Синдром Рамзі Ганта у вагітної або породіллі – це не просто “важчий параліч Белла”. Це реактивація вірусу вітряної віспи та оперізувального герпесу в ділянці лицевого нерва, яка часто дає тріаду: однобічний периферичний парез обличчя, біль у вусі та везикули у вушній раковині, слуховому проході, на піднебінні або язиці. Інколи висип з’являється пізніше або непомітний, а перша скарга звучить як “перекосило обличчя і болить вухо”. Саме тут акушер-гінеколог може або вчасно відкрити правильний маршрут, або заспокоїти пацієнтку неправильно.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про вітряну віспу та оперізувальний герпес у вагітності, де головний фокус – контакт, імунітет, постконтактна профілактика, первинна вітряна віспа і перинатальний ризик. Тут фокус вузький: вушний біль плюс парез лицевого нерва, відмежування від паралічу Белла, інсульту, хвороби Лайма, отиту й герпетичних уражень, а також безпечний старт противірусного лікування та захист ока.

Опорні джерела: NCBI Bookshelf щодо синдрому Рамзі Ганта, CDC клінічний огляд оперізувального герпесу, NHS щодо оперізувального герпесу, MotherToBaby щодо ацикловіру і валацикловіру, LactMed щодо ацикловіру, LactMed щодо валацикловіру та AAFP щодо парезу лицевого нерва. Джерела з відповіддю 403 не використано.

Коли думати про синдром Рамзі Ганта

Підозра зростає, якщо новий периферичний парез обличчя супроводжується сильним болем у вусі, печінням, гіперакузією, зниженням слуху, шумом у вусі, запамороченням, нудотою, везикулами у вушній раковині або слуховому проході, висипом на піднебінні чи язиці. Висип може бути дрібним і його легко пропустити, якщо не оглянути вухо, шкіру навколо нього, слизову рота і не спитати про біль до появи слабкості.

На відміну від типового паралічу Белла, синдром Рамзі Ганта частіше болючий, може мати вестибулярні або слухові симптоми і потребує нижчого порогу для отоларинголога або невролога. Водночас відсутність видимого висипу на першому огляді не повністю виключає діагноз: якщо є виражений вушний біль і парез, домовтеся про ранній повторний огляд або фаховий маршрут.

Спершу виключити небезпечніше

Будь-який новий парез обличчя у вагітної або породіллі починається з того самого короткого неврологічного фільтра, що й попередній огляд KDM про параліч Белла. Час початку, мова, сила й чутливість руки та ноги, хода, координація, зір, двоїння, судоми, свідомість, сильний головний біль, артеріальний тиск і симптоми прееклампсії – це не формальність. Якщо є слабкість кінцівки, порушення мови, атаксія, втрата зору або громоподібний головний біль, переходьте до маршруту гострого інсульту у вагітності або післяпологового головного болю.

Окремо перевірте тиск після 20 тижнів і в післяпологовому періоді. Синдром Рамзі Ганта не пояснює тяжку гіпертензію, судоми, порушення зору чи епігастральний біль. Якщо такі ознаки є, неврологічна і гіпертензивна безпека матері важливіші за амбулаторне лікування висипу.

Диференціал

• Параліч Белла: периферичний парез обличчя без вушних везикул, вираженого вушного болю або слухо-вестибулярних симптомів.
• Інсульт: центральні ознаки, збережені рухи чола у частини пацієнток, мова, рука, нога, зір, хода або свідомість.
• Отит або мастоїдит: біль у вусі, гарячка, виділення, болючість за вухом, але без типового герпетичного висипу і периферичного патерну.
• Вірус простого герпесу: ураження губ, геніталій або слизових має власний маршрут; поруч є огляд KDM про вірус простого герпесу у вагітності.
• Хвороба Лайма: кліщ, мігрувальна еритема, радикуліт, серцебиття, синкопе або перебування в ендемічній зоні; дивіться огляд про укус кліща у вагітності.
• Мавпяча віспа або інші висипи: болючі ураження, лімфаденопатія, епідеміологічний ризик або незвичний розподіл висипу потребують інфекційного тріажу, а не ярлика “герпес”.

Лікування: не втратити ранній старт

Синдром Рамзі Ганта лікують як стан, де ранній старт противірусного препарату має значення. Практично це означає: не чекати лабораторного підтвердження, якщо клініка типова і пацієнтка звернулась у перші дні. Ацикловір або валацикловір обирають за локальним протоколом, тяжкістю, можливістю прийому всередину, нирковою функцією та акушерським контекстом. Якщо є імунодефіцит, дисемінований висип, неврологічне погіршення або тяжкий стан, амбулаторний пероральний маршрут може бути недостатнім.

Глюкокортикоїд часто обговорюють разом із противірусним препаратом, особливо при значному парезі лицевого нерва. У вагітності це рішення не має бути автоматичним, але й не має зникати через сам факт вагітності. Оцініть артеріальний тиск, симптоми прееклампсії, глюкозу, гестаційний або прегестаційний діабет, інфекційну тяжкість і термін. Якщо є сумніви, підключіть невролога, отоларинголога або лікаря, який веде складні неврологічні стани у вагітних.

