Новини KDM CME Project

Епілепсія у вагітності: ASM, рівні препаратів, пологи і лактація

Клінічна шпаргалка Акушерство Безпека ліків Вагітність Гінекологія
Коротко для практики:

У вагітної з епілепсією головне - баланс між тератогенним ризиком препаратів і ризиком неконтрольованих судом. Найбільші помилки: різко відмінити ефективний ASM після позитивного тесту, залишити valproate без спеціалістичного перегляду, не моніторити lamotrigine/levetiracetam, не відрізнити eclampsia від епілептичного нападу і забути знизити дозу після пологів.

Епілепсія у вагітності – це не проста формула “препарати шкідливі, судоми теж”. Для акушера-гінеколога клінічна задача складніша: зберегти контроль нападів, мінімізувати тератогенний і нейророзвитковий ризик antiseizure medications (ASM), не змінити ефективну терапію хаотично, вчасно коригувати рівні препаратів, розпізнати eclampsia, підготувати пологи і безпечно пройти післяпологовий період.

Найкращий момент для оптимізації – до вагітності. Але в реальному житті пацієнтка часто приходить уже вагітною, іноді з valproate, без фолієвої кислоти, без базового рівня препарату і з тривогою, що потрібно “все терміново відмінити”. Саме тут потрібен структурований маршрут, а не рефлекторні рішення.

Преґравідарний або ранній pregnancy review

Якщо вагітність планується, жінка з епілепсією має пройти preconception review з неврологом або епілептологом. Ціль – не “нуль препаратів за будь-яку ціну”, а найменш ризикований режим, який реально контролює напади. Якщо вагітність уже настала, огляд має бути терміновим, але зміни терапії мають робитися обережно.

  • Тип епілепсії, тип нападів, дата останнього generalized tonic-clonic seizure, тригери, sleep deprivation.
  • Поточний ASM, доза, adherence, побічні ефекти, попередні невдалі препарати.
  • Чи є monotherapy; політерапія може бути потрібною, але кожен препарат має мати чітку причину.
  • Чи є valproate, phenobarbital або topiramate; потрібен спеціалістичний risk-benefit review.
  • Базовий рівень препарату до вагітності або якнайраніше під час вагітності, особливо для lamotrigine і levetiracetam.
  • Фолієва кислота: почати до зачаття або негайно після виявлення вагітності; доза залежить від локального протоколу і ризиків.

Вибір ASM: не всі ризики однакові

AAN/AES/SMFM 2024 підкреслюють, що за можливості потрібно використовувати препарати з нижчим ризиком major congenital malformations і несприятливих neurodevelopmental outcomes. Lamotrigine і levetiracetam часто є препаратами з кращим профілем безпеки для багатьох пацієнток, тоді як valproate має чітко гірший тератогенний і нейророзвитковий профіль і має уникатися, якщо є ефективна альтернатива.

Препарат/група Практична логіка у вагітності Ключова пастка
Lamotrigine Часто сприятливий профіль, але clearance може суттєво зростати під час вагітності. Не моніторити рівень і отримати breakthrough seizures.
Levetiracetam Часто використовується завдяки нижчому тератогенному ризику. Рівень також може падати; потрібна клінічна і лабораторна динаміка.
Oxcarbazepine Може бути опцією для частини пацієнток за типом епілепсії. Гіпонатріємія, взаємодії, потреба в спеціалістичному контролі.
Valproate Уникати, якщо можливо; використовувати лише коли перевага явно перевищує ризик і немає ефективної альтернативи. Різка відміна після позитивного тесту може бути небезпечнішою, ніж контрольована заміна.
Polytherapy Іноді необхідна для контролю нападів. Не кожна комбінація однаково ризикова; зайвий препарат без користі треба переглянути до вагітності.

Valproate: чому “просто продовжити” не можна

Valproate пов’язаний із підвищеним ризиком вроджених вад, зокрема neural tube defects, а також із несприятливими neurodevelopmental outcomes. Якщо пацієнтка репродуктивного віку отримує valproate, це має бути документоване shared decision-making з ефективною контрацепцією або preconception-планом. Якщо вагітність уже настала, не треба панічно відміняти препарат у приймальному відділенні. Потрібен негайний зв’язок із неврологом/епілептологом, оцінка типу епілепсії, альтернатив, дози і ризику рецидиву нападів.

Клінічно важливо сказати пацієнтці правду без катастрофізації: експозиція вже відбулася, але подальші рішення можуть зменшити ризики і покращити контроль. Потрібні targeted ultrasound, анатомічна оцінка, обговорення скринінгу і план спостереження, але сам факт valproate-exposure не є підставою для хаотичних дій без спеціаліста.

Фолієва кислота

Для жінок з епілепсією, які можуть завагітніти, AAN/AES/SMFM рекомендують фолієву кислоту щонайменше 0,4 мг/добу до і під час вагітності. У багатьох локальних протоколах для пацієнток на ASM використовують вищі дози, наприклад 4-5 мг/добу, особливо при високому ризику neural tube defects або enzyme-inducing therapy. Тут важливо не сперечатися в коридорі про “ідеальну” дозу, а почати фолат завчасно і прив’язати дозу до локального стандарту та індивідуального ризику.

Therapeutic drug monitoring

Вагітність змінює фармакокінетику багатьох ASM. Найбільш практично це видно на lamotrigine і levetiracetam: рівні можуть падати, а після пологів швидко повертатися до довагітних значень. Якщо підвищити дозу під час вагітності, але не знизити після пологів, пацієнтка може отримати токсичність.

