Передлежання плаценти і низьке розташування плаценти – це не лише ультразвуковий опис. Для лікаря це маршрут безпеки: як точно виміряти відстань до внутрішнього вічка, як не спровокувати кровотечу цифровим оглядом, коли повторити УЗД, коли думати про placenta accreta spectrum, де має народжувати пацієнтка і скільки крові має бути доступно до розрізу.

RCOG Green-top Guideline No. 27a використовує практичну межу: якщо після 16 тижнів край плаценти розташований менш ніж за 20 мм від внутрішнього вічка шийки матки, це низько розташована плацента; якщо плацента перекриває внутрішнє вічко, це placenta previa. Ця різниця важлива для прогнозу міграції плаценти, повторного сканування і вибору маршруту пологів.

Трансвагінальне УЗД: безпечніше, ніж здогадки

Трансабдомінальне УЗД часто виявляє проблему, але саме трансвагінальне УЗД є точнішим для вимірювання відстані від краю плаценти до внутрішнього вічка. Воно безпечне при підозрі на placenta previa, якщо виконується коректно. Небезпечною є не трансвагінальна візуалізація, а цифровий вагінальний огляд при невиключеному передлежанні.

Коли повторювати сканування

Більшість низько розташованих плацент, виявлених на середньотриместровому скринінгу, не залишаються клінічно значущими до терміну пологів. Але “міграція” не означає, що можна забути про пацієнтку. Потрібен чіткий план повторного трансвагінального УЗД, зазвичай приблизно у 32 тижні, а якщо плацента все ще низько – повторна оцінка ближче до 36 тижнів для фінального плану розродження.

У протоколі важливо писати не просто “плацента низько”, а конкретно: локалізація, передня чи задня стінка, перекриває чи ні внутрішнє вічко, точна відстань у міліметрах, метод вимірювання, наявність судин у ділянці вічка, ознаки PAS, чи був попередній кесарів розтин.

Кровотеча: що робити до діагнозу

Класичний симптом placenta previa – безболісна яскраво-червона кровотеча у другій половині вагітності. Але клініка не завжди підручникова: можуть бути перейми, біль, змішана картина з відшаруванням або кровотеча після статевого контакту. Перший крок – безпека матері, а не пошук шийки пальцями.

1. Оцінити матір: тиск, пульс, сатурація, свідомість, об’єм кровотечі, біль, ознаки шоку.
2. Не виконувати цифровий вагінальний огляд, доки placenta previa не виключена ультразвуком. Огляд у дзеркалах може бути доречним у контрольованих умовах, якщо треба оцінити шийку або локальне джерело кровотечі.
3. Оцінити плід: кардіотокографія при життєздатному терміні, рухи плода, ультразвукова оцінка за ситуацією.
4. Венозний доступ і лабораторії: повний аналіз крові, група і скринінг антитіл, перехресна проба при значній кровотечі, коагуляція і фібриноген при тяжкій або повторній кровотечі.
5. Анти-D RhD-негативним пацієнткам за локальним протоколом, з оцінкою фето-материнської геморагії, якщо показано.
6. Стероїди при ризику передчасного народження відповідно до терміну; магній для нейропротекції, якщо очікується дуже передчасне розродження за локальним протоколом.

Якщо кровотеча рясна або мати нестабільна, рішення про розродження приймають за станом матері і плода, а не за календарем. Якщо кровотеча зупинилась і пацієнтка стабільна, подальше ведення індивідуальне: стаціонар або амбулаторне спостереження, відстань до лікарні, повторність кровотеч, гемоглобін, доступ до транспорту, соціальні умови і готовність повернутися негайно.

Не пропустити PAS і vasa previa

Найбільша стратегічна помилка при передлежанні плаценти – планувати “звичайний кесарів”, коли насправді є placenta accreta spectrum. Ризик PAS різко зростає при поєднанні низької передньої плаценти з попереднім кесаревим розтином або іншою операцією на матці. Детальний маршрут є в окремому огляді placenta accreta spectrum: як не пропустити до пологів.

Друга помилка – не подивитися судини біля внутрішнього вічка. Vasa previa може співіснувати з низькою плацентою, додатковою часткою або оболонковим прикріпленням пуповини. Якщо судини проходять у ділянці внутрішнього вічка, це вже інший сценарій ризику, описаний у матеріалі vasa previa: як знайти передлежання судин до розриву оболонок.

План розродження

Для placenta previa стандартним маршрутом є кесарів розтин. Для низько розташованої плаценти рішення залежить від відстані від внутрішнього вічка, кровотеч, положення голівки, акушерського анамнезу, ресурсів закладу і готовності до ургентного розродження. Якщо край плаценти залишається ближче 20 мм до внутрішнього вічка у пізньому третьому триместрі, ризик кровотечі і екстреного кесаревого вищий, тому план має бути індивідуальним.

Пацієнтці потрібно пояснити ознаки, при яких вона не чекає прийому: будь-яка кровотеча, переймоподібний біль, зменшення рухів плода, розрив оболонок, запаморочення або слабкість. Також варто обговорити сексуальну активність, фізичні навантаження, подорожі, доступність лікарні і план транспортування – без залякування, але конкретно.

Операційна готовність

Кесарів розтин при placenta previa має більший ризик кровотечі, ніж рутинний кесарів. Перед операцією потрібні актуальний гемоглобін, група крові, антитіла, перехресно сумісна кров за ризиком, анестезіологічний план, неонатальна команда і хірургічна стратегія розрізу матки. Якщо плацента передня і перекриває нижній сегмент, розріз через плаценту може призвести до масивної кровотечі; іноді треба планувати інший матковий розріз після УЗД-картування.

Якщо кровотеча виникає під час або після операції, команда переходить на маршрут післяпологової кровотечі: транексамова кислота, утеротоніки, балонна тампонада, компресійні шви, перев’язка судин, емболізація або гістеректомія залежно від ситуації. При передлежанні плаценти затримка з ескалацією коштує дорого.

Диференціал antepartum bleeding

Не кожна кровотеча при низькій плаценті спричинена саме плацентою. Водночас наявність іншого потенційного джерела не має заспокоювати, якщо плацента низько.

• Відшарування плаценти: біль, гіпертонус, патологічна КТГ, ДВЗ; дивіться огляд відшарування плаценти.
• Vasa previa: кровотеча після розриву оболонок + раптовий дистрес плода; дивіться передлежання судин.
• Шийкова патологія: поліп, ектропіон, цервіцит, рак шийки матки; огляд у дзеркалах може бути важливим після оцінки плаценти.
• Початок пологів або розрив оболонок: кров’янисті виділення не мають автоматично називатися “пробкою”, якщо placenta previa не виключена.
• Фето-материнська геморагія і RhD-статус: при кровотечі не забути про anti-D; для суміжного контексту дивіться огляд еритроцитарна алоімунізація.

Документація

Хороший запис при низькій плаценті має бути зрозумілий наступній зміні, анестезіологу і операційній команді.

• термін вагітності, причина УЗД або епізод кровотечі;
• локалізація плаценти: передня/задня/бокова, перекриває чи ні внутрішнє вічко;
• метод: трансвагінальне УЗД, відстань від краю плаценти до внутрішнього вічка в мм;
• ознаки або відсутність vasa previa, оболонкового прикріплення пуповини, додаткової частки;
• PAS-ризик: попередні кесареві, операції на матці, передня низька плацента, УЗД-ознаки;
• кровотеча: час, об’єм, колір, біль, перейми, стан плода, КТГ;
• що не виконувалось: цифровий огляд відкладено до виключення placenta previa;
• лабораторії, група крові, антитіла, anti-D, стероїди, госпіталізація або амбулаторний план;
• план повторного УЗД, місце розродження, орієнтовний час кесаревого, кров і команда.

Фраза для висновку

Вагітність __ тижнів. Трансвагінальне УЗД: плацента __ стінка, край плаценти __ мм від внутрішнього вічка / перекриває внутрішнє вічко на __ мм. Vasa previa: не виявлено / підозра __. Ознаки PAS: немає / є __; анамнез кесаревих __. Кровотеча: немає / епізод о __, об’єм __, біль __, КТГ __. Цифровий вагінальний огляд не проводився до виключення передлежання. План: повторне TVUS у __ тижнів / госпіталізація / амбулаторне спостереження; місце розродження __; план кесаревого __; кровопродукти і анестезіологічний план __; anti-D/стероїди __.

Джерела для поглиблення

• RCOG Green-top Guideline No. 27a: Placenta Praevia and Placenta Accreta
• BJOG / PubMed: Placenta Praevia and Placenta Accreta – Green-top Guideline No. 27a
• NCBI Bookshelf / StatPearls: Placenta Previa
• NICE NG192: Caesarean birth – recommendations

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: placenta accreta spectrum
• Огляд KDM: vasa previa
• Огляд KDM: відшарування плаценти
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: еритроцитарна алоімунізація
• Інші клінічні огляди KDM