Вірус простого герпесу (ВПГ; у міжнародних джерелах HSV, herpes simplex virus) у вагітності – це не одна клінічна ситуація. Для лікаря важливо не просто побачити або не побачити висип, а зрозуміти, чи це перше інфікування, перший розпізнаний епізод давньої інфекції, рецидив, безсимптомне виділення вірусу або контакт із партнером, у якого є активні ураження. Від цього залежить ризик для новонародженого, потреба в противірусному лікуванні, супресивна терапія з 36 тижнів і тактика пологів.

Герпес легко недооцінити, бо більшість інфікованих людей не мають типової “підручникової” картини. Водночас неонатальна інфекція ВПГ може швидко перейти від локальних уражень шкіри, очей і рота до ураження центральної нервової системи (ЦНС) або дисемінованого процесу. Тому акушерська цінність огляду полягає не в описі везикул, а в маршруті: що запитати, який тест взяти, коли лікувати, коли планувати кесарів розтин, що не забути передати педіатру або неонатологу.

Цей матеріал доповнює огляди KDM про хламідійну та гонококову інфекції у вагітності, сифіліс у вагітності, вірус імунодефіциту людини у вагітності, гепатит B і гепатит C. Усі ці теми мають спільний принцип: позитивна або підозріла інфекція, що передається статевим шляхом, має запускати не лише рецепт, а ширший діагностичний, партнерський, акушерський і неонатальний маршрут.

Клінічні визначення, без яких легко помилитися

У документації варто розділяти кілька сценаріїв. Якщо написати лише “герпес”, команда в пологах не зрозуміє, чи йдеться про високий ризик первинної інфекції наприкінці вагітності, чи про давній рецидив із низьким неонатальним ризиком за відсутності уражень у пологах.

ВПГ-1 частіше асоціюють з оральними ураженнями, але він може спричиняти й генітальну інфекцію. ВПГ-2 частіше пов’язаний із генітальною інфекцією і рецидивами. Для акушерської тактики тип вірусу корисний, але рішення у пологах все одно починається з простішого питання: чи є активні генітальні ураження або продромальні симптоми зараз.

Що запитати на першому візиті й ближче до пологів

Опитування має бути нейтральним і практичним. Формулювання “у вас був герпес?” часто не працює: пацієнтка може пам’ятати “подразнення”, “тріщини”, “цистит після сексу”, “алергію на прокладки” або “болючі ранки”, але не мати встановленого діагнозу. Партнер також може мати оральний герпес і не сприймати його як фактор ризику для генітального ВПГ-1.

• Анамнез у пацієнтки: попередні болючі везикули, ерозії, виразки, печіння, рецидиви в одній зоні, попередні тести, лікування ацикловіром або валацикловіром.
• Анамнез у партнера: генітальні ураження, оральний герпес, симптоми зараз, відомий діагноз, противірусна терапія.
• Поточні симптоми: біль, дизурія, виділення, пахвинні лімфовузли, гарячка, неможливість сечовипускання, головний біль або неврологічні симптоми.
• Термін вагітності: одна і та сама клінічна картина має різну вагу в 10 тижнів і в 38 тижнів.
• План на третій триместр: чи потрібна супресивна терапія, кого інформувати в пологовій команді, що записати в обмінних документах.

Якщо пацієнтка не має відомого генітального герпесу, але партнер має активний або підозрюваний генітальний герпес, у третьому триместрі варто обговорити утримання від вагінальних статевих контактів із таким партнером. Якщо партнер має активний або підозрюваний оральний герпес, важливо окремо обговорити ризик орально-генітального передавання ВПГ-1. Ця розмова має бути медичною, а не моралізаторською; її зручно документувати як частину профілактики неонатального ВПГ.

Діагностика: тест має відповідати питанню

При активному ураженні найкращий матеріал – мазок або зішкріб із дна свіжої везикули чи виразки для виявлення дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) ВПГ методом ампліфікації нуклеїнових кислот, найчастіше полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР; PCR у міжнародних лабораторних бланках). Бажано одразу типувати ВПГ-1 і ВПГ-2, бо прогноз рецидивів і консультування відрізняються.

Рутинний серологічний скринінг безсимптомних вагітних на генітальний герпес не є доброю заміною клінічному маршруту. CDC не рекомендує типоспецифічне серологічне тестування як скринінг загальної популяції. Це не означає “не тестувати ніколи”; це означає, що тестування має мати конкретне клінічне питання: активне ураження, підозрілий анамнез, дискордантна пара або планування профілактики в третьому триместрі.

Якщо є одночасні виділення, цервіцит, біль або інші фактори ризику, не замикайтеся лише на ВПГ. Поруч треба тримати маршрути KDM про вагінальні виділення, хламідійну та гонококову інфекції і сифіліс. Виразка або ерозія може мати кілька причин, а коінфекції змінюють і лікування, і партнерський маршрут.

Ризик для новонародженого: головне – час інфікування

Найвищий ризик неонатальної передачі виникає тоді, коли пацієнтка набуває ВПГ близько до пологів. За даними Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDC), ризик передачі може становити приблизно 30-50% при інфікуванні поблизу пологів і менше 1% у жінок із рецидивом або інфекцією, набутою в першій половині вагітності. Саме тому фраза “вона колись мала герпес” і фраза “перший епізод у 37 тижнів” мають абсолютно різну клінічну вагу.

• Первинна інфекція наприкінці вагітності: мало часу для формування і трансплацентарної передачі материнських антитіл; потрібні лікування, консультація профільної команди й неонатальний план.
• Рецидив давньої інфекції: материнські антитіла вже є, ризик нижчий, але активні ураження в пологах залишаються показанням змінити тактику.
• Безсимптомний анамнез: відсутність висипу під час вагітності не скасовує обов’язкового опитування й огляду на початку пологів.
• Неонатальний ВПГ: може проявитися ураженням шкіри, очей і рота, енцефалітом, судомами, сепсисоподібною картиною або дисемінованим ураженням печінки, легень та інших органів.

При гарячці, тахікардії, гіпотензії, порушенні свідомості або тяжкому загальному стані у вагітної не можна пояснювати все “герпесом” і втрачати час. Потрібна паралельна оцінка сепсису за маршрутом материнського сепсису, а при патологічній кардіотокографії – стандартний акушерський алгоритм, описаний в огляді про КТГ у пологах.

Лікування під час вагітності

Ацикловір має найбільший досвід застосування у вагітності й вважається прийнятним, коли є клінічні показання. Валацикловір є проліками ацикловіру й часто зручніший за кратністю прийому; даних у вагітності менше, але наявні спостереження не вказують на значущий тератогенний сигнал. Фамцикловір у вагітності має менше даних, тому зазвичай не є першим вибором, якщо доступні ацикловір або валацикловір.

Типові схеми з рекомендацій CDC для першого клінічного епізоду включають ацикловір 400 мг перорально тричі на добу 7-10 днів або валацикловір 1 г перорально двічі на добу 7-10 днів. Якщо загоєння неповне, курс може потребувати продовження. У вагітної з тяжким перебігом або підозрою на ураження ЦНС це вже не амбулаторна історія; потрібне внутрішньовенне лікування й командне ведення.

Супресивна терапія з 36 тижнів

Супресивна терапія з 36 тижнів зменшує частоту клінічних рецидивів у термін пологів і відповідно знижує кількість кесаревих розтинів через активні ураження. Вона не гарантує повного усунення вірусного виділення і не скасовує огляд у пологах.

Практично супресію варто вписувати в план третього триместру так само чітко, як скринінг на стрептокок групи B, перегляд вакцинацій, маршрут при зменшенні рухів плода і план післяпологової контрацепції. Якщо рішення залишити “на потім”, пацієнтка може прийти в пологи без терапії, без запису в документах і без зрозумілої інструкції для приймального відділення.

Пологи: рішення приймається на вході, а не за старим записом

На початку пологів усіх вагітних слід запитати про симптоми генітального герпесу: ураження, біль, печіння, поколювання, продромальні відчуття. Потрібен огляд на наявність герпетичних уражень. Якщо симптомів і ознак немає, пацієнтка з анамнезом рецидивного герпесу може народжувати вагінально. Якщо є активні генітальні ураження або продромальні симптоми, рекомендований кесарів розтин для зниження ризику неонатальної передачі.

Якщо є активні ураження, за можливості уникають інвазивних втручань, які можуть підвищувати контакт плода з інфікованими виділеннями: електрод на шкіру голівки плода, зайві вагінальні огляди, травматичні маніпуляції. Водночас акушерська невідкладність має пріоритет: при загрозливому стані матері або плода рішення ухвалюють за стандартами безпечного розродження, а не за ідеальним інфекційним сценарієм.

Неонатальний план

Неонатологу потрібна не фраза “герпес в анамнезі”, а структурована інформація. Особливо це важливо, якщо інфекція виникла близько до пологів, були активні ураження, продромальні симптоми, кесарів розтин через ВПГ, тривалий безводний проміжок, інвазивний моніторинг або симптоми у новонародженого.

