Раптова втрата зору у вагітної або породіллі має починатися не з фрази “запишіться до офтальмолога”, а з короткого маршруту безпеки. Частина причин справді очні: крововилив у склоподібне тіло, відшарування сітківки, оклюзія артерії або вени сітківки, неврит зорового нерва, гостра патологія рогівки чи кришталика. Але в акушерському контексті нове різке погіршення зору також може бути проявом прееклампсії, еклампсії, PRES, інсульту, церебрального венозного синус-тромбозу, апоплексії гіпофіза або підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Цей огляд продовжує симптомну лінію після матеріалу KDM про диплопію у вагітності та після пологів, але не дублює його. Тут фокус не на двоїнні, а на гострому зниженні зору: темна завіса, випадіння поля, раптове затуманення, спалахи, плаваючі помутніння, повна або майже повна втрата зору одним чи двома очима. Для акушера-гінеколога ключове рішення: чи це очна невідкладність, чи неврологічна та гіпертензивна невідкладність, а часто – обидві одночасно.

Опорні джерела: NCBI Bookshelf щодо транзиторної втрати зору, NCBI Bookshelf щодо оклюзії центральної артерії сітківки, NCBI Bookshelf щодо невриту зорового нерва, NCBI Bookshelf щодо відшарування сітківки, NICE щодо гіпертензії у вагітності, CDC щодо інсульту у вагітності та AHA щодо материнського інсульту.

Перше рішення: одне око чи обидва

Попросіть пацієнтку по черзі закрити кожне око й описати, що саме зникло або залишилося. Якщо симптом чітко в одному оці, більше думайте про сітківку, зоровий нерв, судини ока, склоподібне тіло, рогівку або кришталик. Якщо “половина простору зникла” в обох очах або пацієнтка не може визначити око, потрібен неврологічний фільтр: кора, зорові шляхи, інсульт, PRES, венозний тромбоз, апоплексія гіпофіза, внутрішньочерепний тиск.

Не змушуйте пацієнтку доводити точність опису. При гострому стресі люди часто кажуть “осліпла на одне око”, коли насправді є випадіння половини поля зору, або навпаки. Тому короткий огляд має включати гостроту зору кожним оком, орієнтовні поля зору, зіниці, рухи очей, біль при рухах, колірне сприйняття за можливості, очне дно якщо доступне, неврологічний скринінг, артеріальний тиск і симптоми прееклампсії.

Червоні прапорці

• Повна або майже повна раптова втрата зору одним оком.
• Темна завіса, спалахи, нові численні плаваючі помутніння або дефект поля зору.
• Втрата зору з болем при рухах ока, новою кольоровою “тьмяністю” або відносним аферентним зіничним дефектом.
• Підвищений артеріальний тиск, сильний головний біль, фотопсії, біль у правому підребер’ї або епігастрії, блювання, судоми чи сплутаність.
• Порушення мови, слабкість або оніміння кінцівки, атаксія, диплопія, нове запаморочення з неврологічними знахідками.
• Післяпологовий період, прогресуючий головний біль, папіледема або симптоми після нейроаксіальної анестезії, які не вкладаються у простий постпункційний біль.

Прееклампсія та PRES

У вагітності після 20 тижнів і після пологів будь-яке нове різке порушення зору має отримати вимірювання тиску без очікування. NICE виділяє проблеми із зором, сильний головний біль, блювання та біль у верхній частині живота як симптоми, що змінюють ведення вагітної з гіпертензією. У реальній практиці це означає: не пояснюйте фотопсії, плями, “завісу” або двобічне затуманення лише втомою, поки не перевірено тиск, сечу або лабораторії за показаннями, тромбоцити, креатинін, печінкові показники і неврологічний статус.

PRES може давати головний біль, судоми, сплутаність, порушення зору і зміни на МРТ, часто поруч із прееклампсією або еклампсією. Якщо зорові симптоми двобічні, є головний біль, судоми, гіпертензія або зміна свідомості, це не планова офтальмологія. Це маршрут PRES у вагітності та після пологів і прееклампсії з акушерською, неврологічною та анестезіологічною готовністю.

Сітківка і зоровий нерв

Раптова безболісна монокулярна втрата зору може бути судинною подією сітківки. Оклюзія центральної артерії сітківки – невідкладний стан, який у дорослих розглядають як очний варіант ішемічної події та привід шукати судинні причини. Вагітність і післяпологовий період не скасовують цього маршруту; навпаки, тромботичний фон, гіпертензія, прееклампсія, мігрень з аурою, тромбофілії або серцеві джерела емболії можуть бути важливими.

Відшарування сітківки частіше звучить як спалахи, нові плаваючі помутніння, “штора” або секторне випадіння поля зору. Це потребує термінового офтальмологічного огляду, бо час має значення для збереження зору. Неврит зорового нерва частіше дає біль при рухах ока, погіршення кольорового сприйняття і зниження гостроти зору; у вагітної або породіллі він не повинен закривати питання неврологічного диференціалу, особливо якщо є інші симптоми.

Інсульт, венозний тромбоз і гіпофіз

CDC та AHA підкреслюють підвищений ризик інсульту під час вагітності та особливо в перші тижні після пологів. Раптова втрата поля зору, коркова сліпота, поєднання з диплопією, атаксією, слабкістю, мовними порушеннями або різким головним болем має переводити пацієнтку в маршрут гострого інсульту у вагітності. Візуалізація не має затримуватися лише через вагітність, коли є підозра на інсульт або крововилив.

Післяпологовий головний біль із погіршенням зору, папіледемою, судомами або фокальними симптомами має тримати в диференціалі церебральний венозний синус-тромбоз і потребу у венозній візуалізації. Раптовий головний біль із зоровими симптомами, офтальмоплегією, гіпотензією або гіпонатріємією має нагадати про апоплексію гіпофіза. Якщо є відомий підвищений внутрішньочерепний тиск, папіледема або лікування ацетазоламідом, не списуйте нову втрату зору на “старий діагноз”: потрібен окремий маршрут внутрішньочерепної гіпертензії.

Коли не чекати консультації

Невідкладна допомога потрібна, якщо зір погіршився раптово або значно, якщо є дефект поля, біль, спалахи, завіса, неврологічні симптоми, високий тиск, головний біль, судоми, папіледема, підозра на відшарування сітківки, судинну подію сітківки, інсульт, PRES, венозний тромбоз або апоплексію гіпофіза. У таких ситуаціях одночасно потрібні життєві показники, акушерська оцінка, офтальмолог або черговий маршрут очної невідкладності, невролог і рішення про КТ, МРТ або судинну візуалізацію.

Амбулаторний маршрут можливий лише після фільтра: симптом легкий, не прогресує, немає болю, немає дефекту поля, тиск нормальний, неврологічний статус спокійний, немає головного болю, судом, сплутаності, птозу, диплопії, папіледеми або підозри на сітківку. Навіть тоді краще записати, чому небезпечні причини не підтримуються, і дати письмові умови негайного повернення.

Шаблон запису

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __, лактація так/ні. Скарга: втрата/різке погіршення зору з __, раптово/поступово __, триває __, повторюється так/ні __. Око: праве/ліве/обидва/неясно __. Опис: темна завіса __, спалахи __, плаваючі помутніння __, дефект поля __, затуманення __, повна втрата __. Біль в оці або при рухах __, головний біль __, громоподібний початок __, нудота/блювання __, диплопія __. Артеріальний тиск __, пульс __, температура __, сатурація __. Симптоми прееклампсії: праве підребер’я/епігастрій __, задишка __, набряк __, рухи плода __. Огляд: гострота зору кожним оком __, поля зору конфронтаційно __, зіниці __, рухи очей __, очне дно/папіледема якщо оглянуто __. Неврологія: мова __, обличчя __, сила __, чутливість __, координація __, хода __, свідомість __, судоми __. Диференціал: сітківка / зоровий нерв / прееклампсія або PRES / інсульт / венозний синус-тромбоз / апоплексія гіпофіза / внутрішньочерепна гіпертензія / інше __. План: невідкладний маршрут так/ні __, офтальмолог __, невролог __, акушерська команда __, КТ/МРТ/судинна візуалізація __, лабораторії прееклампсії __, лікування тиску або магній за показаннями __, контроль __.

Типові помилки

• Не уточнити, чи симптом в одному оці, обох очах або половині поля зору.
• Не виміряти тиск у вагітної чи породіллі з новою втратою зору.
• Списати фотопсії та завісу на “мігрень”, не подумавши про сітківку.
• Відправити додому пацієнтку з монокулярною раптовою втратою зору без очної невідкладності.
• Не пов’язати післяпологовий головний біль, папіледему, судоми або фокальні симптоми з венозним тромбозом.
• Затримати КТ, МРТ або судинну візуалізацію лише через факт вагітності, коли є підозра на інсульт чи внутрішньочерепну катастрофу.
• При тривалому блюванні не згадати дефіцит тіаміну та енцефалопатію Верніке, якщо є порушення зору, атаксія або сплутаність.

Практичний висновок

Раптова втрата зору у вагітної або породіллі – це симптом, який заслуговує на командну відповідь. Найкорисніший перший крок: одне око чи обидва, біль чи без болю, поле зору чи гострота, тиск, головний біль, неврологія, сітківка. Якщо є червоні прапорці, не чекайте “планового офтальмолога”: потрібні акушерська безпека, очна невідкладність, неврологічний маршрут і візуалізація за показаннями. У цій темі швидкість не є драматизацією. Вона є частиною збереження зору і життя.

Джерела

1. NCBI Bookshelf: транзиторна втрата зору.
2. NCBI Bookshelf: оклюзія центральної артерії сітківки.
3. NCBI Bookshelf: неврит зорового нерва.
4. NCBI Bookshelf: відшарування сітківки.
5. NICE: гіпертензія у вагітності.
6. CDC: вагітність та інсульт.
7. AHA: профілактика та лікування материнського інсульту.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: диплопія у вагітності та після пологів
• Огляд KDM: гострий інсульт у вагітності
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Огляд KDM: PRES у вагітності та після пологів
• Огляд KDM: апоплексія гіпофіза у вагітності
• Огляд KDM: внутрішньочерепна гіпертензія та ацетазоламід
• Огляд KDM: енцефалопатія Верніке при гіперемезисі
• Усі клінічні огляди KDM