Епізіотомія – одна з небагатьох акушерських процедур, яку всі знають, але не завжди однаково розуміють. Для одних це “контрольований розріз замість хаотичного розриву”, для інших – застарілий ритуал, від якого треба повністю відмовитися. Обидва крайні підходи небезпечні. Рутинна епізіотомія не є профілактикою тяжкої перинеальної травми, але вибіркова медіолатеральна епізіотомія у правильний момент може бути частиною безпечного інструментального народження або доступу до маневру.

Клінічно сильна позиція звучить так: промежину треба не “різати” і не “берегти за будь-яку ціну”, а вести керовано. Це означає оцінити ризик, контролювати швидкість народження голівки, використовувати теплий компрес у другому періоді, виконувати ручний захист промежини за локальною підготовкою, не робити розріз без показань, але й не запізнюватися, якщо без нього народження стає травматичнішим або небезпечним. Матеріал доповнює огляд KDM про акушерське ушкодження анального сфінктера та статтю про вакуум, щипці й оперативні вагінальні пологи.

Скорочення і терміни

• Епізіотомія – хірургічний розріз промежини під час вагінального народження. Його мета не “профілактика всіх розривів”, а конкретне клінічне завдання: створити простір, прискорити безпечне народження або спрямувати розріз у менш небезпечну зону.
• Медіолатеральна епізіотомія – розріз від задньої спайки в напрямку вбік від анального сфінктера. У багатьох навчальних системах орієнтуються приблизно на 60 градусів від серединної лінії у момент максимального розтягнення тканин, щоб після народження реальний кут не став небезпечно близьким до середини.
• Серединна епізіотомія – розріз у напрямку до анального сфінктера. Вона може бути технічно простою, але має вищий ризик поширення на анальний сфінктер, тому в контексті профілактики тяжких розривів не є бажаним рефлексом.
• OASIS – міжнародне скорочення для акушерського ушкодження анального сфінктера. Це розриви 3-4 ступеня, які потребують окремої діагностики, ушивання й спостереження.
• Ручний захист промежини – контрольоване підтримання промежини та народження голівки руками медичного працівника у момент прорізування. Це не грубий тиск і не спроба “утримати” пологи, а керування швидкістю та напрямком народження.
• Теплий компрес – тепла чиста серветка або компрес на промежину у другому періоді пологів. NICE рекомендує його як один із способів зменшити ризик тяжкої перинеальної травми.
• Прорізування голівки – момент, коли голівка залишається видимою в ділянці входу до піхви між потугами. Саме тут найбільше значення мають швидкість народження, комунікація і готовність до епізіотомії, якщо вона показана.
• ACOG – Американський коледж акушерів і гінекологів. RCOG – Королівський коледж акушерів і гінекологів Великої Британії. NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії. WHO – Всесвітня організація охорони здоров’я. KDM – освітня платформа для лікарів.

Чому рутинна епізіотомія програла

Історично епізіотомію часто виконували для першого вагінального народження, “щоб не порвалася промежина”, “щоб захистити тазове дно” або “щоб швидше народити”. Проблема в тому, що профілактичне мислення було занадто механічним: розріз здавався контрольованішим, ніж розрив. Але контрольований розріз усе одно є травмою, яка потребує ушивання, болить, може інфікуватися, кровити, розходитися, впливати на сечовипускання, сексуальне життя і страх наступних пологів.

Дані систематичних оглядів, рекомендації WHO і сучасні настанови підтримують обмежувальний, а не рутинний підхід. Це не означає “ніколи не робити”. Це означає, що показання мають бути клінічними, а не демографічними. Перша вагінальна пологова спроба, великий страх лікаря, напружена промежина або звичка відділення самі по собі не є достатніми показаннями.

Що саме ми намагаємося попередити

Перинеальна травма має різну ціну. Невеликі поверхневі розриви можуть гоїтися без суттєвих наслідків. Розриви 2 ступеня потребують якісного ушивання, але зазвичай не залучають анальний сфінктер. Натомість розриви 3-4 ступеня, тобто OASIS, можуть мати довготривалі наслідки: біль, інфекцію, розходження рани, нетримання газів або калу, сексуальну дисфункцію, страх наступних пологів, потребу в фізіотерапії або реконструктивній хірургії.

Тому мета інтранатального захисту – не отримати “красиву промежину без жодної садни”, а зменшити ймовірність тяжкої травми, не створюючи зайвого ушкодження. У цю логіку входять теплий компрес, комунікація під час прорізування голівки, контроль швидкості народження, правильний вибір інструмента, своєчасна медіолатеральна епізіотомія за показаннями і системний огляд після народження.

Коли епізіотомія не потрібна

Епізіотомія не потрібна “на всяк випадок” при перших пологах, лише через щільну промежину, лише через прогнозовану масу плода, лише через страх розриву або лише тому, що голівка довго прорізується. Вона також не повинна бути автоматичною при кожному вакуумі або щипцях: рішення залежить від позиції голівки, розміру, стану промежини, швидкості народження, типу інструмента, досвіду оператора і ризику неконтрольованого розриву.

Небезпечна фраза в документації – “епізіотомія профілактично”. Профілактика має бути конкретизована: чого саме боялася команда, чому інші заходи були недостатні, чому розріз виконано саме в цей момент і як він був спрямований. Без цього епізіотомія виглядає як ритуал, а не як клінічне рішення.

Коли епізіотомію варто розглянути

Теплий компрес і ручний захист промежини

NICE рекомендує пропонувати теплий компрес на промежину у другому періоді пологів. У практиці важливо не перетворювати це на символічну серветку “для галочки”: компрес має бути теплим, чистим, комфортним для пацієнтки, застосовуватися в активній фазі народження і не заважати огляду, КТГ або необхідній маніпуляції. Якщо пацієнтка не хоче компрес або він їй неприємний, його не нав’язують.

Ручний захист промежини потребує командної мови. Один член команди контролює темп народження голівки, інший може допомагати комунікацією з пацієнткою: коли не тужитися максимально, коли дихати коротше, коли дозволити м’яке народження. Слова мають бути простими і своєчасними. Команда “не тужся” без пояснення в момент сильного рефлексу часто не працює; краще коротко пояснити, що зараз потрібно дати тканинам розтягнутися повільніше.

Техніка медіолатеральної епізіотомії

Перед розрізом потрібні показання, по можливості коротке пояснення пацієнтці, адекватне знеболення, достатнє освітлення і видимість. Розріз виконують у момент, коли тканини розтягнуті, але ще є час контролювати напрямок. Орієнтація має вести від середньої лінії вбік, подалі від анального сфінктера. У багатьох програмах профілактики OASIS використовують навчальну ціль приблизно 60 градусів у момент народження, бо після спадання розтягнення фактичний кут зменшується.

Найпоширеніші технічні помилки: занадто короткий розріз, який потім неконтрольовано продовжується; занадто серединний напрямок; розріз до того, як тканини достатньо розтягнуті; розріз без знеболення при наявності часу; розріз після того, як неконтрольований розрив уже стався; відсутність повторного огляду після народження. Важливо навчати не лише “як різати”, а й “коли не різати” і “коли зупинитися”.

Інструментальні пологи: де межа з епізіотомією

При вакуумі або щипцях ризик тяжкої перинеальної травми вищий, особливо якщо це перші вагінальні пологи, голівка велика, другий період тривалий, є потилично-задній або поперечний вид, потрібна ротація або є підозра на швидке неконтрольоване народження. Але епізіотомія не робить інструментальні пологи автоматично безпечними. Вона не виправляє неправильну позицію, високу станцію, невдалий вибір інструмента чи надмірні тракції.

Тому перед інструментом треба спочатку відповісти на питання з огляду KDM про оперативні вагінальні пологи: чи повне розкриття, яка позиція голівки, яка станція, чи немає підозри на невідповідність, чи є знеболення, чи готовий резервний план. Якщо позиція сумнівна, варто використати внутрішньопологове УЗД; це докладно розібрано в матеріалі про потилично-задній і поперечний вид голівки.

Три типові клінічні сценарії

Сценарій 1: голівка народжується повільно, КТГ спокійне. Тут немає автоматичного показання до розрізу. Команда може використати теплий компрес, попросити пацієнтку перейти до коротших потуг або дихання в момент максимального розтягнення, контролювати народження голівки й оцінити тканини. Якщо просування є, а стан плода дозволяє час, краще не перетворювати повільне прорізування на втручання без показань.

