії, а гепарин – через тромбоз або високий ризик тромбозу. Їх не можна механічно “скасувати через удар”, але вони знижують поріг для очної оцінки, особливо якщо був удар головою із симптомами.

ACEP у клінічній політиці щодо легкої травми головного мозку приділяє окрему увагу пацієнтам на антикоагулянтах та антиагрегантах: стандартні правила відбору на КТ не завжди можна переносити на них без застережень. Для акушерської практики це означає: у телефонному сортуванні слово “гепарин” або “антикоагулянт” має звучати як причина нижчого порогу для невідкладного маршруту.

Спостереження після легкого удару

Якщо після очного сортування КТ не потрібна або вона не показала гострої небезпеки, пацієнтці все одно потрібен план. CDC нагадує, що після легкої травми головного мозку можливі головний біль, запаморочення, нудота, втома, порушення сну, чутливість до світла або шуму, складність концентрації, дратівливість. Ці симптоми не означають автоматично катастрофу, але вони потребують інструкції, обмеження навантаження і меж повернення.

Першу добу краще мати дорослу людину поруч. Не керувати авто, не повертатися одразу до нічних чергувань, спорту, висотних робіт, тривалого екранного навантаження або поїздки без доступу до допомоги. Поступове повернення до активності можливе після стабілізації симптомів. Якщо головний біль наростає, блювання повторюється, з’являється сонливість, слабкість, двоїння, сплутаність, судоми або будь-яке погіршення, потрібна повторна невідкладна оцінка.

Блювання, головний біль і тиск

Нудота і блювання під час вагітності можуть заплутати картину. Після удару головою важливо відокремити звичну нудоту від нового повторного блювання, особливо якщо воно почалося після травми або супроводжується головним болем, сонливістю чи неврологічними симптомами. Так само головний біль після удару не слід одразу записувати в мігрень. Якщо біль різко сильний, наростає, поєднаний із зоровими симптомами, високим тиском або післяпологовим періодом, відкривається інший диференціал.

Після 20 тижнів і в післяпологовому періоді вимірювання тиску є обов’язковою частиною безпеки. Після удару головою високий тиск, сильний головний біль, миготіння перед очима, біль у правому підребер’ї або задишка не повинні загубитися за словом “струс”. Сусідні маршрути KDM про мігрень у вагітної і післяпологовий головний біль корисні, але травматичний механізм і гостра неврологія мають пріоритет.

Акушерський блок

Ізольований легкий удар головою без падіння, без травми живота, без системних симптомів і без акушерських скарг не означає автоматичне УЗД плода. Але удар головою часто є частиною падіння, ДТП, непритомності або насильства. Тому акушерський блок має бути коротким, але обов’язковим: термін вагітності, удар животом, біль у животі або спині, кров’янисті виділення, підтікання вод, перейми, рухи плода за терміном, резус-D-статус, потреба в анти-D за механізмом травми.

Якщо травма значуща або вагітність життєздатного терміну, дивіться не тільки на серцебиття плода, а й на маткову активність. Нормальне самопочуття плода не скасовує оцінку матері. Якщо потрібна КТ голови або інша невідкладна діагностика матері, акушерський нагляд не має її затримувати. Найбезпечніший порядок: спершу стабілізація й діагностика матері, паралельно акушерська оцінка за терміном і механізмом.

Насильство, удушення і безпека

Удар головою під час вагітності може бути наслідком насильства. Не запитуйте про це лише в присутності партнера або родича. Приватно уточніть, чи був штовхання, удар, падіння після конфлікту, удушення, контроль телефону, погрози або примус до мовчання. Удушення особливо небезпечне: пацієнтка може мати мінімальні зовнішні сліди, але ризик ушкодження судин шиї, дихальних шляхів і неврологічних ускладнень не нульовий. Для такого сценарію є окремий маршрут KDM про удушення після насильства.

Документація має бути точна і нейтральна: слова пацієнтки в лапках, локалізація болю, наявні синці або їх відсутність, неврологічні симптоми, оцінка безпеки, план контакту. Не залишайте інструкції на телефоні чи в паперах так, щоб вони підвищили ризик, якщо кривдник контролює речі пацієнтки.

