Судинна травма під час гінекологічної лапароскопії трапляється рідко, але саме вона перевіряє, чи команда готова до кризи ще до того, як почалася основна операція. Найнебезпечніший момент – перший вхід: голка Вереша, оптичний або сліпий троакар, відкритий доступ при спайках, а також додаткові порти біля нижніх надчеревних судин. Якщо після входу з’являється швидка кровотеча, заочеревинна гематома, раптова гіпотензія або незрозуміла нестабільність, час вимірюється хвилинами.

Цей огляд не дублює матеріал КДМ про лапароскопічний вхід і не замінює протокол масивної кровотечі. Тут вузький фокус: що робити саме в операційній, коли є підозра на ушкодження великої судини при вході або встановленні порту, як не перетворити частково контрольовану ситуацію на неконтрольовану і коли кликати судинного або загального хірурга.

Чому перший порт небезпечний

Пупковий вхід зручний, але позаду нього немає порожнечі. У худих пацієнток великі судини можуть бути ближче до передньої черевної стінки, ніж здається. При ожирінні кут і сила введення змінюються, а відчуття шарів менш надійне. Після попередніх операцій кишка, сальник або судинні структури можуть бути підтягнуті спайками. При великій матці, пухлині, асциті, грижі, сітці або деформації передньої черевної стінки стандартна траєкторія входу може стати нестандартно ризиковою.

Окремо стоять додаткові порти. Травма нижньої надчеревної артерії або її гілок рідко така катастрофічна, як ушкодження аорти чи клубових судин, але вона може створити значну кровотечу, гематому черевної стінки, повторну операцію або непотрібну втрату часу. Тому встановлення бічного порту під прямою візуалізацією і з оглядом судинного малюнка передньої черевної стінки – не формальність.

Перші ознаки

Підозра на велику судинну травму виникає, якщо через голку або порт надходить кров, у полі швидко з’являється темна або яскрава кров, візуалізується пульсуюча кровотеча, заочеревинний простір починає напружено збільшуватися, живіт швидко наповнюється кров’ю, падає артеріальний тиск, зростає частота пульсу або анестезіолог повідомляє про раптову нестабільність без іншої очевидної причини.

Не кожна кров біля порту означає катастрофу. Це може бути судина черевної стінки, спайка, сальник або край рани. Але перша помилка – переконати себе, що це «точно дрібниця», поки гемодинаміка вже змінюється. Друга помилка – вийняти порт або інструмент, який випадково тампонує судину. Якщо підозра на велику судину реальна, інструмент часто краще залишити на місці до контролю кровотечі й переходу до відкритого доступу або іншого керованого плану.

Перші тридцять секунд

Найважливіша дія – сказати вголос: «Підозра на судинну травму». Це запускає командну поведінку. Хірург зупиняє лапароскопічний темп, не робить сліпих рухів і оцінює, чи інструмент може тампонувати джерело. Анестезіолог перевіряє тиск, пульс, сатурацію, доступ, готовність до крові, зігрівання і лабораторний маршрут. Медсестра готує набір для конверсії або лапаротомії. Асистент забезпечує тиск, видимість і не відволікається на другорядні задачі.

Якщо порт або голка стоїть у потенційній зоні судини і кровотеча значна, не треба поспішно витягати їх «щоб подивитися». Виймання може зняти тимчасову тампонаду. Безпечніший шлях – покликати старшого хірурга, судинного або загального хірурга за доступністю, активувати протокол кровотечі, підготувати відкритий доступ і лише тоді змінювати положення інструмента під контролем. При нестабільності рішення про конверсію не має чекати ідеальної лапароскопічної картинки.

Коли це черевна стінка, а коли велика судина

Кровотеча з нижньої надчеревної судини часто локалізована біля бічного порту, може бути видимою в товщі передньої черевної стінки, посилюватися при рухах порту і не супроводжуватися швидкою заочеревинною гематомою. Її іноді вдається контролювати лапароскопічним швом, кліпсою, зовнішнім тиском, балонною тампонадою катетером Фолея або розширенням шкірного доступу для прошивання судини.

Велика судинна травма має інший масштаб: швидке заповнення поля кров’ю, напружена заочеревинна гематома, пульсуючий струмінь, гіпотензія, потреба в швидкій трансфузії або неможливість зберегти видимість. Тут лапароскопічна впертість небезпечна. Судинний контроль потребує доступу, рук, затискачів, відсмоктування, тампонади, препаратів крові та часто допомоги хірурга, який регулярно працює з великими судинами.

