ДМПА – depot medroxyprogesterone acetate, або депо-медроксипрогестерону ацетат, – часто обирають як просту ін’єкційну контрацепцію: не треба щоденної таблетки, немає естрогену, з часом може настати аменорея, а приватність методу для частини пацієнток дуже важлива. Але саме через простоту ДМПА легко недооцінити консультацію. Пацієнтка має знати не лише дату наступної ін’єкції, а й що робити при late injection, які кровотечі очікувані, коли потрібен тест на вагітність, як говорити про bone mineral density і чому фертильність може повернутися не одразу після припинення.

Цей огляд не дублює матеріали KDM про пропущені таблетки, незаплановану кровотечу на гормональній контрацепції, контрацепцію після 40 років, мігрень з аурою і контрацепцію або ліки під час лактації. Тут фокус вузький: ДМПА, injectable контрацепція, depot medroxyprogesterone acetate, late injection, додатковий захист контрацепція, кровотеча, amenorrhea, bone mineral density, weight gain, лактація and return to fertility.

Опорні джерела: CDC U.S. Selected Practice рекомендації щодо injectables, повний документ U.S. SPR 2024, U.S. MEC 2024 і його open-access PMC версія, ACOG Clinical Consensus про menstrual suppression, PubMed-запис ACOG Committee Opinion про ДМПА and bone effects, NHS про side effects та common questions, а також класичні дані про return to fertility after ДМПА.

1. Коли ДМПА справді доречна

ДМПА може бути хорошим вибором для пацієнтки, якій потрібна ефективна контрацепція без естрогену, яка не хоче або не може щодня приймати таблетки, має протипоказання до combined hormonal контрацепція, потребує менструальної супресії, має дисменорею, ендометріоз-асоційований біль, рясні кровотечі або хоче метод, який не залежить від статевого акту. Для частини пацієнток важлива приватність: ін’єкція не лежить у сумці, не видима партнеру і не потребує щоденного нагадування.

Але ДМПА не має бути відповіддю “бо швидко”. Перед стартом треба уточнити: чи пацієнтка планує вагітність у найближчий рік, чи готова до нерегулярних кровотеч на старті, чи є анамнез остеопорозу або переломів, розлади харчової поведінки, тривалий прийом глюкокортикоїдів, тяжкі фактори серцево-судинного ризику, депресія або значне занепокоєння щодо набору ваги. Усе це не завжди є протипоказанням, але змінює counseling.

2. Доза і графік

У практиці найчастіше використовують ДМПА 150 mg IM кожні 13 тижнів. Існує також ДМПА-SC 104 mg підшкірно за відповідним продуктом і локальним протоколом. У записі краще писати не “депо”, а точний препарат, дозу, шлях введення, дату ін’єкції, вікно наступної дози і чи потрібен додатковий захист. Інакше пацієнтка приходить через 4 місяці з питанням “я ще захищена?”, а в картці немає від чого рахувати.

CDC U.S. SPR дозволяє повторну ДМПА-ін’єкцію вчасно за графіком і дає практичну логіку для late injection. Якщо пацієнтка запізнилася, перше питання не “сварити чи ні”, а чи можна reasonably exclude pregnancy. Якщо ін’єкція зроблена в межах допустимого grace window за протоколом, додатковий захист може не знадобитися. Якщо минуло більше часу, ін’єкцію можна зробити, коли вагітність достатньо виключена, але потрібні condoms/abstinence 7 днів і оцінка emergency контрацепція, якщо був незахищений секс.

3. Reasonably exclude pregnancy перед ін’єкцією

Негативний тест на вагітність у день консультації не завжди виключає вагітність після сексу кілька днів тому. Тому перед стартом або пізньою ін’єкцією корисно пройти той самий клінічний чек: остання менструація, регулярність циклу, післяпологовий статус, лактаційна аменорея, попередній метод, дати незахищеного сексу, симптоми of pregnancy і результат тесту. Якщо вагітність не можна виключити повністю, але ризик низький, іноді метод стартують із counseling, додатковий захист і repeat тест на вагітність через 2-3 тижні.

Якщо був sex without condom у попередні 5 діб і ін’єкція запізнилася настільки, що овуляторний ризик реальний, треба обговорити emergency контрацепція. ДМПА не замінює EC для вже наявного ризикового контакту. Після levonorgestrel EC ДМПА можна вводити одразу з додатковий захист. Після ulipristal acetate гормональні методи зазвичай відкладають на 5 днів, щоб не зменшити ефект UPA; це слід документувати так само, як у матеріалі KDM про пропущені таблетки.

4. Bleeding: сказати до першої ін’єкції

Нерегулярна кровотеча – найчастіша причина розчарування ДМПА, якщо її не пояснити заздалегідь. У перші місяці можливі spotting, prolonged кровотеча, unpredictable кровотеча або навпаки швидке зменшення кровотеч. З часом у багатьох пацієнток розвивається amenorrhea. Це не “застій крові” і не “зникнення менструації назавжди”, але пацієнтка має почути це до старту, а не після трьох тижнів мажучих виділень.

