Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину – це препарати, які поза вагітністю часто мають дуже сильні показання: хронічна артеріальна гіпертензія, нефропатія, діабетична хвороба нирок, серцева недостатність, високий серцево-судинний ризик. Саме тому вони часто з’являються у картці пацієнтки не як “помилка”, а як логічне довагітне лікування. Проблема починається тоді, коли пацієнтка вже має позитивний тест, а препарат усе ще стоїть у щоденній схемі.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про хронічну артеріальну гіпертензію у вагітності. Там фокус – поріг 140/90, CHAP-логіка, цілі тиску й базове ведення. Тут фокус інший: що робити в перший день після виявлення експозиції ACE inhibitor/ARB, як відрізнити early first trimester exposure від небезпечної експозиції у 2-3 триместрах, які фрази не казати пацієнтці та що вписати в план спостереження.

Опорні джерела: оновлений MotherToBaby fact sheet про ACE inhibitors, 2026, окремі сторінки MotherToBaby про lisinopril і losartan, професійні монографії UKTIS щодо ACE-I, 2025 та UKTIS щодо ARB, 2025, NICE NG133, повідомлення Medsafe 2024, MHRA/GOV.UK і класичний сигнал безпеки CDC MMWR.

1. Спершу назвіть препарат своїм іменем

Пацієнтка рідко каже: “я приймаю RAAS-блокатор”. Вона може сказати “лізиноприл”, “еналаприл”, “раміприл”, “лозартан”, “валсартан”, “кандесартан”, “таблетка від тиску”, “нирковий препарат” або назвати комбінований засіб із гідрохлортіазидом. Перша дія – відновити точну назву, дозу, кратність, дату останнього прийому, хто призначив і з якого показання. Друга дія – відокремити ACE inhibitor від ARB, але в практичному плані обидві групи вимагають негайного перегляду при вагітності.

2. Перше клінічне розділення: до чи після першого триместру

Найважливіша межа – не просто “був препарат чи не був”, а коли саме він діяв. Для early first trimester exposure дані непослідовні: MotherToBaby для класу ACE inhibitors не вказує доведеного підвищення вроджених вад при застосуванні лише в першому триместрі, а UKTIS підкреслює можливий вплив материнської хвороби, діабету, ниркової патології та самої гіпертензії як confounding. Це не означає, що препарат можна продовжити. Це означає, що після випадкової ранньої експозиції лікар не має казати “це катастрофа”.

Інша ситуація – експозиція у другому або третьому триместрі. Саме тут RAAS-блокада стає механістично небезпечною для плода. Нирки плода формують основну частину амніотичної рідини в другій половині вагітності. Якщо блокада RAAS порушує fetal renal function, може з’явитися oligohydramnios або anhydramnios, а далі – pulmonary hypoplasia, деформації через компресію, порушення осифікації кісток черепа, anuria, neonatal renal failure, hypotension, hyperkalemia і навіть fetal або neonatal death.

3. Що зробити в перші 30 хвилин

1. Підтвердити вагітність і термін. Дата LMP, овуляція/IVF, дата позитивного тесту, ХГЛ за потреби, УЗД для локалізації та життєздатності за клінічним сценарієм.
2. Відновити timeline експозиції. Назва препарату, доза, останній прийом, чи приймала після затримки, чи була експозиція beyond 20 weeks або у 2-3 триместрах.
3. Не залишати пацієнтку без контролю тиску. Discontinue не означає “просто викиньте таблетки”; потрібна безпечна заміна і контроль АТ.
4. Зв’язатися з тим, хто веде гіпертензію/нирки/серце. Особливо якщо препарат призначений не лише “від тиску”, а для нефропротекції, серцевої недостатності або після трансплантації.
5. Перевірити супутні high-risk medications. Ізотретиноїн, топірамат, вальпроат, варфарин, метотрексат, мікофенолат можуть бути важливими паралельно.

4. Чим замінити

NICE для хронічної гіпертензії у вагітності пропонує labetalol як першу опцію, nifedipine якщо labetalol не підходить, і methyldopa якщо обидва попередні варіанти не підходять. Це не означає, що кожна пацієнтка автоматично отримує однакову таблетку. Вибір залежить від вихідної схеми, частоти пульсу, астми, побічних ефектів, набряків, ниркової функції, доступності препарату, попереднього досвіду, супутньої прееклампсії або серцевої патології.