Сценарій 2: вакуум або щипці при низькій голівці. Рішення про епізіотомію має бути ухвалене до тракції або в чітко визначений момент, а не після серії складних спроб. Лікар оцінює позицію, станцію, розмір голівки, стан промежини, тип інструмента і ризик серединного поширення розриву. Якщо розріз потрібен, він має бути медіолатеральним, достатнім за довжиною і виконаним під знеболенням, якщо клінічна ситуація це дозволяє.

Сценарій 3: плечова дистоція. У цій ситуації епізіотомія не є першим “лікуванням” проблеми, бо плечі не застрягають у промежині. Але якщо рука оператора не проходить для внутрішніх маневрів, розріз може бути потрібен для доступу. Документація має показувати логіку: які маневри виконувалися, чи епізіотомія створила доступ, скільки часу минуло від народження голівки до тулуба, який стан дитини і чи потрібні гази пуповинної крові або розширена передача неонатологу.

Локальний протокол: що має бути в навчанні команди

Епізіотомія і захист промежини не повинні залежати лише від індивідуального стилю чергового лікаря. У відділенні варто мати короткий локальний протокол: коли пропонувати теплий компрес, хто відповідає за комунікацію під час прорізування голівки, як документувати відмову або неможливість компресу, коли кликати старшого оператора, як навчати медіолатеральний кут і що робити після інструментального народження.

Навчання має включати не лише симулятор розрізу, а й симуляцію розмови. Пацієнтка повинна чути не команду над тілом, а пояснення дій. Команда повинна проговорювати “розріз потрібен, бо…” або “розріз не потрібен, бо…”. Така фраза дисциплінує рішення. Якщо лікар не може чітко завершити речення, показання, ймовірно, не сформульоване.

Окремий блок протоколу – післяпологовий огляд. Після вакууму, щипців, епізіотомії, плечової дистоції, великого плода або підозрілої кровотечі огляд має бути не швидким поглядом, а структурованою дією. Саме в цій точці пропущене ушкодження сфінктера, паравагінальна гематома або розрив шийки матки можуть перетворити нібито успішні пологи на післяпологову проблему.

Після народження: огляд важливіший за сам факт розрізу

Після будь-якої епізіотомії або значущого розриву потрібен структурований огляд: промежина, піхва, шийка матки за показаннями, глибина рани, кровотеча, наявність гематоми, цілісність анального сфінктера і слизової прямої кишки. OASIS не можна виключити лише поглядом. Пальцеве ректальне дослідження після підозрілої травми або інструментального народження – не формальність, а спосіб не пропустити сфінктер.

Якщо є підозра на розрив 3-4 ступеня, ушивання має виконувати лікар із відповідною підготовкою, у належних умовах, із знеболенням, освітленням, інструментами, антибіотикопрофілактикою та післяпологовим планом. Не треба “підшити швидко в пологовій кімнаті”, якщо немає умов для якісного відновлення. Окремий маршрут для таких випадків є в огляді KDM про OASIS і ушивання сфінктера.

Ушивання епізіотомії: практичні дрібниці, які не дрібниці

Навіть “звичайна” епізіотомія потребує добрих умов. Потрібні аналгезія або анестезія, огляд глибини рани, гемостаз, правильний шовний матеріал, облік серветок та інструментів, пояснення пацієнтці й чіткі рекомендації щодо болю, сечовипускання, гігієни, дефекації і симптомів повернення. Погано ушита епізіотомія може стати причиною гематоми, інфекції, розходження рани, затримки сечі або тривалого болю.

Післяпологові скарги не можна списувати на “так має бути після розрізу”. Посилення болю, асиметричний набряк, відчуття тиску в піхві або прямій кишці, тахікардія, падіння гемоглобіну, утруднене сечовипускання, гарячка, неприємний запах виділень або розходження країв рани мають запускати повторний огляд. Для таких сценаріїв корисні матеріали KDM про післяпологову вульвовагінальну гематому, післяпологову затримку сечі та післяпологову кровотечу.

Комунікація: як не травмувати словами

Епізіотомія часто запам’ятовується пацієнтці не лише як фізична подія, а як момент втрати контролю. Якщо ситуація не ургентна, треба коротко пояснити, навіщо потрібен розріз, що він буде знеболений, куди спрямований, як його ушиватимуть і які відчуття очікувані після пологів. Якщо ситуація ургентна і часу мало, після стабілізації варто повернутися до пояснення: що сталося, чому розріз був потрібен, чи були розриви, який догляд і коли звертатися.

Фраза “ми вас трошки підрізали” погана, бо зменшує значення втручання. Краще: “Під час народження потрібно було зробити медіолатеральний розріз промежини, щоб безпечніше завершити народження. Ми оглянули тканини, сфінктер не ушкоджений / виявлено ушкодження і виконано відновлення, ось ваш план догляду”. Така мова не драматизує, але визнає реальність процедури.

Шаблон запису

Дата і час __. Вагінальні пологи / вакуум / щипці __. Показання до епізіотомії: __ (інструментальне народження / потреба швидкого завершення / доступ для маневру / інше). Пацієнтці пояснено за наявності часу так/ні, згода усна так/ні, причина обмеженого часу __. Знеболення: __. Тип епізіотомії: медіолатеральна праворуч/ліворуч, орієнтовний напрямок подалі від анального сфінктера, довжина __ см. Час виконання: при прорізуванні голівки / перед інструментом / інше. Народження: час __, стан новонародженого __, потреба в реанімації так/ні, за показаннями гази пуповинної крові __. Огляд після народження: промежина __, піхва __, шийка __, кровотеча __, гематома так/ні, ректальне дослідження виконано так/ні, сфінктер інтактний / ушкодження __ ступеня. Ушивання: умови __, шовний матеріал __, гемостаз __. Рекомендації: знеболення, догляд, дефекація, сечовипускання, симптоми негайного звернення, контроль __.

Типові помилки

• Робити епізіотомію рутинно при перших вагінальних пологах.
• Документувати “за показаннями”, але не писати, якими саме були показання.
• Виконувати занадто серединний розріз і називати його медіолатеральним.
• Робити розріз без адекватного знеболення, коли клінічна ситуація дозволяла знеболити.
• Вважати, що епізіотомія вирішує плечову дистоцію, хоча вона лише може дати доступ до маневрів.
• Починати інструментальні пологи без визначеної позиції голівки, а потім “компенсувати” це розрізом.
• Не виконати системний огляд піхви, промежини і прямої кишки після народження.
• Пропустити гематому або розходження рани, бо “шви виглядають нормально”.
• Не пояснити пацієнтці тип травми і план догляду.
• Не зробити командний розбір після тяжкої перинеальної травми або невдалого інструментального народження.

Практичний висновок

Епізіотомія має повернутися з категорії “традиція або табу” в категорію точного клінічного інструмента. Рутинний розріз без показань не зменшує травму, а додає її. Водночас повна відмова від епізіотомії там, де потрібен доступ, інструмент або контрольований напрямок розрізу, також може нашкодити. Найкраща практика складається з кількох елементів: теплий компрес, ручний захист промежини, контрольоване народження голівки, правильний вибір інструментального маршруту, медіолатеральна епізіотомія за чіткими показаннями, системний післяпологовий огляд і чесна документація.

Для команди це не лише технічна тема. Це тема культури: не робити “як завжди”, не боятися сказати “розріз потрібен”, не соромитися сказати “розріз не потрібен”, не пропускати сфінктер, не применшувати досвід пацієнтки. Саме тому статтю варто читати разом із вебінаром KDM про лікарські помилки та управління ризиком, курсом про етичні та юридичні питання в практиці лікаря і розділом “Бібліотека”, де зручно тримати настанови для локального протоколу.

Джерела

• NICE: інтранатальна допомога, теплий компрес і перинеальна травма
• WHO: рекомендації щодо інтранатальної допомоги та обмежувальний підхід до епізіотомії
• RCOG: настанова №29 щодо розривів 3-4 ступеня
• RCOG: пакет профілактики акушерського ушкодження анального сфінктера
• ACOG: акушерське народження і профілактика перинеальних розривів
• Зведення за участі ACOG: профілактика й ведення акушерських розривів
• PubMed: систематичний огляд обмежувального порівняно з рутинним використанням епізіотомії

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання в практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: OASIS, розриви 3-4 ступеня й ушивання сфінктера
• Огляд KDM: оперативні вагінальні пологи, вакуум і щипці
• Огляд KDM: плечова дистоція
• Огляд KDM: потилично-задній вид і ручна ротація
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: післяпологова вульвовагінальна гематома
• Огляд KDM: післяпологова затримка сечі
• Огляд KDM: низька оцінка за шкалою Апгар
• Огляд KDM: гази пуповинної крові
• Усі огляди KDM