Якщо кровотеча нова, рясна або нетипова, не списуйте все на ДМПА. Перевірте тест на вагітність, late injection, STI-risk, cervicitis, pelvic pain, анемія, anticoagulants, thyroid симптоми за клінікою, cervical screening context, postcoital кровотеча, після пологів/endometritis context і фактори ризику патології ендометрія. Окремий KDM-алгоритм про незаплановану кровотечу на гормональній контрацепції корисний саме для цієї межі: коли заспокоїти, а коли обстежувати.

5. Bone mineral density: не лякати, але й не замовчувати

ДМПА пов’язана зі зниженням bone mineral density під час використання. ACOG Committee Opinion формулює практично важливий баланс: ефект на BMD не повинен автоматично позбавляти пацієнток методу, якщо він для них найкращий, але потребує інформованого обговорення. Дані також підтримують відновлення BMD після припинення ДМПА, хоча швидкість і повнота можуть різнитися за локалізацією кістки, віком і тривалістю використання.

Не потрібно робити звичайний DXA кожній молодій пацієнтці лише через ДМПА. Але варто оцінити індивідуальні кісткові ризики: попередні low-trauma fractures, eating disorder, низький BMI, тривала глюкокортикоїдна терапія, хронічні запальні захворювання, мальабсорбція, рання менопауза, значна іммобілізація, тяжкий дефіцит вітаміну D або інші причини вторинного остеопорозу. Якщо ризик високий, вибір методу може змінитися.

Практичне повідомлення пацієнтці: ДМПА може тимчасово впливати на кісткову щільність; для більшості це не означає заборону, але ми паралельно підтримуємо bone health – достатнє харчування, кальцій із раціону, vitamin D за показаннями, силові/вагові навантаження, відмова від куріння і мінімізація алкоголю. Якщо є анамнез переломів або інші кісткові ризики, обговорюємо альтернативи.

6. Weight gain і настрій

Набір ваги на ДМПА можливий, але не кожна пацієнтка набере вагу і не кожна зміна ваги спричинена ін’єкцією. Важливо не знецінювати скаргу. До старту запишіть baseline weight/BMI за доречності, харчові зміни, фізичну активність, супутні препарати, депресію, sleep problems і metabolic risk. На контролі через 3-6 місяців можна чесно оцінити динаміку і вирішити, чи метод досі відповідає цілям пацієнтки.

Щодо mood симптоми корисна проста домовленість: якщо після старту з’являється значне погіршення настрою, тривога, суїцидальні думки або різка зміна функціонування, пацієнтка звертається раніше, а не чекає наступної ін’єкції. Це не означає, що ДМПА “заборонена при будь-якій депресії”; це означає, що ментальне здоров’я не має випадати з подальше спостереження.

7. Лактація і післяпологовий старт

ДМПА часто розглядають у після пологів/грудне вигодовування context, бо метод не містить естрогену і не потребує щоденної дії. Але післяпологова консультація має включати не лише лактацію. Потрібні: день після пологів, грудне вигодовування status, LAM criteria, VTE-risk, кровотеча, інфекція, бажання інтервалу до наступної вагітності, доступність подальше спостереження і чи пацієнтка хоче метод, який може затримати return to fertility.

Якщо жінка повністю годує грудьми, має аменорею і минуло менше 6 місяців після пологів, LAM може давати контрацептивний ефект, але це не причина відкладати обговорення методу. Якщо хоча б одна умова LAM не виконується, потрібен звичайний контрацептивний шлях введення. Для ліків і лактації поруч корисний огляд KDM про LactMed і безпеку препаратів під час грудного вигодовування.

8. Підлітки і пацієнтки з інвалідністю

У підлітковій гінекології ДМПА може бути частиною menstrual suppression, але її не можна призначати як спосіб “спростити догляд” без поваги до автономії. Потрібна приватна частина консультації, оцінка добровільності, зрозуміле пояснення очікуваних кровотеч, можливості аменореї, впливу на кісткове здоров’я, змін ваги, mood симптоми і затримки фертильності після відміни. Якщо пацієнтка не може або не хоче ін’єкції кожні 12-13 тижнів, метод провалиться організаційно.

Для пацієнток з інвалідністю або складним доступом до медичної допомоги особливо важливо планувати нагадування. Не достатньо сказати “прийти через три місяці”. Дайте дату earliest/on-time/latest window, контакт для перенесення, що робити при запізненні, і кому дозволено допомагати з нагадуванням, якщо пацієнтка цього хоче.

9. Перименопауза і ДМПА після 40

Після 40 років ДМПА може бути ефективною non-estrogen контрацепція, але кісткове здоров’я, вага, кардіометаболічний профіль і неможливість інтерпретувати аменорею як menopause стають важливішими. Аменорея на ДМПА не доводить, що контрацепція більше не потрібна. Якщо пацієнтці близько 50 років, доцільність продовження ДМПА треба переоцінювати і часто обговорювати перехід на інший метод. Для ширшого маршруту є KDM-огляд про контрацепцію після 40 років.

