Сифіліс у вагітності – це інфекція, яку можна ефективно лікувати, але не можна вести недбало. У сучасній акушерській практиці небезпека часто полягає не в тому, що лікар не знає про існування пеніциліну, а в організаційних деталях: скринінг виконали лише один раз, позитивний тест не підтвердили, титр не записали, стадію не встановили, друга або третя доза запізнилася, статевого партнера не пролікували, а педіатр отримав після пологів фразу “сифіліс лікували” без дат, титрів і схеми.

Вроджений сифіліс залишається маркером системної помилки, бо більшість випадків можна попередити своєчасним тестуванням і адекватним лікуванням вагітної. Для акушера-гінеколога це означає: позитивний скринінг – не кінець маршруту, а початок послідовної роботи з лабораторією, стадіюванням, лікуванням, контролем титру, партнерським маршрутом, фетальною оцінкою за показаннями і передачею інформації неонатологу.

Цей огляд логічно продовжує інфекційний блок KDM поруч із матеріалами про вірус імунодефіциту людини у вагітності, гепатит B, гепатит C, краснуху, токсоплазмоз і парвовірус B19. Спільна логіка одна: лікар має знати не лише назву інфекції, а й точку, де рішення змінює прогноз для плода або новонародженого.

Кого і коли тестувати

Американський коледж акушерів і гінекологів у 2024 році перейшов до максимально прагматичної позиції: усіх вагітних слід серологічно тестувати на сифіліс на першому антенатальному візиті, повторно у третьому триместрі та при народженні. Це важлива зміна мислення. Ризик-орієнтований підхід пропускає частину пацієнток, бо ризик може змінитися під час вагітності, бути недооціненим або не озвученим.

У практиці важливо не обмежуватися фразою “аналіз на інфекції зданий”. У карті вагітної має бути конкретний результат, дата, тип тесту і, якщо тест позитивний, кількісний титр нетрепонемного тесту. Без титру неможливо нормально оцінити активність, ризик реінфекції та відповідь на лікування.

Як читати серологію: нетрепонемні й трепонемні тести

Лабораторна діагностика сифілісу тримається на двох групах тестів. Нетрепонемні тести – це реакція швидкого плазмового реагіну (RPR) або тест Дослідницької лабораторії венеричних хвороб (VDRL). Вони дають кількісний титр, який корелює з активністю процесу і потрібен для подальшого спостереження. Трепонемні тести виявляють антитіла до блідої трепонеми (Treponema pallidum) і частіше залишаються позитивними навіть після адекватного лікування.

Ключове правило для лікаря: трепонемний тест відповідає на питання “чи був контакт з Treponema pallidum”, а нетрепонемний титр – на питання “наскільки активний процес і як він змінюється”. Чотириразова зміна титру означає зміну на два розведення, наприклад з 1:32 до 1:8 або з 1:8 до 1:32. Саме така зміна вважається клінічно значущою, якщо використовується той самий тип нетрепонемного тесту.

Традиційний і зворотний алгоритми

У традиційному алгоритмі лабораторія спершу виконує нетрепонемний тест, а позитивний результат підтверджує трепонемним тестом. У зворотному алгоритмі спершу виконують трепонемний імуноферментний або хемілюмінесцентний аналіз, а потім додають кількісний нетрепонемний тест. Обидва маршрути можуть бути правильними, але лікар має розуміти, що означає суперечлива комбінація.

• Нетрепонемний тест позитивний, трепонемний позитивний: сифіліс імовірний; далі потрібні стадіювання, титр, лікування або оцінка попереднього лікування.
• Трепонемний тест позитивний, RPR/VDRL негативний: можлива перенесена й пролікована інфекція, рання інфекція, пізня латентна інфекція або хибнопозитивний результат; потрібен другий трепонемний тест, наприклад TP-PA, і анамнез лікування.
• Ізольований позитивний трепонемний тест без документованого лікування: у вагітної краще не списувати це на “старий слід”, поки немає надійної документації.
• Негативний тест при типовій виразці або висипі: не виключає дуже ранню інфекцію; потрібна клінічна оцінка, повторне тестування і, за потреби, консультація інфекціоніста.

У вагітності ці нюанси мають більшу вагу, ніж у звичайній амбулаторній практиці. Якщо пацієнтка може не прийти повторно, якщо термін уже великий або якщо є ознаки фетального ураження, надмірне очікування “ідеального” лабораторного набору може бути небезпечнішим за своєчасне лікування за стадією.

Стадіювання: лікуємо не тест, а стадію сифілісу

Схема лікування залежить від стадії. Тому лікар має активно шукати клінічні ознаки первинного, вторинного або латентного сифілісу, а не просто реагувати на позитивний скринінг. Потрібні огляд шкіри і слизових, анамнез виразки, висипу, генералізованої лімфаденопатії, кондилом, алопеції, неврологічних симптомів, попереднього лікування, результатів минулих тестів і ризику повторного зараження.

