Операційний зразок у гінекології інколи здається другорядним після гемостазу, доступу, ушивання і пробудження. Але для пацієнтки саме цей контейнер може визначити діагноз, стадію, потребу в повторній операції, обсяг спостереження або онкологічний маршрут. Якщо зразок загубився, переплутаний, неправильно підписаний, не зорієнтований або занадто довго пролежав без потрібного фіксатора, найкраща операція може завершитися поганим клінічним рішенням.

У гінекологічній операційній це особливо чутливо: біопсії вульви й шийки матки, поліпи ендометрія, ендометрій після вискоблювання, кіста яєчника, придаток, труба, матка, сальник, лімфатичні вузли, підозрілий імплант ендометріозу, матеріал після ускладнення або фрагмент, який має пояснити кровотечу. Кожен зразок має шлях: від поля до контейнера, від контейнера до направлення, від направлення до лабораторії, від лабораторії до клінічного рішення. Найслабше місце часто не техніка, а передача.

Пауза для зразка

Найпростіший захист – коротка пауза для зразка одразу після його видалення. Хірург вголос називає, що саме видалено, з якого боку, з якої анатомічної ділянки, скільки фрагментів, чи потрібна орієнтація, чи потрібне термінове дослідження, який фіксатор потрібен і чи є особливі запитання до патоморфолога. Операційна сестра або інша відповідальна особа повторює це вголос перед тим, як зразок залишає поле.

Це звучить елементарно, але саме тут зникає більшість дрібних невідповідностей. «Правий придаток» не має перетворитися на «лівий». «Біопсія краю ураження» не має стати «вульва». «Поліп ендометрія» не має піти в один контейнер із «вишкрібанням ендометрія», якщо від цього залежить висновок. Якщо назва, бік або кількість не збігаються між словами хірурга, контейнером і направленням, передавання треба зупинити.

Що має бути на контейнері

Контейнер має ідентифікувати пацієнтку і сам зразок без потреби здогадуватися. Мінімум: дані пацієнтки за локальним правилом, дата і час, назва зразка, анатомічне місце, бік, кількість фрагментів, фіксатор, відповідність направленню. Якщо зразків кілька, кожен контейнер повинен мати власну чітку назву, а не «зразок один», «зразок два» без пояснення. Нумерація корисна лише тоді, коли вона однакова в контейнері, направленні та операційному записі.

Найнебезпечніша фраза – «потім підпишемо». Зразок без контейнера або контейнер без етикетки не повинен лежати на столику, чекати завершення операції, зміни персоналу або повернення лікаря до комп’ютера. Якщо маркування відкладається, ризик росте з кожною хвилиною: поруч з’являється другий контейнер, команда відволікається на кровотечу, хтось виходить із зали, а пам’ять починає замінювати систему.

Бік і анатомічне місце

Для гінеколога бік має бути проговорений особливо чітко. Права труба, ліва труба, правий яєчник, ліва кіста, правий параметрій, лівий лімфатичний вузол, передня губа шийки матки, задня стінка піхви, ділянка на умовній годинниковій позиції – це не дрібні слова. Вони визначають подальше лікування і можуть мати юридичне значення. Якщо бік неочевидний або зразок фрагментований, це треба назвати до того, як він піде в контейнер.

Окрема пастка – операція при спайках, ендометріозі, запальному процесі або онкологічній підозрі, коли анатомія змінена. У таких випадках краще описати походження зразка детальніше: «вузол із правої крижово-маткової зв’язки», «біопсія очеревини лівої клубової ямки», «фрагменти капсули кісти лівого яєчника», «підозрілий імплант із сальника». Якщо патоморфолог не знає контексту, він бачить лише тканину, а не операційну історію.

Орієнтація зразка

Орієнтація потрібна не завжди, але коли вона потрібна, її не можна відкласти. Конус шийки матки, ексцизія вульви, резекція підозрілої ділянки піхви, онкологічний зразок, ложе пухлини, край резекції або фрагмент із різними клінічними зонами мають бути марковані так, щоб патоморфолог розумів, де верх, низ, медіальний край, латеральний край, ендоцервікальний або ектоцервікальний напрямок. Орієнтаційні нитки, фарба або інший локальний метод мають бути описані в направленні.