Заочеревинна гематома

Заочеревинна гематома після входу або дисекції – окрема пастка. Якщо вона невелика, стабільна і не розширюється, команда може вирішити спостерігати після консультації та оцінки ризику. Але гематома, яка збільшується, напружена, пульсує або супроводжується нестабільністю, не є «просто синцем». Її відкриття без плану може зняти тампонаду і посилити кровотечу.

Практичне правило: не відкривати заочеревинний простір імпульсивно, якщо команда не готова до контролю судини. Спершу потрібно повідомити анестезіолога, покликати допомогу, підготувати кров, інструменти, доступ і план. Якщо гематома розширюється або пацієнтка нестабільна, чекати на завершення лапароскопічної частини не можна.

Протокол кровотечі

Велика судинна травма швидко переходить у загальний маршрут масивної кровотечі: венозний доступ, зігрівання, препарати крові, контроль кальцію, фібриногену, кислотності, температури, коагуляції та об’єму. Детально це розібрано в огляді КДМ про масивну кровотечу, кальцій і фібриноген. Для лапароскопії важливо не чекати, поки крововтрата стане «офіційно масивною». Якщо темп втрати високий або судина не контрольована, протокол запускають рано.

Не менш важливий доступ. Якщо перед операцією очікувалася складна лапароскопія, ендометріоз, онкогінекологія, спайки або великий ризик крововтрати, огляд про венозний доступ перед операцією стає не дрібницею, а страховою сіткою. У кризі немає часу шукати першу надійну вену.

Що робити хірургу руками

Якщо кровотеча значна, першою дією є контроль, а не краса поля. Можливі дії: залишити порт як тампонаду, притиснути зону інструментом або марлею, знизити рухи, швидко перевести камеру так, щоб бачити джерело, підготувати розріз, попросити додаткове відсмоктування, розширити доступ, тимчасово затиснути судину або тампонувати, якщо це безпечно і доступно. Сліпа коагуляція в калюжі крові може збільшити ушкодження.

При підозрі на ушкодження великої судини лапароскопічна спроба ремонту доречна лише тоді, коли команда має досвід, пацієнтка стабільна, джерело чітко видно і є умови для негайної конверсії. У багатьох реальних ситуаціях безпечнішим є раннє розширення доступу. Конверсія – це не провал, а спосіб повернути контроль.

Анестезіологічні підказки

Анестезіолог може першим побачити проблему: падіння тиску, тахікардію, зменшення наповнення, потребу у вазопресорі або зміну видихуваного вуглекислого газу. Якщо одночасно йде інсуфляція, не забувайте про інший рідкісний, але важливий сценарій – газову емболію. Вона частіше дає раптове падіння видихуваного вуглекислого газу, десатурацію і колапс, але судинне ушкодження може бути місцем входу газу у венозну систему. Тому газ зупиняють, кровотечу контролюють, а команда думає паралельно.

Пневмоперитонеум іноді тимчасово зменшує венозну кровотечу, але не лікує артеріальну травму і не замінює хірургічний контроль. Якщо тиск інсуфляції тримають тільки заради видимості, а гемодинаміка погіршується, це хибна стабільність. Рішення про десуфляцію, конверсію і тампонаду має бути узгоджене з анестезіологом.

Профілактика перед входом

Профілактика починається до розрізу. Треба проговорити рубці, попередні лапаротомії, підозру на спайки, ожиріння або низьку масу тіла, вагітність, великі утворення, грижу, сітку, асцит, очікуваний ендометріоз або онкогінекологічну дисекцію. Якщо пупок ризиковий, точка Палмера або відкритий доступ можуть бути кращими, але жоден метод не є магічно безпечним. Важлива не назва методу, а план резерву.

Перед першим входом корисна коротка пауза: обрана точка, кут, очікувана глибина, альтернативний доступ, хто тримає камеру, що робимо при крові, хто кличе допомогу, де набір для конверсії. Це звучить дрібно, доки не стане єдиним способом не розгубитися. На практичному тренінгу КДМ із лапароскопії та гістероскопії такі сценарії варто відпрацьовувати так само, як накладання швів чи роботу камерою.