У пацієнтки з коінфекцією вірусом імунодефіциту людини серологічні тести зазвичай залишаються корисними, але ризик реінфекції, супутніх інфекцій і втрати спостереження вищий. Саме тому при сифілісі у вагітності доцільно одночасно перевіряти маршрут щодо вірусу імунодефіциту людини, гепатиту B, гепатиту C та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Лікування: пеніцилін не має рівноцінної заміни

За рекомендаціями Центрів з контролю та профілактики захворювань США, пеніцилін G є єдиним доведеним антимікробним препаратом, який лікує фетальну інфекцію і запобігає вродженому сифілісу. Для вагітної це принципово: доксициклін протипоказаний, макроліди ненадійні для профілактики вродженої інфекції, а цефтріаксон не є стандартною заміною з достатнім доказовим рівнем для цього сценарію. Якщо є алергія на пеніцилін, потрібна десенсибілізація і лікування пеніциліном.

Не відкладайте лікування через очікування ультразвуку, консультації або повторного тесту, якщо діагноз уже достатньо обґрунтований і вагітна потребує терапії. Ультразвукова оцінка плода важлива, особливо у другій половині вагітності, але вона не має затримувати першу дозу пеніциліну.

Пропущені дози: чому календар критичний

Найнебезпечніша ситуація при пізньому латентному сифілісі або сифілісі невідомої давності – не сама тридозова схема, а її зрив. Оптимальний інтервал між дозами у вагітної становить 7 днів. Якщо пацієнтка не прийшла на сьомий день, команді треба активно зв’язатися з нею і ввести дозу якомога швидше, не перетворюючи це на “прийдіть, коли зручно”. Інтервали понад 9 днів між дозами не вважаються прийнятними для вагітних у рекомендаціях Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDC).

• Записуйте дату кожної дози в основному полі карти, а не лише в процедурному журналі.
• Одразу плануйте наступний візит перед тим, як пацієнтка вийде з кабінету.
• Якщо є ризик втрати контакту, залучайте соціальний або адміністративний маршрут закладу.
• Не пишіть “курс пеніциліну призначено” без факту введення, дати й дози.
• Якщо доза пропущена, рішення про повторення курсу треба приймати за чинним протоколом і документувати окремо.

Реакція Яриша-Герксгеймера

Після лікування сифілісу, особливо раннього, може виникнути реакція Яриша-Герксгеймера: гостра гарячкова реакція з ознобом, міалгією, посиленням симптомів і загальним погіршенням самопочуття протягом першої доби після початку терапії. У другій половині вагітності вона може супроводжуватися переймами, фетальним дистресом або зменшенням рухів плода. Це не причина відмовлятися від лікування, але причина попередити пацієнтку і дати чіткі інструкції.

Профілактичне призначення кортикостероїдів лише для запобігання реакції Яриша-Герксгеймера не має достатнього доказового підґрунтя. Натомість доказово сильніша дія – не затримувати пеніцилін і правильно організувати акушерське спостереження.

Фетальна оцінка

Якщо сифіліс діагностовано у другій половині вагітності, доцільно виконати ультразвукове дослідження для пошуку ознак фетального або плацентарного ураження. Можливі знахідки: гепатомегалія, асцит, водянка плода, ознаки анемії, потовщена плацента. Але ключовий принцип незмінний: ультразвук не має затримувати лікування. Якщо пеніцилін показаний сьогодні, його не відкладають до вільного вікна ультразвукового кабінету.

• Нормальний ультразвук не скасовує лікування матері.
• Ознаки водянки або анемії потребують маршруту високого ризику, але не замінюють антимікробну терапію.
• Передчасні скорочення після лікування можуть бути пов’язані з реакцією Яриша-Герксгеймера і потребують акушерської оцінки.
• Кардіотокографія має сенс після життєздатності плода і відповідно до материнського стану.

Фетальна медицина не повинна створювати ілюзію, що сифіліс можна “поспостерігати” без лікування. Навіть якщо ультразвук сьогодні нормальний, нелікована або неадекватно пролікована материнська інфекція залишається загрозою для плода і новонародженого.

Партнерський маршрут і ризик реінфекції

Сифіліс у вагітної не можна вважати пролікованим на рівні популяційного ризику, якщо статевий партнер не обстежений і не пролікований. Реінфекція під час тієї самої вагітності – реальний сценарій. Саме тому контроль титру без розмови про партнера є неповним спостереженням.

Це саме той блок, де корисним є вебінар KDM про лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології: юридично і клінічно небезпечна не лише відсутність лікування, а й відсутність документації, що партнерський ризик був обговорений.

Подальше спостереження за титром

Для контролю відповіді використовують той самий тип нетрепонемного тесту, бажано в тій самій лабораторії: або реакцію швидкого плазмового реагіну (RPR), або тест VDRL. Трепонемні тести для цього не підходять, бо можуть залишатися позитивними роками. Важливо не вимагати неможливого: до пологів титр не завжди встигає знизитися у чотири рази, особливо якщо лікування почато пізно. Натомість насторожує чотириразове зростання титру або нові симптоми після лікування.

