Глюкокортикоїди перед гінекологічною операцією важливо побачити ще на етапі передопераційної оцінки. Небезпека не лише в самій імуносупресії чи впливі на рану. У пацієнтки, яка довго отримувала преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон або гідрокортизон, власна надниркова відповідь на хірургічний стрес може бути пригнічена. Різка відміна препарату або пропуск ранкової дози в день втручання може стати фоном для гіпотензії, блювання, слабкості, електролітних зрушень і надниркової кризи.

Друга крайність теж небезпечна. Надмірні додаткові дози підвищують глюкозу, сприяють затримці рідини, ускладнюють контроль тиску, маскують інфекцію і можуть погіршити загоєння. Тому практична мета – не автоматично дати «побільше стероїду», а заздалегідь визначити, кому потрібен письмовий план додаткового гідрокортизону, кому достатньо продовжити звичну дозу, і хто потребує консультації анестезіолога або ендокринолога.

Кого вважати пацієнткою ризику

Запитайте не лише «чи приймаєте гормони». Уточніть назву препарату, добову дозу, тривалість, шлях введення, дату останнього прийому, причину призначення, попередні спроби відміни, епізоди непритомності, гіпотензії, блювання або госпіталізації. Особливо уважною має бути оцінка, якщо системні глюкокортикоїди застосовувалися понад три-чотири тижні або доза була вища за фізіологічну заміну, наприклад преднізолон близько 5 мг на добу чи більше.

Не ігноруйте нещодавно завершені курси, повторні ін’єкції в суглоб або м’які тканини, дуже високі інгаляційні чи місцеві дози, а також поєднання з іншою імуносупресією. У пацієнтки з відомою первинною або вторинною наднирковою недостатністю питання не є «чи потрібен план», а «який саме план потрібен для цього рівня операційного стресу». Для вагітних і породіль є окремий матеріал про надниркову недостатність, гідрокортизон і стрес-дози під час пологів.

Оцінити операційний стрес

Мала гістероскопічна процедура, коротка діагностична лапароскопія, лапароскопічна гістеректомія, відкрита онкогінекологічна операція і втручання з великою крововтратою не створюють однакового навантаження. Тому в передопераційному листі корисно прямо записати очікуваний рівень стресу: малий, помірний або великий. Цей запис допомагає не губити тему в день операції, коли увага команди вже зайнята антикоагулянтами, тиском, диханням і доступом.

План має бути узгоджений до входу в операційну. Пацієнтка зазвичай продовжує свою базову дозу. Якщо вона не може прийняти препарат через рот, потрібен еквівалент іншим шляхом. Додатковий гідрокортизон визначають за рівнем операційного стресу, фоновим ризиком і локальним протоколом. Це така сама частина передопераційної безпеки, як пауза й відновлення антикоагулянтів, оцінка артеріального тиску або план для апное сну.

День операції

У день операції не скасовуйте хронічний глюкокортикоїд без окремого рішення. Якщо ранкова таблетка дозволена, її зазвичай приймають згідно з планом. Якщо є нудота, блювання, нічого через рот, відстрочка операції або тривале очікування, це потрібно передати анестезіологу: пропуск дози у пацієнтки ризику може бути клінічно значущим. У листі призначень має бути зрозуміло, хто відповідає за базову дозу, хто за додатковий гідрокортизон і коли повертаються до звичної схеми.

Одночасно оцініть фактори, які роблять надмірні дози небажаними: діабет, переддіабет, ожиріння, активна інфекція, велика рана, сітчастий імплант, некоригована анемія, поганий контроль тиску або підозра на затримку рідини. Для таких пацієнток поруч із планом гідрокортизону має стояти план контролю глюкози, рани й температури. Дивіться також післяопераційну гіперглікемію, ранову інфекцію після гінекологічної операції та профілактику гіпотермії в операційній.

Коли думати про надниркову кризу

Надниркова криза рідкісна, але її не можна пропустити. Тривожні ознаки: стійка гіпотензія або шок без очевидної причини, виражена слабкість, сплутаність, біль у животі, нудота або блювання, гарячка, гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпоглікемія або швидке погіршення на тлі інфекції. У пацієнтки з хронічними глюкокортикоїдами або відомою наднирковою недостатністю така картина має запускати невідкладний алгоритм, а не довгу дискусію про те, чи «точно це наднирники».

Якщо є підозра на кризу, не чекайте результату кортизолу. Невідкладна допомога включає гідрокортизон, інфузійну підтримку, корекцію глюкози й електролітів, пошук інфекції або кровотечі та залучення інтенсивіста. У післяопераційному періоді гарячка, септичний сценарій, крововтрата або повторне блювання можуть швидко збільшити потребу в глюкокортикоїді; тому звичайна фраза «приймає вдома» недостатня. Поруч корисні матеріали про післяопераційну гарячку, передопераційну анемію і куріння перед операцією.