Новонароджених, які зазнали експозиції під час пологів, слід вести разом із педіатром або дитячим інфекціоністом. За клінікою та локальним протоколом можуть знадобитися мазки або ПЛР зі слизових, крові чи спинномозкової рідини. При підозрі або підтвердженні неонатального ВПГ лікування не відкладають: CDC описує внутрішньовенний ацикловір 20 мг/кг кожні 8 годин, зазвичай 14 днів при ураженні шкіри, очей і рота та 21 день при ураженні ЦНС або дисемінованій інфекції.

Якщо у вагітної з ВПГ з’являється зменшення рухів плода, кровотеча, гарячка, гіпертензія, підозра на передчасний розрив плодових оболонок або патологічна кардіотокографія, ці проблеми ведуться за власними акушерськими маршрутами. Для цього поруч корисні огляди про зменшення рухів плода, КТГ у пологах і материнський сепсис.

Післяпологовий період і грудне вигодовування

Після пологів ризик ВПГ не завершується. Передача можлива через контакт із активними ураженнями у матері або інших доглядальників. Якщо є герпетичні ураження на грудях, дитина не має контактувати з цією ділянкою до повного загоєння. Ураження в інших місцях слід закривати, руки мити перед контактом із дитиною, а людей з активним оральним герпесом не слід допускати до поцілунків новонародженого.

Ацикловір зазвичай сумісний із грудним вигодовуванням, але це не скасовує локальних запобіжних заходів при активних ураженнях. На виписці важливо дати неонатальні “червоні прапорці”: висип, погане годування, млявість, гарячка або гіпотермія, судоми, дихальні порушення, жовтяниця чи будь-яке різке погіршення стану. Для післяпологового плану варто одночасно закрити контрацепцію, див. огляд KDM про післяпологову контрацепцію при лактації.

Короткий алгоритм для прийому

1. На першому візиті: запитати про попередні генітальні ураження, оральний і генітальний герпес у партнера, попередні тести й лікування.
2. При активному ураженні: взяти ПЛР або інший тест ампліфікації нуклеїнових кислот з ураження з типуванням ВПГ-1 і ВПГ-2.
3. Не використовувати IgM для датування гострої інфекції; типоспецифічний IgG застосовувати лише за конкретним питанням.
4. Перший епізод лікувати: ацикловір або валацикловір за клінічною ситуацією; при тяжкому перебігу – госпіталізація і внутрішньовенний ацикловір.
5. Оцінити термін: інфікування близько до пологів має найбільший неонатальний ризик.
6. З 36 тижнів: при анамнезі рецидивного генітального ВПГ запропонувати супресію ацикловіром 400 мг тричі на добу або валацикловіром 500 мг двічі на добу.
7. На початку пологів: запитати про ураження і продромальні симптоми, виконати огляд.
8. Немає уражень і продрому: вагінальні пологи за акушерськими показаннями.
9. Є генітальні ураження або продром: кесарів розтин для зниження неонатального ризику.
10. Передати неонатологу: тип епізоду, дату симптомів, тест, лікування, стан у пологах, спосіб розродження й план спостереження дитини.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів. Анамнез ВПГ: генітальні ураження так/ні/невідомо; тип ВПГ-1/ВПГ-2 __; попередні рецидиви __; партнер: генітальний/оральний герпес так/ні/невідомо. Поточний епізод: дата початку __, локалізація __, біль/дизурія/продром __, гарячка/неврологічні симптоми __. Тест: ПЛР або інший тест ампліфікації нуклеїнових кислот з ураження __, результат __, тип __; серологія IgG за показаннями __; IgM не використано для датування. Інтерпретація: первинна інфекція / непервинний перший епізод / рецидив / невідомо. Лікування: ацикловір/валацикловір __, дата початку __, тривалість __, відповідь __. План з 36 тижнів: супресія так/ні, схема __. У пологах: опитування щодо продрому __, огляд на ураження __, спосіб розродження __, причина кесаревого розтину за наявності __. Неонатолог повідомлений: так/ні; передано тип епізоду, дату симптомів, тест, лікування, стан у пологах і план спостереження дитини.

Джерела для поглиблення

• Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC): генітальний герпес, рекомендації з лікування
• Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC): інфекції, що передаються статевим шляхом, під час вагітності
• Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG): ведення генітального герпесу у вагітності
• Всесвітня організація охорони здоров’я: вірус простого герпесу

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: хламідії та гонорея у вагітності
• Огляд KDM: сифіліс у вагітності
• Огляд KDM: вірус імунодефіциту людини у вагітності
• Огляд KDM: стрептокок групи B у вагітності
• Огляд KDM: вагінальні виділення
• Огляд KDM: вітряна віспа та оперізувальний герпес у вагітності
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: післяпологова контрацепція при лактації
• Інші клінічні огляди KDM