Практично: якщо тиск не тяжкий і пацієнтка стабільна, заміна може відбутися амбулаторно з коротким follow-up. Якщо є severe hypertension, симптоми прееклампсії, креатинін підвищений, протеїнурія, головний біль, порушення зору, біль у правому підребер’ї, задишка або невідомий термін із підозрою на пізню експозицію – це вже не “планова заміна”, а термінова оцінка.

5. First trimester exposure: як говорити без крайнощів

Після випадкового прийому на дуже ранньому терміні найгірші дві фрази: “нічого страшного, забудьте” і “треба думати про переривання”. Правильна консультація спокійніша і точніша: early first trimester exposure до ACE inhibitor/ARB не має такої ж логіки ризику, як експозиція після першого триместру; препарат треба припинити/замінити; базовий ризик вроджених вад існує в кожній вагітності; потрібна звичайна акушерська оцінка плюс уважна анатомічна УЗД-оцінка за показаннями.

Якщо пацієнтка приймала препарат лише до позитивного тесту або в перші тижні, клінічна задача – не залякати її “фетопатією”, яка типово прив’язана до пізнішої RAAS-залежної ниркової функції плода. Але документація має бути чесною: точний препарат, доза, дати, перехід на альтернативу, пояснення меж даних і план скринінгу.

6. Експозиція після першого триместру

Якщо ACE inhibitor або ARB приймали у другому чи третьому триместрі, план має бути іншим. Потрібно не лише замінити препарат, а й шукати наслідки для плода. UKTIS описує ризиковий період для ACE-I fetopathy при експозиції beyond 20 weeks, а для ARB – також важкий спектр fetopathy, пов’язаний з oligo-/anhydramnios. Тому в направленні на УЗД має бути не загальна фраза “контроль”, а конкретні питання: amniotic fluid volume, fetal kidneys/bladder, fetal growth, skull ossification або hypocalvaria за можливості, ознаки контрактур чи компресійних наслідків, доплер/КТГ за терміном і локальним протоколом.

Якщо oligohydramnios виявлений, важливо встановити, чи це може бути пов’язано з препаратом, розривом оболонок, плацентарною недостатністю, вродженою аномалією нирок або комбінацією причин. Після припинення RAAS-блокади амніотична рідина інколи може поліпшитися, але це не гарантія відсутності ниркового чи легеневого ураження. Тут потрібна maternal-fetal medicine / fetal medicine оцінка, а не лише “перездати УЗД через місяць”.

7. Новонароджений після пізньої експозиції

Якщо експозиція тривала у другій половині вагітності, не завершуйте історію пологами. Педіатрична/неонатологічна команда має знати про ACE inhibitor/ARB exposure. У перші дні після народження можуть знадобитися контроль діурезу, артеріального тиску, креатиніну, сечовини, калію, кислотно-лужного стану, оцінка дихання і ознак renal failure. У виписці має бути зрозуміло, який препарат, коли, скільки часу і які антенатальні знахідки були: oligohydramnios, anuria/bladder findings, growth restriction, skull або легеневі проблеми.

8. Післяпологово та лактація

Після пологів логіка змінюється. NICE прямо розглядає enalapril як варіант для лікування післяпологової гіпертензії з контролем функції нирок і калію у матері. Але це не означає, що будь-який ACE inhibitor або ARB автоматично повертається в перший день після пологів. Потрібно врахувати лактацію, недоношеність немовляти, ниркову функцію дитини, материнський креатинін/калій, показання до нефропротекції або серцевого лікування і доступні альтернативи. Для лактаційних питань поруч корисний огляд KDM про ліки під час лактації та LactMed.

9. Часті помилки

• Сказати “в першому триместрі не страшно” і не замінити препарат.
• Сказати “ACE inhibitor/ARB = показання до переривання”, не встановивши термін, дозу і тривалість.
• Побачити нормальне раннє УЗД і не запланувати контроль, якщо експозиція тривала beyond 20 weeks.
• Не запитати про комбіновані препарати з hydrochlorothiazide або інші назви однієї групи.
• Залишити пацієнтку без антигіпертензивної заміни, бо “вагітним не можна таблетки”.
• Не передати неонатологам інформацію про late pregnancy RAAS exposure.
• Не відновити показання: гіпертензія, нефропатія, діабетична хвороба нирок, трансплантована нирка, серцева недостатність.
• Не перевірити супутні тератогени й medication reconciliation після позитивного тесту.