Якщо на ДМПА виникла кровотеча після стабільної аменореї у старшої пацієнтки або є postcoital кровотеча, анемія, obesity, diabetes, chronic anovulation чи інші фактори ризику ендометрія, це діагностичний маршрут, а не “просто укол збив цикл”.

10. Return to fertility: сказати до старту

Найболючіша комунікаційна помилка – не попередити про затримку повернення фертильності. Після останньої ДМПА-ін’єкції овуляція і здатність завагітніти можуть відновлюватися із затримкою; класичні дані описують median delay to зачаття близько 9-10 місяців після останньої ін’єкції, а не після “теоретичної дати наступної дози”. Це не означає безпліддя, але якщо пацієнтка планує вагітність через 3-6 місяців, ДМПА може бути поганим вибором.

Якщо вагітність бажана скоро, краще обговорити метод, який швидко відновлюється після припинення: barrier, POP, implant або IUD з урахуванням бажаної тривалості, протипоказань і доступності. Якщо пацієнтка вже на ДМПА і хоче вагітність, план простий: не робити наступну ін’єкцію, почати preзачаття care, фолієва кислота за локальними рекомендаціями, оптимізація хронічних хвороб, і реалістично чекати повернення циклів без паніки після першого місяця.

11. Фраза для висновку

Пацієнтка __ років. Ціль: контрацепція / menstrual suppression / dysmenorrhea / інше __. ДМПА обрана після обговорення альтернатив: CHC/POP/implant/IUD/barrier __. Вагітність reasonably excluded: перший день останньої менструації __, цикл __, sex without condom у попередні 5 діб так/ні __, тест на вагітність __. Ін’єкція: ДМПА IM 150 mg / ДМПА-SC 104 mg, дата __, шлях __, місце __. Backup потрібен так/ні, тривалість __ днів; EC обговорено так/ні __. Наступна ін’єкція: on-time date __, latest date __, план нагадування __. Консультування: irregular кровотеча/amenorrhea, weight change, mood симптоми, bone mineral density, лактація/після пологів context, return to fertility delay пояснені. Red flags: heavy кровотеча, pregnancy симптоми, pelvic pain, severe mood change, late injection, позитивний тест. Follow-up __.

12. Типові помилки

• Не записати дату і latest window наступної ін’єкції.
• Дати late injection без pregnancy exclusion і без додатковий захист.
• Не обговорити emergency контрацепція, якщо був sex in last 5 days.
• Не попередити про irregular кровотеча на старті.
• Назвати аменорею “менопаузою” у пацієнтки після 40 років.
• Робити звичайний DXA кожній пацієнтці лише через ДМПА або, навпаки, не питати про переломи й кісткові ризики.
• Не попередити про delayed return to fertility.
• Списати рясну, посткоїтальну або нову кровотечу лише на ДМПА без pregnancy/STI/cervix/endometrium шлях введення.
• Призначити метод підлітці або пацієнтці з інвалідністю без автономного counseling і плану подальше спостереження.

Bottom line

ДМПА – не просто “укол на три місяці”. Це ефективна injectable контрацепція і корисна опція menstrual suppression, але її безпека в реальній практиці залежить від правильної першої консультації. Перед стартом виключіть вагітність настільки, наскільки це клінічно можливо, запишіть дату наступної дози, поясніть кровотеча/amenorrhea, bone mineral density, weight gain, mood симптоми, лактація, late injection і return to fertility. Якщо пацієнтка запізнилася з ін’єкцією, думайте алгоритмом: pregnancy exclusion, додатковий захист 7 days, emergency контрацепція за потреби, repeat test. Добра ДМПА-консультація завершується не фразою “приходьте через три місяці”, а конкретним вікном наступної ін’єкції і планом, що робити, якщо життя знову не вкладається в календар.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: пропущені таблетки, додатковий захист і emergency контрацепція
• Огляд KDM: незапланована кровотеча на гормональній контрацепції
• Огляд KDM: контрацепція після 40 років
• Огляд KDM: мігрень з аурою і контрацепція
• Огляд KDM: ліки під час лактації та LactMed
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM

Джерела

• CDC U.S. SPR: Injectables
• CDC MMWR: U.S. Selected Practice рекомендації for Contraceptive Use, 2024
• CDC MMWR: U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024
• PMC: U.S. MEC 2024 open-access version
• ACOG Clinical Consensus: menstrual suppression
• PubMed: ACOG Committee Opinion on ДМПА and bone effects
• NHS: side effects of medroxyprogesterone контрацептивний injections
• NHS: common questions about medroxyprogesterone контрацептивний injections
• PubMed: return of fertility after disпродовження of ДМПА