Щитоподібна залоза перед гінекологічною операцією рідко є головною причиною звернення до хірурга, але може стати головною причиною періопераційної нестабільності. Гіпотиреоз впливає на пульс, тиск, температуру, натрій, свідомість, моторику кишківника і переносимість седативних препаратів. Тиреотоксикоз підвищує ризик тахікардії, аритмій, серцевої декомпенсації, гіпертермії, тремору, тривоги і, в крайніх випадках, тиреоїдної бурі. Тому перед плановою операцією важливо не просто записати «приймає левотироксин», а зрозуміти, чи стан контрольований саме зараз.

Для акушера-гінеколога практична задача проста: визначити, коли захворювання щитоподібної залози є стабільним фоном, а коли воно змінює терміни операції, анестезіологічний план і післяопераційний моніторинг. Пацієнтка з добре контрольованим гіпотиреозом зазвичай не потребує відтермінування. Пацієнтка з явним тиреотоксикозом, високим пульсом, тремором, схудненням, діареєю або новою аритмією – інша історія: планова операція має чекати до стабілізації, якщо немає невідкладного показання.

Цей огляд доповнює матеріали про серцевий ризик, глюкокортикоїди, діабет, печінковий ризик, астму і ХОЗЛ, опіоїди та тест на вагітність перед операцією. Тиреоїдна дисфункція часто проявляється не як «ендокринологічний діагноз», а як тахікардія, слабкість, тривожність, сонливість, закреп, артеріальна нестабільність або непояснена втрата ваги. Саме ці симптоми команда бачить у день втручання.

Кому потрібен ТТГ перед операцією

Рутинно перевіряти ТТГ кожній пацієнтці перед малою гінекологічною процедурою не потрібно. Але аналіз має низький поріг, якщо є відоме захворювання щитоподібної залози, зміна дози левотироксину, тиреостатики, попередня тиреоїдектомія, лікування радіойодом, аміодарон, літій, імунна терапія, нова тахікардія, аритмія, тремор, схуднення, непереносимість тепла, виражена втома, сонливість, мерзлякуватість, закреп, порушення менструального циклу, безпліддя або незрозуміла анемія. Якщо ТТГ змінений, наступний крок часто – вільний Т4, а при підозрі на тиреотоксикоз інколи й вільний Т3.

Важливо не зводити все до одного числа. ТТГ може бути пригніченим у ранньому або легкому тиреотоксикозі, а клінічний ризик визначається не лише ним, а пульсом, артеріальним тиском, аритміями, серцевими хворобами, температурою, причиною тиреотоксикозу, тривалістю симптомів і терміновістю операції. Так само високий ТТГ без тяжких симптомів не дорівнює автоматичній забороні на операцію, але потребує розуміння: це стабільний відомий гіпотиреоз, пропуск ліків, недавня зміна дози чи нова декомпенсація.

Гіпотиреоз: коли можна йти далі

Добре контрольований гіпотиреоз не є причиною скасовувати планову гінекологічну операцію. Левотироксин зазвичай продовжують; якщо пацієнтка може приймати таблетки, ранкову дозу часто дозволяють з невеликою кількістю води за анестезіологічною інструкцією. Якщо таблетку пропущено в день втручання, це рідко має клінічне значення через довгий період дії препарату. Набагато важливіше не допустити тривалої перерви після операції, якщо пацієнтка не їсть або має блювання.

Планову операцію варто переглянути при тяжкому нелікованому або явно декомпенсованому гіпотиреозі: виражена сонливість, гіпотермія, брадикардія, гіпонатріємія, серцева недостатність, перикардіальний випіт, гіповентиляція, тяжкий закреп або підозра на мікседематозний стан. У такій ситуації «малий наркоз» може стати великим ризиком через чутливість до седативних препаратів, порушення терморегуляції, повільну моторику кишківника і серцево-дихальну нестабільність.

Левотироксин і взаємодії

Перед операцією звірте фактичний режим левотироксину: доза, час прийому, пропуски, зміна виробника, прийом із кальцієм, залізом, інгібітором протонної помпи, холестираміном або їжею. У гінекологічній практиці це часто перетинається з анемією і препаратами заліза: пацієнтка може приймати все разом і мати нестабільний ТТГ. Якщо операція планова і ТТГ суттєво відхиляється, краще з’ясувати прихильність і взаємодії, ніж просто назвати «погані гормони».