10. Що написати в картці

У записі має бути видно, що рішення не було рефлекторним. Мінімальний набір: препарат і група (ACE inhibitor / ARB / RAAS), доза, кратність, дата останнього прийому, дата LMP/овуляції/IVF, термін вагітності, чи була first trimester exposure only або second trimester / third trimester exposure, показання до препарату, поточний АТ, супутні ліки, креатинін/калій матері за потреби, кому передано ведення гіпертензії, на що замінено, який УЗД і neonatal renal function plan потрібні.

11. Передгравідарний візит: як не створити цю ситуацію

Найкраще ведення ACE inhibitor/ARB exposure – не чекати позитивного тесту. Якщо пацієнтка репродуктивного віку отримує RAAS-блокатор, у картці має бути відповідь на три питання: чи планує вона вагітність, який метод контрацепції реально використовує, і хто перегляне препарат до зачаття. Для пацієнток із діабетичною нефропатією, протеїнурією, хронічною хворобою нирок, трансплантованою ниркою або серцевою недостатністю це особливо важливо, бо препарат може мати сильне материнське показання. Тут не допомагає проста фраза “не вагітніти на таблетці”; потрібен письмовий switch plan.

Перед зачаттям бажано мати стабільний АТ на сумісній із вагітністю схемі, свіжі креатинін, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, калій, альбумін/креатинін або протеїнурія за показаннями, оцінку прееклампсія-ризику і план низьких доз аспірину, якщо він показаний за локальним протоколом. Якщо заміна RAAS-блокатора погіршує контроль тиску чи протеїнурію, це не причина залишити препарат “до затримки”, а причина командно узгодити нефролога/кардіолога/акушера високого ризику до вагітності.

12. Три сценарії, які не можна змішувати

У кожному сценарії пацієнтка має вийти з консультації не з абстрактною порадою, а з маршрутом: хто контролює тиск, коли наступний контакт, який препарат замість ACE inhibitor/ARB, коли ultrasound, кому повідомити про пізню експозицію, і які симптоми вимагають негайного звернення. Це зменшує і медичний ризик, і хаос між спеціалістами.

Фраза для висновку

Пацієнтка __ років. Вагітність: підтверджена/можлива, термін __ тижнів, LMP/овуляція/IVF __. Експозиція: ACE inhibitor / ARB / RAAS препарат __, доза __, останній прийом __, період експозиції: first trimester only / beyond 20 weeks / second trimester / third trimester __. Показання: хронічна гіпертензія / нефропатія / серцева недостатність / інше __. Пояснено: early first trimester exposure не дорівнює типовій fetopathy, але препарат не слід продовжувати; експозиція у 2-3 триместрах може порушувати fetal renal function і спричиняти oligohydramnios, anuria, skull ossification/hypocalvaria, pulmonary hypoplasia, neonatal renal failure, hypotension, hyperkalemia. Дія: discontinue/switch виконано або організовано; заміна: labetalol / nifedipine / methyldopa / інше __; контроль АТ __. План: ultrasound з оцінкою amniotic fluid, fetal kidneys/bladder, fetal growth, skull за показаннями __; fetal medicine/teratology review __; після народження neonatal renal function, BP, urine output, potassium __. Red flags і контакт для термінового звернення пояснені.

Bottom line

ІАПФ/БРА у вагітності – це не тема для паніки, але тема для швидкої дисципліни. Якщо експозиція обмежилася раннім first trimester, завдання – спокійно реконструювати дозу, припинити/замінити препарат і не обіцяти ні “нуль ризику”, ні катастрофу. Якщо препарат діяв у другому або третьому триместрі, це вже сценарій fetal RAAS toxicity: шукаємо oligohydramnios, fetal renal function problems, anuria, порушення skull ossification, pulmonary hypoplasia і плануємо neonatal renal function контроль. Найкраща консультація тут коротка, конкретна й письмова: discontinue, switch, ultrasound, neonatal plan.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: хронічна артеріальна гіпертензія у вагітності
• