Новини KDM CME Project

Varicella-zoster у вагітності: контакт, VZIG, ацикловір і пологи

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Інфекційні хвороби Клінічна практика
Коротко для практики:

Після контакту вагітної з varicella-zoster не починайте з паніки або ацикловіру. Спочатку визначте, чи був контакт значущим, чи має пацієнтка імунітет, скільки часу минуло, чи є симптоми, і чи близько пологи. У неімунної вагітної VZIG/VariZIG треба організувати якнайшвидше, але він може бути корисним до 10 днів після контакту. При висипі оцінюйте материнський ризик pneumonia, ізоляцію, ацикловір, fetal medicine та неонатальний план.

Varicella-zoster virus (VZV) у вагітності має дві різні клінічні історії. Перша – вагітна контактувала з дитиною або дорослим із вітряною віспою чи shingles і ще не має симптомів. Друга – вагітна вже має висип, гарячку або респіраторні симптоми. У першій історії головне – швидко встановити імунітет і не пропустити вікно постконтактної профілактики. У другій – оцінити материнську тяжкість, fetal risk і неонатальний ризик, якщо подія близько до пологів.

Найгірший сценарій у практиці – коли вагітну з контактом відправляють “поспостерігати”, не перевіривши VZV IgG і не організувавши VZIG/VariZIG у неімунної пацієнтки. Друга типова помилка – коли будь-який shingles у родича сприймають так само, як генералізовану вітряну віспу, без оцінки локалізації, покриття висипу та характеру контакту.

Перший крок: чи контакт був значущим

Контакт має значення, якщо була реальна можливість передачі VZV повітряно-крапельним або контактним шляхом. Практично насторожують проживання в одному домі, face-to-face контакт, перебування в одній кімнаті достатній час, прямий контакт із везикулами або догляд за хворою дитиною. Коротке проходження коридором або дистанційний контакт зазвичай не дорівнює значущій експозиції, але рішення залежить від деталей.

Джерело Ризик передачі Практична оцінка
Вітряна віспа Висока заразність; пацієнт зазвичай заразний до висипу і до кірочок. З’ясувати дату контакту, дату появи висипу в джерела, чи був тісний контакт, імунітет вагітної.
Локалізований shingles у імунокомпетентної людини Нижчий ризик, особливо якщо висип покритий. Ризик вищий при прямому контакті з везикулами; повітряний ризик менший, ніж при вітряній віспі.
Дисемінований shingles або shingles в імунодефіцитного пацієнта Може поводитися ближче до вітряної віспи. Оцінювати як значущу експозицію, особливо при тісному контакті.
Вагітна сама має shingles Зазвичай це реактивація при наявному імунітеті. Фетальний ризик значно нижчий, ніж при первинній вітряній віспі; лікувати матір за тяжкістю і терміном.

Другий крок: імунітет

Після значущого контакту треба швидко визначити, чи вагітна має імунітет. Надійний анамнез перенесеної вітряної віспи або документована вакцинація часто заспокоюють, але в сумнівних ситуаціях краще перевірити VZV IgG, не чекаючи появи висипу.

  • VZV IgG позитивний: пацієнтка імунна; постконтактна імунопрофілактика не потрібна.
  • VZV IgG негативний або невідомий і контакт значущий: діяти як для неімунної вагітної, поки не доведено інше.
  • Результат затримується: не втрачайте вікно VZIG/VariZIG; організовуйте консультацію інфекціоніста/епідеміолога за локальним протоколом.
  • Вакцина: live attenuated varicella vaccine протипоказана під час вагітності, але її треба запропонувати після пологів неімунній пацієнтці.

Вакцинація після пологів важлива не лише для самої жінки, а й для наступної вагітності. Це треба фіксувати у виписці, а не залишати “колись у сімейного лікаря”.

VZIG/VariZIG: коли і навіщо

Для неімунної вагітної зі значущим контактом рекомендована постконтактна імунопрофілактика varicella-zoster immune globulin. У США використовується VariZIG; у різних системах охорони здоров’я назва й доступність препарату можуть відрізнятися. CDC/ACIP наголошують: дати якнайшвидше після контакту, але препарат може бути використаний до 10 днів після експозиції.

VZIG/VariZIG не гарантує, що інфекції не буде. Його мета – зменшити тяжкість перебігу та ризик ускладнень. Тому після введення пацієнтка все одно має отримати чіткі інструкції: коли чекати симптоми, як ізолюватися, куди телефонувати, і що робити при висипі або респіраторних симптомах.

Ситуація Дія Коментар
Неімунна вагітна, значущий контакт, ще немає висипу VZIG/VariZIG якнайшвидше, до 10 днів після контакту. Не чекати симптомів; паралельно дати план спостереження.
Імунна вагітна Постконтактна імунопрофілактика не потрібна. Пояснити, що ризик первинної вітряної віспи мінімальний.
Висип уже почався VZIG зазвичай уже не є ключовою дією; оцінювати лікування. Потрібні ізоляція, материнська оцінка, ацикловір за показаннями.
Контакт близько до пологів Паралельно планувати неонатолога. Особливо якщо материнський висип виникне від 5 днів до пологів до 2 днів після.

Якщо з’явився висип

Вагітну з підозрою на вітряну віспу не варто вести через звичайний потік прийому. Потрібні дистанційний контакт із командою, інфекційний контроль, оцінка симптомів і рішення, чи можна амбулаторно, чи потрібна госпіталізація. Везикулярний висип різного віку, гарячка і контактний анамнез часто достатньо характерні, але при нетиповому перебігу допомагає PCR із везикул або інші локальні тести.

  • Уточнити термін вагітності, дату початку висипу, гарячку, кашель, задишку, біль у грудях, неврологічні симптоми, імунодефіцит.
  • Організувати ізоляцію; вагітна заразна до кірочок на всіх ураженнях.
  • Не відправляти в загальну чергу до кабінету або пологового приймального без попередження.
  • Оцінити потребу в oral acyclovir, якщо звернення раннє після початку висипу, особливо у другій половині вагітності або при факторах ризику.
  • При pneumonia, severe disease, імунодефіциті або неврологічних симптомах – госпіталізація та IV acyclovir.

Ацикловір не треба подавати як “вітамін від висипу”, але він має місце при клінічній вітряній віспі у вагітної, особливо якщо його можна розпочати рано після появи висипу. Дози та маршрут мають відповідати локальному протоколу і тяжкості перебігу.

Материнські ускладнення

Найсерйозніше ускладнення для матері – varicella pneumonia. Ризик вищий у другій половині вагітності, при курінні, хронічній легеневій патології, імунодефіциті або тяжкому висипі. Пневмонія може прогресувати швидко, тому задишка, кашель, сатурація нижче очікуваної, біль у грудях або тахіпное – це не “звичайна вітрянка”.

При системному погіршенні варто діяти як при інфекційній невідкладності: раннє розпізнавання, ізоляція, моніторинг, лабораторія, рентген/КТ за показаннями, oxygen strategy, IV acyclovir, консультація інфекціоніста, анестезіолога/інтенсивіста і акушерської команди. Якщо клініка переходить у sepsis-логіку, див. огляд KDM про материнський сепсис.

Ризик для плода

Первинна вітряна віспа у вагітної може призвести до трансплацентарної інфекції. Найбільш відомий, але рідкісний наслідок ранньої інфекції – congenital varicella syndrome. Класично його пов’язують з інфекцією у першій половині вагітності, особливо до 20 тижнів. Абсолютний ризик низький, але не нульовий.

  • Шкірні рубці у дерматомному розподілі.
  • Гіпоплазія кінцівок, контрактури, неврологічні ураження.
  • Офтальмологічні знахідки: cataract, chorioretinitis, microphthalmia.
  • ЦНС-зміни, мікроцефалія, cortical atrophy, seizures у новонародженого.
  • Затримка росту плода, hydrops або інші неспецифічні маркери у тяжких випадках.

Після материнської вітряної віспи у ранньому терміні потрібна fetal medicine консультація і детальне УЗД у динаміці. У багатьох маршрутах експертне УЗД виконують приблизно через 5 тижнів після інфекції або у відповідному анатомічному вікні, щоб не шукати зміни занадто рано. Нормальне УЗД значно заспокоює, але не є абсолютною гарантією нульового ризику.