Погана орієнтація може перетворити корисний висновок на неповний. Якщо край резекції позитивний, але невідомо який саме, лікар не знає, куди дивитися далі. Якщо конус фрагментований без пояснення, оцінка країв стає слабшою. Якщо вульварний зразок не зорієнтований, рішення про повторну ексцизію або спостереження може бути менш точним. Саме тому зразок треба орієнтувати до фіксації, а не після того, як тканина вже змінила форму.

Фіксатор і термінове дослідження

Не кожен зразок одразу має йти у формалін. Якщо потрібне термінове патоморфологічне дослідження, мікробіологія, генетичне або інше спеціальне дослідження, потрібен правильний маршрут за локальним протоколом. Помилка «усе у формалін» може зіпсувати дослідження, яке мало змінити рішення під час операції або після неї. Навпаки, зразок, який має бути зафіксований, не повинен довго лежати сухим або у невідповідній рідині.

Для гінекологічної практики це означає: перед складною операцією варто заздалегідь знати, чи буде термінове дослідження, хто телефонує в лабораторію, куди фізично нести зразок, у чому його транспортувати і що написати в направленні. Якщо лабораторія не готова, а хірург розраховує на швидкий висновок, затримка може змінити обсяг операції. Якщо питання до патоморфолога нечітке, відповідь теж може бути нечіткою.

Кілька зразків в одній операції

Чим більше контейнерів, тим вищий ризик плутанини. При гістеректомії з додатковими біопсіями, лімфатичними вузлами, сальником, ендометріоїдними вогнищами, фрагментами кісти або підозрілими ділянками не варто покладатися на пам’ять. Краще мати послідовність: кожен зразок називається, контейнер маркується одразу, направлення заповнюється синхронно, а наприкінці операції всі контейнери звіряються з операційним записом.

Окремо слід уникати змішування зразків, якщо воно погіршує діагностику. Фрагменти з різних боків, різних ділянок або з різним клінічним значенням мають іти окремо. Якщо зразок фрагментований з технічних причин, це треба описати. Якщо матеріал взяли з місця травми сечового міхура або сечоводу, доцільно пов’язати назву з клінічним контекстом, як у матеріалах КДМ про травму сечового міхура та травму сечоводу.

Передача з операційної

Передача зразка – це не «хтось заніс». Має бути зрозуміло, хто прийняв зразок, коли, у якому контейнері, з яким направленням і чи була невідповідність. У великих закладах корисний журнал або електронний слід. У маленьких – хоча б стабільне правило: зразок не виходить із операційної без звірення контейнера, направлення і усного підтвердження. Якщо зразок передають через кілька рук, кожна передача має бути контрольованою.

Найризикованіші моменти: кінець операції, перерва між змінами, нічний час, кілька одночасних операцій, екстрена кровотеча, конверсія, відсутність потрібного контейнера, несправний друк етикетки, термінове дослідження без попереднього дзвінка, пацієнтка з однаковим прізвищем або кілька контейнерів на одному столику. Якщо операційна вже має добру культуру рахунку предметів, як в огляді про залишений предмет, таку саму культуру варто перенести на зразки.

Що робити при розбіжності

Якщо виявлено розбіжність між контейнером, направленням, словами хірурга або операційним записом, передавання треба зупинити. Не виправляти тихо, не переписувати заднім числом, не відправляти «якось так», а відновити ланцюг подій: хто видалив, хто бачив, з якого поля, у який контейнер поклали, чи є фото, відео, запис у протоколі, чи можна ще перевірити анатомію. Хірург має бути залучений одразу, а не після того, як лабораторія відмовилася прийняти матеріал.

Якщо зразок загублено або його не можна надійно ідентифікувати, це вже не дрібна адміністративна помилка. Потрібен розбір із керівником зміни або відповідальним за безпеку, повідомлення пацієнтці за політикою закладу, план клінічного спостереження і чесний запис. При онкологічній підозрі може знадобитися консиліум: чи достатньо інших даних, чи потрібна повторна біопсія, чи змінюється маршрут лікування.

Післяопераційний маршрут

Після операції лікар має знати, коли очікується висновок, хто його перегляне, як пацієнтку повідомлять, що робити при несподіваній злоякісності, позитивному краї, невідповідності клініки й гістології або неінформативному матеріалі. Фраза «гістологія буде потім» не є планом. У виписці або післяопераційних інструкціях має бути дата або канал отримання результату, особливо після поліпектомії, біопсії ендометрія, вульварної ексцизії, конізації, видалення кісти яєчника або операції з онкологічною підозрою.

Це має прямий зв’язок із навчанням. На практичному тренінгу КДМ із базових навичок у лапароскопії та гістероскопії технічний рух інструмента важливий, але без правильного зразка діагностична процедура може втратити сенс. На вебінарі КДМ про лікарські помилки та ризик-менеджмент такі події добре показують, що безпека складається з дрібних повторюваних дій, а не лише з реакції на катастрофу.

Документація, яка захищає пацієнтку

Добрий операційний запис містить не довгу історію, а правильні опорні точки: назва зразка, бік, анатомічне місце, кількість фрагментів, орієнтація, фіксатор, термінове дослідження так чи ні, кому передано, чи були розбіжності. Якщо зразок має клінічно важливі краї, це треба зазначити. Якщо зразок фрагментований або отриманий частинами, це має бути описано. Якщо частину матеріалу відправлено окремо, це не має залишатися тільки в пам’яті команди.

Юридично й етично краще мати короткий точний запис, ніж красиву загальну фразу. Якщо сталася помилка, приховування часто гірше за саму подію. Відкрите повідомлення, план виправлення і командний розбір відповідають професійній етиці краще, ніж спроба зробити вигляд, що контейнер «сам якось переплутався». Саме тому доречно додати курс КДМ з етичних та юридичних питань до внутрішніх навчальних маршрутів операційної команди.

Типові помилки

• Відкласти маркування контейнера до кінця операції.
• Написати загальну назву без боку, анатомічного місця або кількості фрагментів.
• Покласти кілька клінічно різних зразків в один контейнер без потреби.
• Не зорієнтувати зразок, де від цього залежить оцінка країв.
• Відправити матеріал у неправильному фіксаторі або без попередження лабораторії про термінове дослідження.
• Дати контейнеру одну назву, а в направленні написати іншу.
• Передати зразок через кілька людей без фіксації відповідального.
• Не зупинити процес при невідповідності, сподіваючись «розібратися потім».
• Не повідомити пацієнтку, коли результат буде готовий і хто його перегляне.
• Не провести розбір після загубленого, невірно підписаного або сумнівно ідентифікованого зразка.

Клінічний підсумок

Операційний зразок – це не сміття після операції, а частина діагностичного рішення. Безпечний маршрут починається в полі: хірург називає зразок, бік і анатомічне місце; команда повторює; контейнер маркують одразу; орієнтацію роблять до фіксації; направлення відповідає контейнеру; передавання має відповідального; результат має післяопераційний план. Якщо будь-яка ланка не збігається, процес треба зупинити.

Для акушера-гінеколога це така сама клінічна дисципліна, як гемостаз при масивній кровотечі або безпечний лапароскопічний вхід. Операція закінчується не тоді, коли рану закрито, а тоді, коли пацієнтка має зрозумілий шлях до правильного діагнозу.

Пов’язані матеріали та навчання КДМ

• Вебінар КДМ: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг КДМ: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс КДМ: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Огляд КДМ: залишений предмет, рахунок і рентген
• Огляд КДМ: лапароскопічний вхід, пупок і троакар
• Огляд КДМ: травма сечового міхура, катетер і цистограма
• Огляд КДМ: травма сечоводу, цистоскопія і стент
• Огляд КДМ: масивна кровотеча, протокол і фібриноген
• Архів клінічних оглядів КДМ
• Бібліотека КДМ: настанови та переклади

Джерела

• AORN: настанова щодо керування операційними зразками.
• Журнал безпеки пацієнтів: зменшення помилок під час роботи з хірургічними зразками.
• AHRQ: описова серія несприятливих подій і майже помилок із хірургічними зразками.
• AHRQ: переданалітичні пастки, втрачені та неправильно марковані зразки.
• PMC: переданалітичний етап у патоморфологічній діагностиці та безпека пацієнта.
• CAP: практичні деталі поводження з хірургічними патоморфологічними зразками.
• AORN: помилки транспортування зразків і операційна передача.