Телефонне сортування

Якщо консультація відбувається телефоном, почніть із безпеки: де пацієнтка, чи вона одна, чи може сидіти, чи не втрачає свідомість, чи є хтось поруч. Далі: час травми, механізм, втрата свідомості, амнезія, блювання, головний біль, сонливість, судоми, слабкість, оніміння, мовлення, зір, кров або рідина з носа чи вуха, травма шиї, антикоагулянти, ацетилсаліцилова кислота, тиск, термін вагітності і акушерські симптоми.

Якщо є будь-який червоний прапорець, консультація має завершитися не порадою “поспостерігайте”, а конкретним маршрутом: виклик невідкладної допомоги, найближчий приймальний покій, хто супроводжує, що взяти з собою, чи не сідати за кермо, коли повторно зв’язатися. Якщо червоних прапорців немає, усе одно потрібні письмові межі повернення й дорослий нагляд у першу добу.

Що записати в карту

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Подія: падіння / удар / ДТП / велосипед / самокат / напад / синкопе / інше __, час __. Втрата свідомості так-ні __, тривалість __, амнезія __, блювання __ разів, судоми __, головний біль __, сонливість __, сплутаність __, зір __, мовлення __, слабкість/оніміння __, хода __. Шия: біль __, механізм високого ризику __. Ознаки перелому черепа: кров/рідина з носа чи вуха __, синець за вухом __, синець навколо очей __, рана голови __. Ліки: антикоагулянт __, ацетилсаліцилова кислота __, антиагрегант __, тромбоцити/коагулопатія __. Життєві показники: тиск __, пульс __, сатурація __, температура __. Неврологічний огляд __. КТ голови показана так-ні, причина __, результат __. План спостереження __.

Акушерський блок: удар живота так-ні __, біль у животі/спині __, кров’янисті виділення __, підтікання вод __, перейми __, рухи плода за терміном __, резус-D __, анти-D за механізмом травми так-ні __, КТГ/серцебиття плода за терміном __. Насильство скриновано приватно так-ні __, удушення так-ні __, план безпеки __. Ознаки негайного повернення пояснені __, супровід удома __, керування авто заборонено до __.

Типові помилки

• назвати травму “просто струсом” до оцінки червоних прапорців;
• відкласти КТ голови, коли вона показана, лише через вагітність;
• списати повторне блювання або сонливість на вагітність;
• не запитати про антикоагулянт, ацетилсаліцилову кислоту або тромбоцити;
• дати пацієнтці їхати самій за кермом після втрати свідомості або виражених симптомів;
• обмежитися серцебиттям плода і пропустити материнську неврологію;
• не виміряти тиск після 20 тижнів або після пологів при головному болю;
• не спитати приватно про насильство або удушення;
• виписати без письмових ознак негайного повернення;
• не записати механізм падіння, удар живота і акушерські симптоми.

Практичний висновок

Удар головою у вагітної – це не автоматично “КТ усім” і не автоматично “нічого страшного”. Найбезпечніша логіка: спершу свідомість, неврологія, блювання, амнезія, судоми, ознаки перелому, небезпечний механізм і антикоагулянти; якщо КТ голови показана, не затримувати її через вагітність; якщо небезпеки немає, дати чіткий план спостереження і межі повернення. Акушерський блок додається за механізмом травми, терміном і симптомами, але не має відволікати від материнської безпеки.

Фраза для пацієнтки: “Ми не ігноруємо удар головою через вагітність і не робимо зайвих обстежень без причини. Зараз наше завдання – перевірити ознаки небезпечної травми. Якщо вони є, КТ голови потрібна для вашої безпеки; якщо їх немає, ви отримаєте чіткий план нагляду й ознаки, коли негайно повертатися”.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: травма у вагітної, КТ, КТГ і резус-профілактика
• Огляд KDM: травма живота у вагітної в дорозі
• Огляд KDM: падіння на льоду у вагітної
• Огляд KDM: травма губи і зуба у вагітної
• Огляд KDM: мігрень у вагітної в подорожі
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Огляд KDM: удушення після насильства
• Архів клінічних оглядів KDM

Джерела

1. NICE: оцінка і раннє ведення травми голови.
2. CDC: симптоми травми головного мозку.
3. CDC: інструкція після легкої травми головного мозку.
4. ACEP: клінічна політика щодо легкої травми головного мозку у дорослих.
5. ACOG: діагностична візуалізація у вагітності та лактації.
6. AAFP: травма у вагітності.
7. Відкритий огляд травми під час вагітності.
8. MSD: травма головного мозку.