Амніоцентез і PCR: не перший рефлекс

VZV PCR амніотичної рідини може підтвердити fetal infection, але позитивний результат не завжди точно прогнозує congenital varicella syndrome, а негативний залежить від часу і якості тесту. Тому амніоцентез не має бути автоматичним для кожної вагітної після вітряної віспи. Його варто обговорювати в fetal medicine маршруті, особливо якщо є УЗД-маркери або пацієнтка потребує уточнення ризику для прийняття рішень.

При фетальних ознаках інфекції диференціальна діагностика ширша: CMV, parvovirus B19, toxoplasmosis, rubella, syphilis, генетичні синдроми, структурні вади. Не варто пояснювати кожну знахідку VZV лише тому, що контакт був у анамнезі.

Перинатальна вітряна віспа: критичне вікно

Найнебезпечніше для новонародженого – материнська вітряна віспа в перинатальному вікні. Класично особливу увагу приділяють висипу у матері від 5 днів до пологів до 2 днів після пологів: дитина може отримати вірус, але ще не встигнути отримати достатньо материнських антитіл. Це сценарій для неонатолога, ізоляції і постконтактної профілактики новонародженого за протоколом.

  • Якщо висип у матері з’явився близько до пологів – попередити пологовий стаціонар до прибуття.
  • Неонатолог має знати дату початку висипу, дату пологів, чи отримувала мати VZIG/acyclovir і чи є симптоми у дитини.
  • Новонародженому можуть знадобитися VZIG/VariZIG і acyclovir за протоколом, особливо при симптомах або високому ризику.
  • Пологи не проводять кесаревим лише через VZV; спосіб визначають акушерські показання та стан матері/плода.
  • Якщо є патологічна КТГ, дійте за акушерським алгоритмом; див. КТГ Category II/III.

Herpes zoster у вагітної

Shingles у вагітної зазвичай означає реактивацію VZV при наявному імунітеті, тому ризик congenital varicella syndrome значно нижчий, ніж при первинній вітряній віспі. Але це не означає, що стан можна ігнорувати: біль, локалізація на обличчі або оці, дисемінація, імунодефіцит, гарячка або неврологічні симптоми потребують окремої тактики.

Локалізований shingles треба прикривати, уникати контакту неімунних вагітних і новонароджених із везикулами, розглядати acyclovir/valacyclovir за тяжкістю, терміном і локалізацією, а при ophthalmic zoster – терміново залучати офтальмолога.

Практичний алгоритм після контакту

  1. Визначити джерело: вітряна віспа, локалізований shingles, дисемінований shingles, дата висипу у джерела.
  2. Оцінити контакт: домашній, face-to-face, одна кімната, прямий контакт із везикулами, тривалість.
  3. Перевірити імунітет: достовірний анамнез/вакцинація або VZV IgG.
  4. Якщо неімунна і контакт значущий: VZIG/VariZIG якнайшвидше, до 10 днів після контакту.
  5. Дати план симптомів: ізоляція, телефонувати при висипі/гарячці/кашлі/задишці, не приходити без попередження.
  6. Якщо висип: інфекційний контроль, оцінка pneumonia/severe disease, acyclovir за показаннями, госпіталізація при red flags.
  7. Якщо інфекція у ранній вагітності: fetal medicine, детальне УЗД у правильний інтервал, обговорення додаткових тестів.
  8. Якщо висип біля пологів: неонатолог, ізоляція, план для новонародженого.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів. Експозиція VZV: джерело вітряна віспа / локалізований shingles / дисемінований shingles __, дата контакту __, характер контакту __, дата висипу у джерела __. Імунітет: анамнез __, вакцинація __, VZV IgG __. Висновок: імунна / неімунна / статус невідомий __. Якщо неімунна і контакт значущий: VZIG/VariZIG організовано __ год/днів після контакту, пацієнтці пояснено, що препарат не гарантує відсутність інфекції. План: спостерігати симптоми до __, ізоляція при висипі, телефонувати при гарячці/висипі/кашлі/задишці. При висипі: початок __, тяжкість __, acyclovir oral/IV __, госпіталізація так/ні __. Fetal plan: fetal medicine __, експертне УЗД через __ тижнів/у __ тижнів. Якщо висип у перинатальному вікні: неонатолог повідомлений, план VZIG/acyclovir для новонародженого __. Після пологів: varicella vaccination для неімунної пацієнтки __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв