Прометазин і прохлорперазин часто стоять між “легкими” кроками проти нудоти та сильнішими резервними препаратами. Вони можуть бути корисними при нудоті й блюванні вагітних, але для акушера-гінеколога важливо не перетворити їх на автоматичний рецепт. Прометазин є седативним антигістамінним засобом із протиблювотною дією. Прохлорперазин належить до фенотіазинових препаратів і може давати рухові побічні ефекти. Обидва потребують оцінки тяжкості блювання, гідратації, супутніх ліків, роботи, керування авто, ризику падінь, лактації та стану немовляти.

Цей огляд не дублює матеріали KDM про доксиламін-піридоксин, метоклопрамід, ондансетрон, домперидон або гіперемезис вагітних. Тут фокус вужчий: антигістамінні та фенотіазинові протиблювотні засоби, седація, антихолінергічні ефекти, екстрапірамідні симптоми, післяпологове грудне вигодовування і зрозуміла схема для пацієнтки. Якщо жінка не утримує воду, має кетони, ортостаз, електролітні порушення або втрату маси, потрібен маршрут гіперемезису, а не лише заміна одного протиблювотного на інший.

Опорні джерела: UKTIS щодо прометазину, BUMPS щодо прометазину, BUMPS щодо прохлорперазину, LactMed щодо прометазину, LactMed щодо прохлорперазину, сторінки NHS щодо прометазину і NHS щодо прохлорперазину, SPS щодо нудоти під час грудного вигодовування, RCOG, ACOG у PubMed, а також DailyMed щодо прометазину і DailyMed щодо прохлорперазину. Джерело UKTIS для прохлорперазину не включене, бо під час перевірки дало 404.

Коли доречні

Перед вибором препарату треба назвати клінічну мету. Якщо нудота легка, пацієнтка п’є, сечовипускання нормальне, маса не падає і немає червоних прапорців, зазвичай починають із харчових і поведінкових кроків, піридоксину, доксиламіну-піридоксину або локально прийнятого першого кроку. Прометазин або прохлорперазин частіше потрібні, коли базові засоби недостатні, коли нудота заважає функціонуванню, коли блювання повторюється або коли потрібен інший механізм дії. Вони не повинні маскувати небезпечний стан: біль у животі, гарячку, жовтяницю, дизурію, діарею, кров у блювоті, неврологічні симптоми, сильну слабкість або повторні звернення.

Прометазин може бути привабливим, коли нудота поєднується з безсонням, але це не означає, що його треба використовувати як снодійне. Сонливість може бути бажаним ефектом увечері, але небезпечною побічною дією вдень: падіння, керування авто, робота з інструментами, догляд за малими дітьми, ризик аспірації при блюванні, поєднання з опіоїдами, бензодіазепінами, алкоголем, гідроксизином або іншими седативними препаратами. Якщо пацієнтка має післяпологову втому або недосипання, додаткова седація може погіршити безпеку вдома.

Прохлорперазин може бути корисним, коли потрібен фенотіазиновий протиблювотний засіб, але лікар має попередити про рухові симптоми: гостру дистонію, акатизію, тремор, ригідність, неспокій, м’язові спазми, кривошию, окулогірний криз або відчуття “не можу всидіти”. Такі симптоми іноді лякають пацієнтку більше, ніж сама нудота, і можуть бути помилково прийняті за паніку. У карті має бути план: що припинити, куди звернутися і як швидко оцінити побічну реакцію.

Не пропустити гіперемезис

Найнебезпечніша помилка – лікувати тяжке блювання тільки рецептом. Якщо жінка блює багато разів на добу, не утримує воду, має низький діурез, ортостаз, тахікардію, кетонурію, втрату маси, гіпокаліємію, гіпонатріємію, підвищення креатиніну або повторні звернення, це вже не проста амбулаторна нудота. Потрібні регідратація, електроліти, тіамін, оцінка небезпечних причин і рішення про денний стаціонар або госпіталізацію. Прометазин чи прохлорперазин можуть бути частиною такої схеми, але не замінюють стабілізацію.

Тіамін особливо важливий при тривалому блюванні, вираженому схудненні або перед глюкозовмісною інфузією. Якщо пацієнтка має сплутаність, ністагм, двоїння, хиткість ходи або різку слабкість, це не побічна дія протиблювотного “до доведення іншого”. Потрібна термінова оцінка, бо енцефалопатія Верніке може мати тяжкі наслідки. У виписці варто записати, чи тіамін призначений, чи потрібен повторний огляд і які ознаки мають вести в невідкладну допомогу.

Комбінації протиблювотних іноді доречні, але вони мають бути зрозумілими. Пацієнтка повинна знати, що є основним препаратом, що є резервним, які інтервали, чого не поєднувати, коли припинити і коли звернутися. Схема “приймайте все по черзі” збільшує седацію, запор, сухість у роті, затримку сечі, запаморочення, рухові симптоми і ризик помилок. Краще менше препаратів, але з ясним планом.