Після операції левотироксин треба повернути в план призначень. Це дрібниця, яку легко пропустити, якщо пацієнтка тимчасово нічого не приймає через рот, має нудоту або переводиться між відділеннями. Для більшості коротких втручань це не проблема, але при тривалій госпіталізації, блюванні, кишковому парезі або великій операції відповідальний лікар має перевірити, коли й як препарат відновлено.

Тиреотоксикоз: головний ризик – пульс

При підозрі на тиреотоксикоз перше практичне питання – не «який саме діагноз», а чи є періопераційна небезпека зараз. Пульс понад очікуваний, серцебиття, тремор, схуднення, діарея, непереносимість тепла, пітливість, тривога, слабкість проксимальних м’язів, нова фібриляція передсердь або погана переносимість навантаження мають зупинити планову інерцію. Явний неконтрольований тиреотоксикоз перед плановою операцією – привід для відтермінування й стабілізації.

Бета-блокатор може швидко зменшити адренергічні симптоми, але він не є універсальною відповіддю. Вибір препарату і дози залежить від пульсу, тиску, астми, ХОЗЛ, серцевої недостатності, вагітності, лактації і причини тиреотоксикозу. Якщо пацієнтка має бронхоспазм або нестабільну серцеву недостатність, рішення потрібно узгоджувати з анестезіологом або ендокринологом; тут корисні огляди про астму та ХОЗЛ і серцевий ризик.

Тиреостатики й терміновість

Якщо пацієнтка приймає тіамазол або пропілтіоурацил, не скасовуйте їх автоматично перед операцією. Потрібно знати, чи вона досягла контролю гормонів, який пульс, чи є побічні ефекти, коли був останній загальний аналіз крові, чи були гарячка або біль у горлі. Агранулоцитоз рідкісний, але небезпечний: якщо пацієнтка на тиреостатику має гарячку або біль у горлі, це не «простуда перед операцією», а привід перевірити нейтрофіли і зупинити планову операцію до уточнення.

При терміновій операції на фоні тиреотоксикозу команда має не чекати ідеальних гормонів, а зменшувати ризик бурі: контроль пульсу, тиреостатик за показанням, йодид після тиреостатика у відповідних схемах, глюкокортикоїд за планом, лікування гарячки, інфекції, болю, зневоднення і серцевої декомпенсації. Для планової доброякісної гінекології такий сценарій зазвичай неприйнятний: краще стабілізувати стан і повернутися до операції без зайвого ризику.

Аміодарон, літій, імунна терапія

Окремо запитайте про препарати, які можуть змінювати функцію щитоподібної залози. Аміодарон може спричиняти як гіпотиреоз, так і тиреотоксикоз; при цьому сама причина прийому аміодарону означає серцевий ризик. Літій пов’язаний із тиреоїдною дисфункцією. Імунна терапія при онкологічних захворюваннях може спричиняти тиреоїдит, гіпо- або гіпертиреоїдну фазу. У пацієнтки з онкогінекологічним маршрутом ці питання не теоретичні: симптоми можуть з’явитися між курсами лікування і операцією.

Якщо тиреоїдна дисфункція виникла на фоні таких препаратів, не достатньо просто призначити ТТГ. Потрібен зв’язок із лікарем, який веде серце, психіатричний стан або онкологічну терапію. Іноді препарат не можна швидко зупинити; іноді його треба зупинити негайно. Гінекологічне рішення про терміни операції має враховувати не тільки гормони, а причину і ризики препарату.

Тиреоїдна буря: рідко, але думати треба

Тиреоїдна буря рідкісна, але небезпечна. Її можуть провокувати операція, інфекція, травма, контраст, пологи, відміна тиреостатиків або неконтрольований тиреотоксикоз. Ознаки небезпеки: висока температура, різка тахікардія, аритмія, серцева недостатність, збудження, сплутаність, блювання, діарея, жовтяниця або швидке погіршення стану. У такому сценарії гінекологічна операція вже не є основною темою – потрібна невідкладна стабілізація.

Для планової операції головна профілактика проста: не ігнорувати явний тиреотоксикоз і тахікардію. Якщо пацієнтка схудла, тремтить, має пульс у спокої 120, не спить, пітніє і каже, що «це нерви перед операцією», потрібно перевірити щитоподібну залозу й серце, а не лише дати заспокійливе. Симптоми тривоги, тиреотоксикозу, анемії та серцевих причин можуть бути схожими, тому клінічне мислення має бути ширшим.

