Невидимі нитки ВМС – одна з тих ситуацій, де маленька знахідка на огляді може означати кілька зовсім різних сценаріїв. Нитки могли втягнутися в цервікальний канал або порожнину матки, ВМС могла частково експульсуватися, зміститися, вбудуватися в міометрій, рідко – перфорувати матку, або пацієнтка може бути вагітною з ВМС in situ. Завдання лікаря – не панікувати і не тягнути “наосліп”, а пройти короткий алгоритм.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про складне видалення ВМС, де фокус уже на фрагментах, кровотечі й післяпроцедурній тактиці. Тут питання раніше і практичніше: missing IUD strings, nonvisible strings, тест на вагітність, ultrasound, expulsion, malposition, embedment, perforation, office retrieval and hysteroscopy. Це також перетинається з оглядами про незаплановану кровотечу на контрацепції, гострий тазовий біль, контрацепцію після 40 і додатковий захист/emergency контрацепція.

Опорні джерела: CDC U.S. Selected Practice рекомендації щодо intrauterine контрацепція, повний документ U.S. SPR 2024, U.S. MEC 2024, ACOG Committee Opinion про clinical challenges of LARC, open-access огляд про office retrieval of IUDs with missing strings, огляд про ultrasonography of intrauterine devices і PubMed-запис щодо in-office retrieval. Сторінка Exxcellence про missing strings під час URL-check дала 404, тому не включена.

1. Не видно ниток: що це може означати

Найчастіше причина проста: нитки втягнулися в ендоцервікальний канал або порожнину матки, були обрізані занадто коротко, скрутилися навколо шийки або пацієнтка має варіант анатомії, де їх важко побачити. Але та сама картина може бути при expulsion, low-lying IUD, embedment, pregnancy with IUD, uterine perforation або помилці документації, коли пацієнтка думала, що ВМС встановлена, але пристрій уже вийшов.

Тому перше речення в картці має звучати не “ниток немає”, а “нитки ВМС не візуалізуються; pregnancy/expulsion/malposition/perforation шлях введення started”. Такий запис захищає від найгіршої помилки – одразу взяти затискач і почати сліпо шукати пристрій у матці без підтвердження його положення.

2. Перший крок – тест на вагітність

Якщо нитки не видно, спочатку виключіть вагітність настільки, наскільки це можливо в момент консультації. Urine тест на вагітність потрібен майже завжди, якщо пацієнтка репродуктивного віку і вагітність біологічно можлива. Негативний тест не відповідає на всі питання після дуже недавнього сексу, але позитивний тест радикально змінює маршрут: треба локалізувати вагітність, оцінити ectopic risk і вирішити питання ВМС in situ за окремим алгоритмом.

Паралельно запитайте: дата останньої менструації, нова або рясна кровотеча, pelvic pain, гарячка, discharge, чи відчувала пацієнтка випадіння пристрою, чи були після встановлення контрольні огляди, дата введення, тип ВМС, після пологів/postabortion context, чи був складний insertion, лактація/amenorrhea, і чи були симптоми вагітності. Якщо тест позитивний і є біль, кровотеча, запаморочення або shoulder pain, це вже не “нитки загубилися”, а early pregnancy/ectopic шлях введення.

3. Огляд шийки: обережна спроба знайти нитки

Після тесту й анамнезу огляньте шийку в дзеркалах. Переконайтесь, що це справді нитки не видно, а не вони лежать у слизу, закручені в каналі або прикриті кров’ю. Якщо пацієнтка стабільна, немає вираженого болю, вагітності, гострої інфекції або підозри на перфорацію, можна обережно провести cytobrush у цервікальному каналі, щоб спробувати вимести нитки. Це має бути м’яка маніпуляція, а не aggressive probing.

Якщо нитки з’явились і пацієнтка хоче зберегти метод, не треба видаляти ВМС лише через епізод невидимих ниток. Документуйте довжину ниток, симптоми, чи потрібен ultrasound за клінікою, і навчіть пацієнтку звертатися при болю, рясній кровотечі, гарячка, missed period або позитивному тесті. Якщо вона хоче видалення, стандартне gentle traction за видимі нитки можливе, якщо немає підозри на embedment чи іншу проблему.

4. Коли ultrasound потрібен до інструментів

Якщо нитки не знайдені, наступний ключовий крок – ultrasound для підтвердження, що ВМС розташована в матці. Transvaginal ultrasound зазвичай найінформативніший для положення ВМС, міометріального embedment, low-lying position, cervical location, часткової експульсії або інших причин болю/кровотечі. УЗД також допомагає не плутати ВМС у порожнині з пристроєм, який уже експульсувався.

Протокол УЗД має бути описовим: де саме ВМС – fundal, low-lying, cervical, rotated, partially embedded, arms visible чи ні, чи є ознаки perforation, fluid, pregnancy, retained products у післяабортному контексті, adnexal mass або free fluid за симптомами. Фраза “ВМС є” недостатня, якщо пацієнтка має біль, кровотечу або планується видалення без ниток.

Після УЗД корисно одразу додати в план, чи контрацептивний захист вважається збереженим. Якщо ВМС стоїть fundal і пацієнтка без симптомів, їй можна спокійно пояснити, що нитки не є єдиним доказом ефективності. Якщо положення низьке, цервікальне або невизначене, потрібен додатковий захист до остаточного рішення.

5. Якщо ВМС не видно на УЗД

Якщо ultrasound не показує ВМС у матці, не завершуйте словами “пристрою немає”, якщо немає доказів експульсії. Потрібно відрізнити expelled IUD від extrauterine IUD після perforation. Залежно від локального протоколу і доступності, застосовують abdominal/pelvic radiography або іншу візуалізацію, щоб побачити рентгенконтрастний пристрій. Якщо пристрій не знайдений і пацієнтка пам’ятає явну експульсію, це один сценарій; якщо пристрій в черевній порожнині – інший.

Поки положення невідоме, пацієнтка має вважати себе потенційно незахищеною. Потрібні condoms/abstinence, оцінка emergency контрацепція за часом останнього незахищеного сексу, і план нового методу тільки після з’ясування ситуації або з обраним bridge method. Тут логіка така сама, як у контрацептивних помилках: спочатку закрити ризик вагітності, потім розбирати технічну проблему.

6. Office retrieval: коли можна, а коли краще ні

Якщо ВМС підтверджено intrauterine і пацієнтка хоче видалення, офісне видалення без видимих ниток часто можливе. Використовують відповідні інструменти: thread retriever, alligator forceps, narrow forceps або інші локально доступні засоби, часто з cervical preparation/analgesia за потреби. Але це має бути планова маніпуляція з consent, знеболенням, асистенцією і готовністю зупинитися, а не “ще один рух, може зачепимо”.

Перед спробою видалення важливо пояснити: може бути біль, може не вийти з першої спроби, іноді потрібна ultrasound guidance або hysteroscopy. Якщо під час тракції є значний біль, resistance, підозра на embedment, пристрій деформується або виходить не повністю, не продовжуйте силою. Зупинка вчасно – це не невдача, а профілактика фрагментації та травми.

7. Коли потрібна hysteroscopy або профільний лікар шлях введення

Hysteroscopy або скерування потрібні, якщо є підозра на embedment, failed office retrieval, значний біль при спробі, фрагментація, abnormal uterine кровотеча з потребою огляду порожнини, pregnancy або складний після пологів/postabortion контекст. Також не варто довго маніпулювати в офісі, якщо пацієнтка має виражений vaginismus, trauma history, неможливість переносити огляд, cervical stenosis або потребує седації.

Якщо ВМС extrauterine, маршрут залежить від локалізації, симптомів, типу пристрою і хірургічної оцінки. Copper IUD у черевній порожнині зазвичай не залишають без уваги через ризик adhesions/inflammation; для будь-якого extrauterine пристрою потрібна індивідуальна гінекологічна або лапароскопічна оцінка.

8. Вагітність із ВМС і невидимими нитками

Якщо тест на вагітність позитивний, перше – локалізація вагітності. IUD failure підвищує частку позаматкова вагітність серед вагітностей, що настали з ВМС, тому pelvic pain, кровотеча, syncope або adnexal findings мають низький поріг для невідкладного маршруту. Якщо вагітність внутрішньоматкова і пацієнтка планує її продовжувати, питання видалення ВМС залежить від видимості ниток, терміну, ризику процедури і counseling. Якщо нитки не видно, сліпі спроби видалення без візуального контролю можуть бути небезпечними.

Пацієнтці треба пояснити ризики простими словами: вагітність із ВМС має вищий ризик miscarriage, infection, передчасні пологи, а видалення ВМС, якщо воно технічно можливе на ранньому етапі, може зменшити частину ризиків, але саме видалення теж має ризик. Це має бути shared decision-making, а не коротка фраза “ниток нема, нічого не робимо”.

9. Після видалення або підтвердженої експульсії

Після успішного видалення перевірте, що ВМС ціла: stem, arms, copper/hormonal frame за типом пристрою. Якщо є missing fragment або пристрій деформований, потрібна візуалізація або hysteroscopy шлях введення. Якщо експульсія підтверджена, оцініть вагітність, emergency контрацепція, кровотеча, infection, чи хоче пацієнтка нову ВМС, і чи є причина повторної експульсії: heavy кровотеча, fibroids, після пологів час, uterine cavity distortion, неправильне первинне положення.

Нову ВМС можна іноді встановити в той самий візит, якщо вагітність виключена, немає інфекції, перфорації, значної травми або невирішеного питання про missing device. Але якщо попередній пристрій не знайдений або підозрюється perforation, не поспішайте з новим введенням до завершення маршруту.

10. Що сказати пацієнтці

Добре формулювання: “Нитки не видно – це досить часта ситуація і найчастіше означає, що вони втягнулися. Але ми маємо переконатися, що ви не вагітні, що ВМС у матці і що вона стоїть правильно. Тому сьогодні робимо тест, огляд і, якщо нитки не знайдемо безпечно, УЗД. Поки положення не підтверджене, використовуйте презерватив або утримання”.

Safety-net має бути письмовим: негайно звернутися при позитивний тест на вагітність, однобічному pelvic pain, shoulder pain, syncope, гарячка, foul discharge, heavy кровотеча, severe cramping, підозрі на експульсію або якщо партнер відчуває твердий пластик/пристрій. Якщо пацієнтка хоче видалення через біль або кровотечу, не обіцяйте, що “просто потягнемо”: спочатку підтвердити положення.

11. Фраза для висновку

Пацієнтка __ років, ВМС тип __, дата введення __, показання: контрацепція / HMB / інше __. Скарга/знахідка: нитки ВМС не візуалізуються. вагітність test __. Симптоми: pelvic pain __, кровотеча __, гарячка/discharge __, expulsion симптоми __, sex without condom/додатковий захист need __. Огляд у дзеркалах: шийка __, нитки не видно / знайдено після cytobrush __, CMT __. УЗД: ВМС intrauterine fundal / low-lying / cervical / embedded / not seen __; pregnancy/adnexa/free fluid __. Оцінка: missing IUD strings with intrauterine IUD / suspected expulsion / malposition / embedment / perforation / pregnancy with IUD __. План: залишити ВМС / office retrieval with analgesia __ / ultrasound-guided removal __ / hysteroscopy referral __ / abdominal-pelvic X-ray __ / додатковий захист condoms 7 днів __ / EC обговорено __ / repeat тест на вагітність __. Red flags пояснені письмово.

12. Типові помилки

• Почати сліпе інструментальне видалення без тест на вагітність і без підтвердження положення ВМС.
• Вважати, що невидимі нитки завжди означають perforation.
• Вважати, що невидимі нитки завжди безпечні, і не перевірити expulsion.
• Не дати додатковий захист контрацепція, поки положення ВМС невідоме.
• Не оцінити emergency контрацепція, якщо був недавній незахищений секс.
• Не описати на УЗД, чи ВМС fundal, low-lying, cervical, embedded або not seen.
• Тягнути з силою при pain/resistance замість зупинки і hysteroscopy шлях введення.
• Не перевірити цілісність пристрою після видалення.
• Пропустити позаматкова вагітність шлях введення при позитивному тесті з ВМС.

Bottom line

Невидимі нитки ВМС – це короткий алгоритм, а не діагноз. Спочатку тест на вагітність і симптоми небезпеки, потім огляд шийки й обережна спроба знайти нитки cytobrush, далі ultrasound для підтвердження intrauterine position. Якщо ВМС у матці й пацієнтка без симптомів, метод часто можна залишити; якщо потрібне видалення, office retrieval має бути плановим і зупинятися при pain/resistance. Якщо ВМС не видно в матці, думайте про expulsion або perforation і не залишайте пацієнтку без додатковий захист. Найбезпечніший лікар у цій ситуації не той, хто “знайшов нитки будь-якою ціною”, а той, хто спочатку зрозумів, де пристрій і чи є вагітність.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: після складного видалення ВМС
• Огляд KDM: незапланована кровотеча на гормональній контрацепції
• Огляд KDM: гострий тазовий біль у невагітної
• Огляд KDM: контрацепція після 40 років
• Огляд KDM: пропущені таблетки, додатковий захист і emergency контрацепція
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM

Джерела

• CDC U.S. SPR: Intrauterine контрацепція
• CDC MMWR: U.S. Selected Practice рекомендації for Contraceptive Use, 2024
• CDC MMWR: U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024
• ACOG: Clinical challenges of LARC methods
• PMC: In-office retrieval of IUDs with missing strings
• PMC: Ultrasonography of intrauterine devices
• PubMed: retrieval of IUDs with missing strings