Укол використаною голкою у вагітної або контакт чужої крові зі слизовою оболонкою – ситуація, у якій легко зробити дві протилежні помилки. Перша – заспокоїтися, бо рана маленька і “крові майже не було”. Друга – зосередитися тільки на плоді й втратити перші години для профілактики інфекцій. Вагітність не скасовує стандартний алгоритм експозиції до крові: промити, зафіксувати механізм, оцінити джерело, не чекати всіх результатів, якщо показана ВІЛ-ПЕП, і розвести маршрути для гепатиту В та гепатиту С.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про поріз склом, уламок, правець і рентген: там головна проблема – чужорідне тіло, функція кисті або стопи й правцевий захист. Тут фокус інший: біологічна експозиція після використаної голки, ланцета, гострого інструмента, бризок крові в око або контакту крові з пошкодженою шкірою. Також це не матеріал про сексуальне насильство у перші 72 години, хоча логіка терміновості ВІЛ-ПЕП частково спільна.

Опорні джерела: сторінка CDC NIOSH про професійні контакти з кров’ю, клінічна сторінка CDC щодо ВІЛ-ПЕП, рекомендації CDC щодо гепатиту В після експозиції, CDC MMWR щодо гепатиту С після експозиції, настанова WHO щодо ВІЛ-ПЕП і клінічний огляд NCBI щодо постконтактної профілактики ВІЛ. Перед включенням усі посилання перевірені як доступні.

Перші хвилини: промити, не травмувати, зафіксувати час

Якщо був укол або поріз, місце контакту промивають водою з милом. Якщо кров або потенційно інфекційна рідина потрапила в око, рот або ніс, слизову рясно промивають водою чи фізіологічним розчином. Не потрібно агресивно стискати рану, припікати, заливати концентрованими антисептиками, вводити антисептик у прокол або “вичавлювати” кров до болю. Ці дії не доводять зниження ризику, зате додають травму і затримують оцінку.

Одразу записують точний час контакту, тип предмета, глибину проколу, чи була порожниста голка, чи видно кров на предметі, чи вводилася голка у вену або артерію джерела, чи була кров у шприці, чи була рукавичка, чи є пошкоджена шкіра. Для слизових важливо вказати об’єм і місце потрапляння: око, рот, ніс. Для шкіри – чи вона була інтактною, з дерматитом, тріщинами, саднами або свіжою раною.

Якщо джерело відоме, його не треба “ловити” самостійно або затримувати пацієнта без правових підстав. Але треба швидко організувати тестування джерела через відповідальний заклад, роботодавця або приймальне відділення. Якщо джерело невідоме, оцінюють тип голки, місце знахідки і реалістичну ймовірність свіжої крові. Викинута суха голка з вулиці, голка після ін’єкції невідомій людині і порожниста голка з венозним доступом у стаціонарі – це різні рівні ризику.

Чи це справді значуща експозиція

Значущою вважають перкутанну травму голкою або гострим інструментом, контакт крові чи потенційно інфекційної рідини зі слизовою оболонкою, а також контакт із пошкодженою шкірою. Сеча, піт, сльози або слина без видимої крові зазвичай не створюють того самого ризику для ВІЛ, але клінічний контекст має значення. У гінекологічному кабінеті часто трапляються не лише голки, а й ланцети, скальпелі, голки для анестезії, інструменти після біопсії, гострі краї ампул або контейнери для відходів.

Ризик вищий, якщо травма глибока, предмет порожнистий, на ньому є видима кров, він щойно був у судині джерела або джерело має відомий неконтрольований ВІЛ. Ризик нижчий при поверхневому подряпуванні суцільною голкою, давній сухій знахідці, контакті з інтактною шкірою або рідиною без крові. Але рішення про ПЕП не має чекати ідеальної інформації, якщо перші дані вказують на значущу ВІЛ-експозицію.

ВІЛ-ПЕП: не чекати, якщо показана

ВІЛ-ПЕП – це невідкладний маршрут. Її розглядають, коли контакт відбувся не пізніше 72 годин тому і є реалістичний ризик ВІЛ: перкутанний прокол, слизова або пошкоджена шкіра, кров чи інша потенційно інфекційна рідина, джерело з ВІЛ або невідомим статусом за достатнього ризику. Якщо ПЕП показана, її починають якомога швидше; очікування повного пакета лабораторних результатів може забрати саме той час, який має найбільше значення.

Вагітність не є протипоказанням до ВІЛ-ПЕП. Навпаки, невчасна профілактика після реальної експозиції може поставити під ризик і жінку, і плід, бо гостра ВІЛ-інфекція під час вагітності є небажаним сценарієм для подальшого ведення. Потрібна консультація інфекціоніста або спеціаліста з постконтактної профілактики, але старт не слід відкладати, якщо доступ до консультації займає години. Типовий курс триває 28 днів, із корекцією схеми за локальним протоколом, терміном вагітності, функцією нирок, печінки, супутніми ліками і переносимістю.

Перед стартом або максимально близько до старту беруть базовий тест на ВІЛ, але негативний результат у пацієнтки не означає, що ПЕП не потрібна після значущої експозиції від потенційного джерела. Якщо джерело швидко протестоване і ВІЛ виключено достовірним тестом, ПЕП можна припинити за погодженим алгоритмом. Якщо джерело має невизначений або позитивний статус, особливо без вірусного контролю, курс ведуть як повноцінний.

Гепатит В: статус вакцинації вирішує багато

Для гепатиту В перше питання – чи вакцинована пацієнтка і чи відомий захисний рівень антитіл. Вакцинована з документованою достатньою відповіддю зазвичай не потребує додаткової профілактики після контакту. Невакцинована, неповністю вакцинована або без відомої відповіді потребує швидкої оцінки джерела на поверхневий антиген гепатиту В і рішення щодо вакцини та імуноглобуліну проти гепатиту В за чинним протоколом.

Вагітність не має бути приводом відкладати захист від гепатиту В. Інактивована вакцина проти гепатиту В і імуноглобулін, коли вони показані, використовуються саме для зменшення ризику інфікування. Практична пастка – написати “вагітна, потім розберемося”, замість того щоб сьогодні встановити статус вакцинації, джерело, антиген джерела і план завершення серії вакцини.

Гепатит С: профілактичної таблетки немає

Після експозиції до гепатиту С не призначають профілактичний курс “на всяк випадок”. Рішення базується на ранньому виявленні інфекції: базовий статус пацієнтки, тестування джерела, подальший контроль за локальним графіком, включно з раннім молекулярним тестом, якщо він доступний і показаний. Це важливо пояснити пацієнтці: відсутність ПЕП проти гепатиту С не означає бездіяльність, а означає інший маршрут – лабораторний контроль і своєчасне направлення, якщо інфекцію виявлено.

У вагітної це особливо чутлива розмова, бо тривога часто висока. Не варто обіцяти “точно нічого не буде” або, навпаки, лякати вертикальною передачею після одного уколу. Краще назвати конкретний план: які аналізи сьогодні, коли наступний контроль, хто відповідає за результат, кому телефонувати при позитивному тесті, і як передати інформацію акушеру, що веде вагітність.

Базові аналізи сьогодні

• Тест на ВІЛ у пацієнтки як вихідна точка; повторні тести за графіком після експозиції.
• Тестування джерела на ВІЛ, якщо джерело відоме і це можливо організувати законно та швидко.
• Поверхневий антиген гепатиту В у джерела, антитіла до поверхневого антигену і статус вакцинації у пацієнтки за ситуацією.
• Антитіла до гепатиту С і, за показаннями, молекулярний тест у джерела або пацієнтки згідно з локальним алгоритмом.
• Креатинін, печінкові показники і супутні тести перед або невдовзі після старту ВІЛ-ПЕП, якщо схема цього потребує.
• Документований термін вагітності, супутні ліки, алергії, нудота, блювання, хвороби нирок або печінки.

Не треба затримувати першу дозу ВІЛ-ПЕП лише тому, що лабораторія працює повільно, якщо експозиція значуща. Але аналізи потрібні, щоб не пропустити вихідний позитивний статус, правильно оцінити гепатит В, контролювати безпеку ліків і не загубити пацієнтку після першого дзвінка.

Акушерський блок

Ізольований укол пальця використаною голкою сам по собі не є показанням до ультразвукового дослідження плода, кардіотокографії або госпіталізації в акушерське відділення. Найкращий захист плода – швидко і правильно захистити матір від інфекції, побічних затримок і втрати подальшого контролю. Акушерський огляд додають, якщо була травма живота, падіння, насильство, кровотеча, біль у животі, відходження вод, перейми, гарячка, системні симптоми, зменшення рухів плода або якщо термін і локальний протокол вимагають додаткової оцінки.

Водночас вагітність потрібно явно зазначити в направленні до інфекціоніста або приймального відділення. Це впливає на вибір схеми ВІЛ-ПЕП, протиблювотну підтримку, оцінку нирок і печінки, а також на мову консультування. Пацієнтці варто сказати просто: “Ми не ігноруємо дитину. Але зараз найбільш термінове – не втратити вікно профілактики для вас”.