Передопераційний мінімум

Для пацієнтки з відомим тиреоїдним діагнозом перед плановою операцією зафіксуйте: діагноз, ліки, останню дозу, останні ТТГ і вільний Т4, пульс, артеріальний тиск, симптоми, вагу, наявність аритмії, серцевої недостатності, астми або ХОЗЛ, вагітність або її виключення, прийом аміодарону чи літію, нещодавні системні стероїди, інфекцію, гарячку або біль у горлі на тиреостатику. Якщо є тахікардія, не списуйте її автоматично на хвилювання.

Перед великою операцією, онкогінекологією або втручанням з очікуваною крововтратою тиреоїдна дисфункція має більшу вагу, ніж перед короткою офісною процедурою. Але навіть мала процедура може стати небезпечною, якщо пацієнтка має активний тиреотоксикоз, аритмію, серцеву декомпенсацію або тяжкий гіпотиреоз. Тип операції не скасовує фізіології.

Що записати в карту

Планова гінекологічна операція __. Тиреоїдний анамнез: гіпотиреоз / гіпертиреоз / тиреотоксикоз / вузол / тиреоїдит / після тиреоїдектомії / інше __. Ліки: левотироксин __ мкг, тіамазол __, пропілтіоурацил __, бета-блокатор __, аміодарон __, літій __, імунна терапія __. Симптоми: серцебиття __, тремор __, схуднення __, непереносимість тепла __, діарея __, слабкість __, сонливість __, мерзлякуватість __, закреп __. Пульс __, артеріальний тиск __, температура __. ТТГ __, вільний Т4 __, дата __. При тиреостатику: гарячка або біль у горлі так / ні __, нейтрофіли за показаннями __. Висновок: стан контрольований / потрібна оптимізація / планову операцію відкласти __. План дня операції: левотироксин __, тиреостатик __, бета-блокатор __, анестезіолог __, ендокринолог __, післяопераційне відновлення ліків __.

Типові помилки

• перевірити лише ТТГ і не оцінити пульс, симптоми та вільний Т4 при підозрі на тиреотоксикоз;
• проводити планову операцію при явному неконтрольованому тиреотоксикозі;
• скасувати левотироксин на кілька днів без причини після операції;
• не запитати про аміодарон, літій або імунну терапію;
• не врахувати бронхоспазм або серцеву недостатність перед призначенням бета-блокатора;
• пропустити гарячку або біль у горлі у пацієнтки, яка приймає тиреостатик;
• списати тахікардію і тремор на «нерви перед операцією»;
• не узгодити з анестезіологом тяжкий гіпотиреоз, гіпонатріємію або сонливість;
• не виключити вагітність там, де це змінює тиреоїдний і хірургічний маршрут.

Практичний висновок

Щитоподібна залоза перед операцією – це не лише аналіз ТТГ. Для безпечної гінекологічної хірургії важливі пульс, симптоми, вільний Т4, контроль ліків, причини тиреоїдної дисфункції, серцеві та легеневі фактори, стероїди, інфекція і терміновість втручання. Добре контрольований гіпотиреоз зазвичай не заважає операції. Неконтрольований тиреотоксикоз перед плановою операцією – привід зупинитися і стабілізувати пацієнтку.

Найкорисніше запитання перед операційною: «Чи пояснюють тиреоїдний стан і пульс те, що ми бачимо у пацієнтки сьогодні?» Якщо ні, потрібна додаткова оцінка. Якщо так, потрібен конкретний план: які ліки продовжити, що робити з тахікардією, коли залучити ендокринолога, як відновити терапію після операції і які ознаки небезпеки не пропустити.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: серце перед гінекологічною операцією
• Огляд КДМ: глюкокортикоїди перед операцією
• Огляд КДМ: діабет перед гінекологічною операцією
• Огляд КДМ: печінковий ризик перед операцією
• Огляд КДМ: астма й ХОЗЛ перед операцією
• Огляд КДМ: опіоїди перед операцією
• Огляд КДМ: венозний доступ перед операцією
• Огляд КДМ: тест на вагітність перед операцією
• Архів клінічних оглядів КДМ

Джерела

• NICE: діагностика і ведення захворювань щитоподібної залози.
• PMC: періопераційне ведення захворювань щитоподібної залози перед нещитоподібною операцією.
• PMC: періопераційне ведення тиреоїдної дисфункції.
• PubMed: настанова щодо тиреотоксикозу і гіпертиреозу.
• Огляд 2024 року: тиреотоксикоз у періопераційному періоді.