Седація і падіння

Седація – головний практичний ризик прометазину. Вагітна або післяпологова пацієнтка може вже бути виснаженою, анемічною, зневодненою, недоспаною або приймати інші препарати. Додавання седативного засобу може зробити її менш уважною до симптомів, збільшити ризик падіння вночі, погіршити догляд за немовлям, посилити сонливість при опіоїдах після операції або при бензодіазепінах. Тому в рекомендаціях мають бути час прийому, заборона алкоголю, обережність із керуванням авто і план безпеки вдома.

Антихолінергічні ефекти теж мають значення: сухість у роті, закреп, затримка сечі, нечіткість зору. У вагітних закреп і так частий, а після операції або при опіоїдах він може швидко стати клінічною проблемою. Якщо пацієнтка має здуття, біль, відсутність випорожнень, залізо, опіоїди або попередню затримку сечі, ці пункти треба проговорити до рецепта. Іноді правильніше обрати інший протиблювотний засіб або додати план профілактики закрепу.

Якщо нудота поєднується з тривогою, безсонням або післяпологовим виснаженням, не варто механічно додавати седативні ліки один до одного. Огляд KDM про БАР-скринінг у гінекологічній практиці корисний у ширшому перинатальному маршруті, коли є антидепресанти, різке безсоння, гіпоманіакальні симптоми, психоз в анамнезі або післяпологовий ризик. Протиблювотний план має підтримувати психічну стабільність і сон, а не створювати нову седаційну пастку.

Екстрапірамідні симптоми

Прохлорперазин, як і інші фенотіазинові препарати, може викликати екстрапірамідні симптоми. Для пацієнтки це може звучати абстрактно, тому краще назвати простими словами: раптові спазми шиї або щелепи, дивні рухи очей, тремтіння, м’язова скутість, внутрішній неспокій, неможливість сидіти спокійно, рухове збудження. Молодші пацієнтки можуть мати вищий ризик гострих дистонічних реакцій. Якщо такі симптоми з’явилися, препарат не треба “терпіти”; потрібен контакт із лікарем і оцінка.

Важливо не плутати акатизію з “тривогою вагітної”. Пацієнтка може описувати, що їй страшно, вона не може всидіти, ходить по кімнаті, відчуває внутрішній тиск. Якщо це почалося після прохлорперазину або метоклопраміду, треба думати про медикаментозну реакцію. У такій ситуації збільшення дози седативного препарату без розпізнання причини може погіршити стан. У висновку варто прямо записати, що робити при спазмах, неспокої, треморі або незвичних рухах.

Поєднання кількох препаратів, які можуть давати рухові симптоми або седацію, потребує обережності. Метоклопрамід, прохлорперазин, антипсихотики, деякі антигістамінні засоби й опіоїди можуть у різний спосіб погіршувати переносимість. Якщо пацієнтка вже приймає антипсихотик через БАР, психоз або інший стан, протиблювотний засіб треба вибирати після перегляду схеми, а не додавати навмання.

Лактація і немовля

Під час грудного вигодовування питання не має звучати як одне слово “можна”. Треба знати препарат, дозу, тривалість, вік немовляти, доношеність, масу, жовтяницю, смоктання, сонливість і супутні ліки матері. LactMed щодо прометазину і прохлорперазину допомагає оцінити ризик, але рішення залишається клінічним. Короткий курс у матері може бути прийнятним у багатьох ситуаціях, проте недоношене немовля, жовтяниця, низька маса, апное, млявість або супутні седативні препарати змінюють рівень обережності.

Прометазин через седативний профіль потребує особливої уваги до матері й дитини. Якщо мати надто сонлива, вона може пропустити сигнали дитини, небезпечно заснути під час годування або неправильно дозувати інші препарати. У немовляти слід відстежувати надмірну сонливість, погане смоктання, слабкий набір маси, незвичну млявість або дихальні епізоди. Педіатр має знати про експозицію, якщо курс повторний, дитина вразлива або є поєднання з іншими седативними засобами.

Прохлорперазин під час лактації також потребує спостереження, особливо щодо сонливості, смоктання, дратівливості або незвичних рухів у дитини. Якщо препарат призначений після операції, варто переглянути всю схему: опіоїди, антигістамінні засоби, бензодіазепіни, інші протиблювотні препарати. У післяпологовому періоді найкраща безпека – це не заборона всього, а короткий зрозумілий курс, мінімальна ефективна доза, допомога дорослого поруч і контакт із педіатром.