Не призначайте тільки знеболення і “спостереження” при типовому вушному висипі з парезом. Також не варто чекати, поки висип “дозріє”, якщо вже є сильний біль, периферичний парез і підозра на герпетичне ураження лицевого нерва.

Захист ока і слухо-вестибулярні симптоми

Якщо повіка не закривається повністю, рогівка потребує захисту з першого дня: штучні сльози вдень, гель або мазь на ніч за доступністю, механічний захист під час сну, уникання пересихання, пилу і вітру. Біль в оці, почервоніння, світлобоязнь, зниження зору або неможливість прикрити рогівку – привід для термінового офтальмолога.

Зниження слуху, сильний шум у вусі, запаморочення, блювання або нестійкість ходи підвищують потребу в отоларингологічному маршруті. Пацієнтка з новонародженим на руках і вираженим запамороченням має ще й побутовий ризик падіння; це треба проговорити практично, а не лише записати діагноз.

Вагітність, лактація і контакт із везикулами

Оперізувальний герпес у самої вагітної зазвичай є реактивацією наявного імунітету, тому це не той самий фетальний ризик, що первинна вітряна віспа. Але локалізація на обличчі, біля ока або вуха, дисемінація, імунодефіцит, гарячка або неврологічні симптоми змінюють тактику. Якщо є питання первинного контакту неімунної вагітної з вітряною віспою або оперізувальним герпесом, користуйтеся окремим маршрутом KDM про вітряну віспу та оперізувальний герпес у вагітності.

Для лактації ацикловір і валацикловір зазвичай сумісні з грудним вигодовуванням, коли є клінічні показання. Головне обмеження – не ліки самі по собі, а контакт дитини з активними везикулами. Ураження треба прикривати, дотримуватися гігієни рук, уникати контакту новонародженого з висипом, а при ураженнях на грудях або соску потрібен окремий план годування і зціджування з неонатологом або педіатром.

Коли скеровувати терміново

• Будь-яка підозра на інсульт, еклампсію, тяжку прееклампсію або центральний неврологічний дефіцит.
• Парез обличчя плюс сильний вушний біль, везикули, зниження слуху або запаморочення.
• Око не закривається, є біль, почервоніння, світлобоязнь або зниження зору.
• Дисемінований висип, імунодефіцит, гарячка, менінгеальні симптоми або погіршення загального стану.
• Двобічний парез, рецидив, поступове наростання протягом тижнів або незрозумілий перебіг.
• Немає поліпшення в динаміці або парез тяжкий із функціональним ризиком для догляду за дитиною.

Шаблон запису

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __, лактація так/ні. Початок симптомів: біль у вусі __, висип __, парез обличчя __, максимум симптомів __. Бік __. Огляд: периферичний парез так/ні, чоло __, око закриває повністю так/ні, ротовий кут __, везикули у вушній раковині/слуховому проході/на піднебінні/язиці __, слух __, шум __, запаморочення __, нудота/блювання __. Неврологічний скринінг: мова __, сила кінцівок __, чутливість __, хода/координація __, зір __, свідомість __. Артеріальний тиск __, головний біль __, симптоми прееклампсії __. Диференціація: синдром Рамзі Ганта / параліч Белла / інсульт не виключений / отит / хвороба Лайма / інше __. План: противірусний препарат __ старт __ год від початку, глюкокортикоїд так/ні причина __, захист ока __, отоларинголог/невролог/офтальмолог __, лактаційний план і прикриття везикул __, контроль __, ознаки негайного звернення пояснені __.

Типові помилки

• Назвати все паралічем Белла і не оглянути вухо та слизову рота.
• Не спитати про біль у вусі, слух, запаморочення або висип, який з’явився до парезу.
• Втратити перші дні для противірусного лікування.
• Не захистити око при неповному заплющенні.
• Не виміряти артеріальний тиск і не провести короткий неврологічний скринінг.
• Автоматично припинити грудне вигодовування через ацикловір або валацикловір.
• Не попередити про уникання контакту новонародженого з активними везикулами.

Практичний висновок

Синдром Рамзі Ганта у вагітності та після пологів – це діагноз, який треба шукати активно, коли парез обличчя поєднується з болем у вусі, везикулами, слуховими або вестибулярними симптомами. Перший крок – не пропустити інсульт і гіпертензивні ускладнення. Другий – не втратити ранній старт противірусного препарату й обговорення глюкокортикоїду. Третій – захистити око і дитину від контакту з везикулами. Найкращий запис у карті показує не тільки діагноз, а й те, що лікар перевірив небезпечні альтернативи.

Джерела

1. NCBI Bookshelf: синдром Рамзі Ганта.
2. CDC: клінічний огляд оперізувального герпесу.
3. NHS: оперізувальний герпес.
4. MotherToBaby: ацикловір і валацикловір.
5. LactMed: ацикловір.
6. LactMed: валацикловір.
7. AAFP: парез лицевого нерва.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: параліч Белла у вагітності
• Огляд KDM: вітряна віспа та оперізувальний герпес у вагітності
• Огляд KDM: вірус простого герпесу у вагітності
• Огляд KDM: укус кліща, хвороба Лайма і лактація
• Огляд KDM: гострий інсульт у вагітності
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Усі клінічні огляди KDM