Коли потрібне негайне направлення

• експозиція сталася менш ніж 72 години тому і може бути значущою для ВІЛ;
• джерело відоме як ВІЛ-позитивне або має високий ризик без швидкого тесту;
• глибокий прокол порожнистою голкою, видима кров у шприці або голка після судинного доступу;
• потрапляння крові в око, рот або на пошкоджену шкіру з помітним об’ємом;
• пацієнтка невакцинована або невідомо вакцинована проти гепатиту В, а джерело позитивне чи невідоме;
• є блювання, яке ставить під сумнів прийом таблеток, або суттєві хвороби нирок, печінки чи взаємодії ліків;
• є ознаки насильства, примусу, професійного інциденту без відповідального маршруту або ризик, що пацієнтка зникне з контролю.

Консультування без паніки

Пацієнтка після такого контакту часто чує в голові одне слово – “ВІЛ” – і перестає чути інше. Консультація має бути короткою і структурованою: ми вже промили; зараз вирішуємо, чи була значуща експозиція; якщо ПЕП потрібна, починаємо швидко; окремо перевіряємо гепатит В і С; вагітність не забороняє допомогу; буде графік повторних тестів. Корисно дати письмову схему з датами, бо тривога знижує запам’ятовування.

До завершення уточнення ризику і раннього контролю доречно порадити не здавати кров, користуватися презервативами при статевих контактах, не ділитися бритвами чи манікюрними інструментами, повідомити лікаря про нову гарячку, висип, виражений біль у горлі, збільшені лімфовузли, жовтяницю, темну сечу або непереносимість ліків. Грудне вигодовування, якщо воно актуальне у післяпологовому періоді, обговорюють окремо з інфекціоністом залежно від типу експозиції і тестів.

Що записати в карту

Вагітність __ тижнів / післяпологовий період __ / лактація так-ні. Час експозиції __, місце __, тип контакту: укол / поріз / слизова / пошкоджена шкіра __. Предмет: порожниста голка / ланцет / інструмент / інше __, видима кров так-ні, глибина __, кровотеча __. Джерело: відоме / невідоме; статус ВІЛ __, гепатит В __, гепатит С __; тестування джерела організовано так-ні __. Перша допомога: промивання водою з милом / слизова промита __. Пацієнтка: ВІЛ-тест базовий __, гепатит В вакцинація __, антитіла __, гепатит С __, креатинін/печінкові показники __. Рішення щодо ВІЛ-ПЕП: показана / не показана / консультація __, час першої дози __, план 28 днів __. Гепатит В: вакцина / імуноглобулін / не потрібно __. Гепатит С: ПЕП не призначена, контроль __. Акушерські симптоми: біль __, кровотеча __, води __, перейми __, рухи плода __. Дати повторних тестів і відповідальний за результати __.

Типові помилки

• відкласти рішення про ВІЛ-ПЕП “до ранку”, хоча експозиція сталася кілька годин тому;
• почати з ультразвукового дослідження плода, а не з оцінки ризику інфекцій;
• заспокоїтися через маленький прокол, не уточнивши, чи голка була порожнистою і свіжою;
• не перевірити статус вакцинації проти гепатиту В;
• призначити антибіотик або антисептик як заміну ВІЛ-ПЕП;
• дати ПЕП, але не призначити контроль переносимості, нирок, печінки і повторних тестів;
• не пояснити, що проти гепатиту С немає профілактичного курсу, але є план раннього виявлення;
• залишити пацієнтку саму організовувати тестування джерела і повторні аналізи.

Практичний висновок

Після уколу використаною голкою у вагітної клінічно правильний порядок такий: промити, описати експозицію, швидко вирішити питання ВІЛ-ПЕП, окремо пройти маршрут гепатиту В і С, зафіксувати базові аналізи, домовитися про повторний контроль і додати акушерський огляд лише за симптомами або травмою. У цій темі “плід” не відсувається на другий план; він захищається через своєчасний захист матері.

Фраза для пацієнтки: “Маленький прокол не завжди означає маленький ризик, тому ми діємо за годинником. Якщо профілактика ВІЛ потрібна, її краще почати зараз, не чекаючи всіх відповідей. Вагітність не забороняє таку допомогу. Паралельно ми перевіримо гепатит В, гепатит С і заплануємо повторні аналізи, щоб ви не залишилися з цим наодинці”.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: поріз склом, уламок, правець і рентген у вагітної
• Огляд KDM: укус тварини і постконтактний план у вагітності
• Огляд KDM: сексуальне насильство і перші 72 години допомоги
• Огляд KDM: медичний план вагітної в подорожі
• Архів клінічних оглядів KDM

Джерела

1. CDC NIOSH: професійні контакти з кров’ю та інфекційні ризики.
2. CDC: клінічні рекомендації щодо ВІЛ-ПЕП.
3. CDC: ведення експозиції до гепатиту В.
4. CDC MMWR: тестування і подальший контроль після експозиції до гепатиту С.
5. WHO: настанова щодо ВІЛ-ПЕП.
6. NCBI: клінічний огляд постконтактної профілактики ВІЛ.