Глікемія, рана і тиск

Глюкокортикоїди підвищують глюкозу часто саме вдень і ввечері, тому один нормальний ранковий показник не завжди заспокоює. Якщо очікується додатковий гідрокортизон, заздалегідь визначте частоту контролю глюкози, межі для корекції інсуліном і відповідального лікаря. У пацієнток із діабетом або високим ризиком це особливо важливо після дексаметазону від нудоти, великої операції, інфекції або поганого харчування.

Рана потребує тієї самої логіки. Хронічний прийом, високі дози, поєднання з курінням, анемією, гіпотермією, ожирінням або поганим контролем глюкози підвищують ціну дрібних пропусків. Водночас недостатня заміна може дати гіпотензію й погіршити перфузію тканин. Отже, глюкокортикоїди треба записувати як керований ризик, а не як примітку в кінці медикаментозного списку.

Виписка і повернення до базової дози

Після операції уточніть, коли пацієнтка повертається до звичної дози, чи потрібне коротке поступове зниження, що робити при блюванні, гарячці або неможливості приймати таблетки. Якщо препарат призначений не акушером-гінекологом, варто зв’язати план із лікарем, який веде основне захворювання. У виписці мають бути не лише знеболення й рана, а й чітка інструкція щодо глюкокортикоїду. Дивіться також готовність до післяопераційної виписки та агоністи глюкагоноподібного пептиду перед операцією, якщо пацієнтка має супутній метаболічний ризик.

Шаблон запису

Планова гінекологічна операція __, дата __. Глюкокортикоїди: препарат __, добова доза __, тривалість __, шлях введення __, останній прийом __. Показання __. Ознаки ризику пригнічення надниркової відповіді: відома надниркова недостатність / тривалий системний курс / нещодавній курс / повторні ін’єкції / високі інгаляційні або місцеві дози / інше __. Рівень операційного стресу: малий / помірний / великий. План: базову дозу продовжити __; при неможливості прийому через рот дати еквівалент __; додатковий гідрокортизон за протоколом __; контроль артеріального тиску, глюкози, натрію, калію, температури, рани і блювання __. План повернення до базової дози та інструкція при гарячці або блюванні надані.

Типові помилки

• Запитати лише «чи приймаєте гормони» і не уточнити препарат, дозу, тривалість та останній прийом.
• Різко скасувати хронічний глюкокортикоїд перед операцією без плану заміни.
• Дати однакову додаткову дозу всім пацієнткам незалежно від рівня операційного стресу.
• Не повідомити анестезіолога про нещодавній тривалий курс або повторні ін’єкції.
• Забути про денну й вечірню гіперглікемію після додаткового гідрокортизону або дексаметазону.
• Не дати інструкцію на випадок блювання, гарячки або неможливості приймати таблетки після виписки.

Практичний висновок

Перед гінекологічною операцією хронічні глюкокортикоїди мають бути видимим пунктом плану. Запитайте конкретний препарат, дозу і тривалість; не допускайте різкої відміни; оцініть рівень операційного стресу; узгодьте базову дозу, додатковий гідрокортизон і повернення до звичної схеми; паралельно контролюйте глюкозу, тиск, рану, температуру і блювання. Так команда зменшує ризик і надниркової кризи, і ускладнень від надмірного лікування.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: передопераційна анемія
• Огляд КДМ: тиск перед операцією
• Огляд КДМ: антикоагулянти перед операцією
• Огляд КДМ: агоністи глюкагоноподібного пептиду перед операцією
• Огляд КДМ: апное сну перед операцією
• Огляд КДМ: куріння перед операцією
• Огляд КДМ: гіпотермія в операційній
• Огляд КДМ: ранова інфекція після гінекологічної операції
• Огляд КДМ: післяопераційна гіперглікемія
• Огляд КДМ: післяопераційна гарячка
• Огляд КДМ: готовність до післяопераційної виписки
• Огляд КДМ: надниркова недостатність у вагітність, гідрокортизон і пологи
• Бібліотека КДМ: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Архів клінічних оглядів КДМ

Джерела

• Endocrine Society: спричинена глюкокортикоїдами надниркова недостатність.
• NCBI: терапія глюкокортикоїдами та пригнічення надниркової осі.
• PMC: періопераційна оцінка пацієнтів, які отримують глюкокортикоїди.
• PMC: періопераційне ведення глюкокортикоїдів за сучасними даними.
• PMC: додатковий глюкокортикоїд при хірургічному стресі у дорослих.
• PMC: спільна настанова щодо спричиненої глюкокортикоїдами надниркової недостатності.
• Society: надниркова криза та невідкладна допомога.