• Записуйте вихідний титр до лікування.
• Не порівнюйте RPR з VDRL як взаємозамінні цифри в динаміці.
• При лікуванні до 24 тижнів повторний титр зазвичай має сенс не раніше ніж через кілька тижнів після лікування і знову при пологах.
• При лікуванні після 24 тижнів ключовий контроль часто припадає на момент пологів.
• Якщо титр зростає у 4 рази або з’являються нові симптоми, думайте про реінфекцію або неуспішне лікування.

У практичній карті найкраще мати короткий рядок: “RPR 1:32 до лікування, бензатин бензилпеніцилін G 2,4 млн одиниць внутрішньом’язово __, контроль RPR __”. Такий запис набагато корисніший для наступного лікаря, ніж “сифіліс проліковано”.

Пологи і новонароджений

Спосіб розродження сифіліс сам по собі не визначає. Натомість він визначає інформаційний маршрут. Неонатолог має знати материнські тести, стадію, схему лікування, дати доз, титри, статус партнера і чи минуло достатньо часу від лікування до пологів. Якщо лікування розпочато менш ніж за 30 днів до пологів, якщо схема була неповною, якщо титр зріс або якщо документації немає, новонароджений може потребувати розширеної оцінки та лікування за протоколом вродженого сифілісу.

Жодна мати і жоден новонароджений не повинні залишати стаціонар без задокументованого материнського серологічного статусу хоча б один раз під час вагітності. Якщо пренатального спостереження не було або записи недоступні, тестування при пологах не є бюрократією – це частина профілактики вродженого сифілісу.

Короткий алгоритм

1. Скринінг: тестувати всіх вагітних на першому візиті, у третьому триместрі та при народженні.
2. Позитивний скринінг: отримати кількісний нетрепонемний титр і трепонемне підтвердження відповідно до лабораторного алгоритму.
3. Стадіювання: огляд, анамнез симптомів, попередні тести, попереднє лікування, ризик повторного зараження.
4. Лікування: бензатин бензилпеніцилін G за стадією; при алергії – десенсибілізація і пеніцилін.
5. Не затримувати терапію: ультразвук, консультації або повторні папери не мають відкладати першу дозу, якщо лікування показане.
6. Календар доз: для тридозової схеми ставити конкретні дати й активно повертати пацієнтку, якщо вона не прийшла.
7. Попередити про реакцію Яриша-Герксгеймера: гарячка, перейми, зменшення рухів плода – причина для акушерської оцінки.
8. Партнер: обстеження і лікування партнера, інакше ризик реінфекції залишається.
9. Контроль титру: використовувати той самий нетрепонемний тест і порівнювати кількісно.
10. Пологи: передати неонатологу титри, стадію, схему, дати доз і статус партнера.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів / пологи __. Скринінг на сифіліс: дата __, алгоритм __, нетрепонемний тест: реакція швидкого плазмового реагіну (RPR) / тест Дослідницької лабораторії венеричних хвороб (VDRL) __, титр __; трепонемний тест __; додатковий трепонемний тест, зокрема аглютинація частинок Treponema pallidum (TP-PA), __. Попереднє лікування сифілісу: так/ні, документи __. Стадія: первинний / вторинний / ранній латентний / пізній латентний / невідомої давності / підозра на нейросифіліс, обґрунтування __. Лікування: бензатин бензилпеніцилін G __ млн одиниць внутрішньом’язово, дата 1 __, дата 2 __, дата 3 __; інтервали між дозами __; алергія на пеніцилін так/ні, десенсибілізація __. Пацієнтку попереджено про реакцію Яриша-Герксгеймера: гарячка, перейми, зменшення рухів плода, термінове звернення __. Ультразвукове дослідження плода: дата __, гепатомегалія __, асцит __, водянка __, ознаки анемії __, плацента __; лікування не затримувалося так/ні. Статевий партнер: повідомлений __, обстеження/лікування __, ризик реінфекції __. Контроль титру заплановано __. Неонатологу передано: материнські тести, титри, стадія, схема, дати доз, статус партнера __.

Джерела для поглиблення

• Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC): сифіліс під час вагітності
• Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC): вроджений сифіліс
• Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC): сифіліс, діагностика і лікування
• Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC): лабораторні рекомендації щодо тестування на сифіліс, 2024
• Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG): скринінг сифілісу у вагітності
• Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG): практичні питання скринінгу сифілісу у вагітності
• Всесвітня організація охорони здоров’я: оновлені рекомендації щодо скринінгу і лікування сифілісу у вагітних

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: вірус імунодефіциту людини у вагітності
• Огляд KDM: гепатит B у вагітності
• Огляд KDM: гепатит C у вагітності
• Огляд KDM: краснуха у вагітності
• Огляд KDM: токсоплазмоз у вагітності
• Огляд KDM: парвовірус B19 у вагітності
• Огляд KDM: передчасний розрив плодових оболонок
• Огляд KDM: зменшення рухів плода
• Огляд KDM: кардіотокографія у пологах
• Інші клінічні огляди KDM