Після контролю кровотечі

Коли гемостаз досягнуто, операція ще не закінчена. Потрібно перевірити черевну порожнину, заочеревинний простір за показаннями, місця портів, гемодинаміку, коагуляцію, температуру, сечовиділення, потребу в дренажі або візуалізації, а також рішення щодо продовження основної гінекологічної операції. Якщо судинна травма сталася на початку, іноді найкраще рішення – зупинитися після стабілізації, а не «доробити план» будь-якою ціною.

Післяопераційний нагляд має бути конкретним: частота вимірювання тиску і пульсу, гемоглобін, коагуляція, лактат або гази крові за клінікою, біль, здуття, сечовиділення, огляд рани й портів, поріг для повторної візуалізації. Якщо був ремонт судини, потрібні окремі інструкції щодо пульсу на кінцівках, болю, набряку, антикоагуляції та консультації профільного хірурга.

Документація і розбір

Запис має описувати не лише «кровотечу зупинено». Потрібні час події, етап операції, інструмент, місце ймовірного ушкодження, гемодинаміка, обсяг крововтрати, дії з портом, тампонада, виклик допомоги, конверсія, судинний контроль, препарати крові, лабораторні дані, стан після гемостазу, план нагляду і комунікація з пацієнткою або родиною. Якщо ускладнення серйозне, розбір має бути не пошуком винного, а аналізом входу, обладнання, ролей і часу реакції.

Тема добре підходить для вебінару КДМ про лікарські помилки та ризик-менеджмент і для курсу КДМ з етичних та юридичних питань. Велика судинна травма може статися навіть у досвідченої команди, але пацієнтка має право на чесний запис, зрозуміле пояснення, безперервність допомоги і план, який не зникає після виходу з операційної.

Типові помилки

• Витягнути порт або голку, які можуть тимчасово тампонувати велику судину.
• Затягнути з оголошенням проблеми команді й викликом допомоги.
• Намагатися довго «дочистити картинку» лапароскопічно при нестабільній гемодинаміці.
• Сліпо коагулювати в зоні кровотечі без візуалізації судини.
• Відкрити заочеревинну гематому без готовності до судинного контролю.
• Не активувати протокол масивної кровотечі через недооцінку темпу втрати.
• Не перевірити бічні порти на кровотечу з судин черевної стінки перед завершенням.
• Не передати в післяопераційний нагляд реальний ризик повторної кровотечі або ішемії кінцівки.
• Написати розмитий запис без часу події, дій команди і плану спостереження.

Клінічний підсумок

Судинна травма під час лапароскопічного входу – це сценарій, де швидкість важлива, але метушня небезпечна. Якщо є підозра на велику судину, скажіть це вголос, не виймайте інструмент без плану, покличте допомогу, готуйте конверсію, активуйте протокол кровотечі й контролюйте джерело, а не лише картинку на екрані. Для нижніх надчеревних судин часто можливий локальний контроль; для аорти, клубових судин або напруженої заочеревинної гематоми потрібен інший рівень готовності.

Добра лапароскопічна команда планує кризу до входу: де перший порт, яка альтернатива, хто кличе допомогу, де набір для відкритого доступу, коли запускається кровотеча-протокол. Саме ці дрібні домовленості в мирний момент рятують хвилини, коли перший порт раптом перестає бути технікою і стає судинною невідкладністю.

Пов’язані матеріали та навчання КДМ

• Практичний тренінг КДМ: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Вебінар КДМ: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Електронний курс КДМ: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Огляд КДМ: лапароскопічний вхід, пупок і троакар
• Огляд КДМ: масивна кровотеча, кальцій і фібриноген
• Огляд КДМ: газова емболія, інсуфляція і команда
• Огляд КДМ: венозний доступ перед операцією
• Огляд КДМ: положення під час операції, нерви і тиск
• Огляд КДМ: зразок у патоморфологію, бік і передача
• Архів клінічних оглядів КДМ
• Бібліотека КДМ: настанови та переклади

Джерела

• PMC: судинні ускладнення під час гінекологічних онкологічних операцій.
• PMC: велика судинна травма при лапароскопічній операції.
• PubMed: систематичний огляд тяжких ускладнень доброякісної гінекологічної лапароскопії.
• PMC: ускладнення входу при лапароскопії.
• PMC: сучасний огляд ускладнень гінекологічної лапароскопії.
• Британська гінекологічна ендоскопічна настанова: лапароскопічні ушкодження.