Що запитати перед рецептом

Документація

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів / післяпологовий день __ / лактація так-ні __. Нудота і блювання з __, блювання __ разів/добу, воду утримує так-ні __, діурез __, маса до вагітності __, зараз __, втрата __%, кетони __, ортостаз __. Червоні прапорці: біль у животі __, гарячка __, дизурія __, жовтяниця __, кров у блювоті __, неврологічні симптоми __. Електроліти і ниркова функція за показаннями: калій __, натрій __, магній __, креатинін __. Тіамін потрібен / призначений / не потрібен __. Попередні кроки: піридоксин __, доксиламін-піридоксин __, метоклопрамід __, ондансетрон __, інше __, ефект __, побічні реакції __. Обраний препарат: прометазин / прохлорперазин; доза __, шлях __, кратність __, час прийому __, дата перегляду __. Седація: керування авто __, робота з ризиком __, догляд за дитиною __, алкоголь __, опіоїди __, бензодіазепіни __, гідроксизин __, інші седативні __. Антихолінергічні ризики: закреп __, затримка сечі __, сухість у роті __, нечіткість зору __. Екстрапірамідні симптоми обговорено: дистонія, акатизія, тремор, ригідність, незвичні рухи; план дій __. Лактація: LactMed переглянуто; дитина доношена / недоношена __, маса __, жовтяниця __, педіатр __, контроль смоктання, сонливості, дихання, дратівливості, незвичних рухів і маси __. Психічне здоров’я: БАР-скринінг за показаннями __, психотропні ліки __. Фраза для висновку: прометазин / прохлорперазин призначено / не призначено після оцінки тяжкості блювання, гідратації, тіаміну, седації, падінь, антихолінергічних ефектів, екстрапірамідних симптомів, взаємодій, LactMed, педіатра і дати контролю.

Типові помилки

• Призначити прометазин як “щось для сну” без оцінки нудоти, блювання і седаційного ризику.
• Дати прохлорперазин і не попередити про дистонію, акатизію, тремор або м’язову скутість.
• Не відрізнити акатизію від тривоги і додати ще один седативний препарат.
• Лікувати гіперемезис лише таблетками без води, електролітів, тіаміну і контролю маси.
• Не запитати про керування авто, роботу з ризиком, догляд за дитиною і нічні падіння.
• Не врахувати закреп, затримку сечі, опіоїди, залізо або інші антихолінергічні ефекти.
• Скласти кілька протиблювотних засобів без письмової логіки, що основне, що резервне і коли припинити.
• Під час лактації не перевірити LactMed, доношеність, масу, жовтяницю, смоктання і педіатра.
• Не записати дату контролю і критерій ефекту.

Практичний висновок

Фраза для висновку: прометазин і прохлорперазин у вагітності та лактації можуть бути корисними протиблювотними засобами, але їх треба призначати не за інерцією, а після оцінки тяжкості нудоти й блювання, водного балансу, діурезу, маси, кетонів, електролітів і потреби в тіаміні. Для прометазину обов’язково запишіть седацію, керування авто, падіння, догляд за дитиною, алкоголь, опіоїди, бензодіазепіни та інші седативні препарати. Для прохлорперазину запишіть ризик екстрапірамідних симптомів: дистонія, акатизія, тремор, ригідність, незвичні рухи і план дій. При лактації потрібні LactMed, стан немовляти, педіатр і спостереження за смоктанням, сонливістю, диханням, дратівливістю, рухами і масою. Якщо користі немає або побічні ефекти накопичуються, правильне рішення – переглянути весь маршрут, а не додавати ще одну таблетку.

Пов’язані матеріали KDM

• Доксиламін-піридоксин: вагітність, нудота, блювання і лактація
• Метоклопрамід: вагітність, лактація, нудота і блювання
• Ондансетрон: вагітність, лактація, нудота і QT-ризик
• Домперидон: вагітність, лактація, нудота і QT-ризик
• Гіперемезис вагітних: тіамін, електроліти й регідратація
• Ліки під час лактації: як користуватися LactMed
• Гідроксизин: свербіж, тривога, седація і QT-ризик
• БАР-скринінг у гінекології, вагітності й післяпологовому періоді
• Архів оглядів KDM
• Бібліотека KDM

Джерела

• UKTIS: прометазин у вагітності.
• BUMPS: прометазин.
• BUMPS: прохлорперазин.
• LactMed / NCBI Bookshelf: прометазин.
• LactMed / NCBI Bookshelf: прохлорперазин.
• NHS: прометазин, вагітність і грудне вигодовування.
• NHS: прохлорперазин, вагітність і грудне вигодовування.
• SPS: лікування нудоти під час грудного вигодовування.
• RCOG: нудота, блювання і гіперемезис вагітних.
• PubMed: ACOG щодо нудоти й блювання вагітних.
• DailyMed: прометазин.
• DailyMed: прохлорперазин.