  1. До вагітності зафіксувати “цільовий” рівень препарату, при якому пацієнтка без нападів і без токсичності.
  2. Якщо preconception level немає, взяти рівень якомога раніше під час вагітності.
  3. Контролювати рівні серійно, особливо при lamotrigine/levetiracetam, breakthrough symptoms, блюванні або зміні дози.
  4. Коригувати дозу за рівнем, клінікою і типом нападів, а не лише за лабораторним “референсом”.
  5. Після пологів мати письмовий taper-back план, часто протягом перших 1-3 тижнів залежно від препарату і клініки.

Судоми після 20 тижнів: eclampsia until proven otherwise

Новий generalized seizure у вагітної після 20 тижнів або в післяпологовому періоді треба розглядати як еклампсію, доки не доведено інше, навіть якщо в анамнезі є епілепсія. Це не означає, що всі напади – еклампсія, але означає, що магній, тиск, протеїнурія, тромбоцити, AST/ALT, креатинін, симптоми тяжкості і акушерський контекст мають бути оцінені негайно. Див. маршрут KDM про тяжку прееклампсію та еклампсію.

Ознака Епілептичний напад Еклампсія або інша акушерська невідкладність
Анамнез Відомий тип нападів, пропуск ASM, sleep deprivation, низький drug level Новий напад, гіпертензія, головний біль, зорові симптоми, біль у правому підребер’ї
Лабораторія Може бути без акушерських змін Тромбоцити, AST/ALT, креатинін, протеїнурія, гемоліз
Неврологія Постиктальний період відповідає звичному патерну Фокальний дефіцит, atypical headache, підозра на CVST, hemorrhage, PRES
Тактика ASM rescue plan, рівень препарату, невролог MgSO4, антигіпертензивні, акушерська стабілізація, рішення про розродження

Післяпологовий головний біль, судоми або неврологічні симптоми потребують окремої настороженості щодо прееклампсії, CVST, PRES, крововиливу і post-dural puncture headache; див. огляд KDM про післяпологовий головний біль.

Fetal surveillance і УЗД

Сама епілепсія не завжди потребує інтенсивного fetal surveillance, але показання виникають через конкретні ризики: генералізовані напади, травма, hypoxia, ASM-exposure з тератогенним профілем, FGR, зменшення рухів, коморбідність або акушерські ускладнення. Анатомічне УЗД має бути особливо уважним до neural tube, серця, обличчя і росту при high-risk ASM exposure. Якщо є зменшення рухів плода або підозра на затримку росту, тактика визначається цим станом.

Пологи

Більшість жінок з епілепсією можуть народжувати вагінально за звичайними акушерськими показаннями. Епілепсія сама по собі не є показанням до планового кесаревого. Головне – не допустити пропуску ASM, sleep deprivation, гіпоглікемії, блювання і неконтрольованого болю. План має бути у карті ще до початку пологів.

  • Продовжити ASM у звичний час; якщо NPO або блювання – мати альтернативний маршрут введення чи неврологічну консультацію.
  • Уникати пропуску нічної дози під час довгої індукції пологів.
  • Епідуральна аналгезія не протипоказана і може зменшити sleep deprivation/pain-triggered risk.
  • Після нападу: ABC, лівий бік, кисень за показаннями, glucose, sodium, drug levels, тиск, MgSO4 якщо еклампсія можлива.
  • КТГ після стабілізації матері; fetal bradycardia після maternal seizure може відновитися, але persistent abnormal tracing потребує дій за алгоритмом КТГ Category II/III.

Післяпологовий період

Після пологів ризик нападів може зростати через sleep deprivation, стрес, пропуск доз, крововтрату, інфекцію або швидку зміну drug levels. Для lamotrigine і levetiracetam особливо важливий postpartum dose reduction plan, якщо доза збільшувалась у вагітності. Також потрібні практичні поради безпеки: годувати сидячи на підлозі або в безпечному кріслі при неконтрольованих нападах, не купати дитину самостійно у ванні, організувати нічну підтримку.

Грудне вигодовування зазвичай підтримується для більшості ASM, але потрібна індивідуальна оцінка: тип препарату, доза, політерапія, седативність немовляти, погане смоктання або poor weight gain. Не слід автоматично забороняти лактацію лише через діагноз епілепсії.

Що має бути в плані

  • Діагноз і тип нападів; дата останнього generalized seizure.
  • ASM: назва, доза, час прийому, baseline level, останній рівень, план моніторингу.
  • Folic acid: доза, коли розпочато, локальний протокол.
  • Чи є high-risk ASM exposure, особливо valproate/topiramate/phenobarbital.
  • Rescue plan при нападі: що робить пацієнтка, родина, приймальне відділення.
  • План пологів: не пропускати ASM, аналгезія, тривала індукція, NPO/vomiting, seizure-in-labour pathway.
  • Postpartum taper і follow-up з неврологом; безпека догляду за немовлям і лактація.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів. Епілепсія: тип __, останній напад __, тригери __. ASM: __ мг __ раз/добу, adherence __, baseline level __, поточний level __. High-risk exposure: valproate/topiramate/phenobarbital так/ні; спеціалістичний review __. Folic acid __ мг/добу з __. План: рівень ASM кожні __ тижні або за симптомами, корекція дози __, анатомічне УЗД __, fetal surveillance за показаннями __. При судомах після 20 тижнів – оцінити eclampsia, АТ, протеїнурію, platelets, AST/ALT, creatinine, MgSO4 за показаннями. Пологи: не пропускати ASM, план при NPO/vomiting __, аналгезія __, postpartum dose reduction __, невролог follow-up __, лактація обговорена __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв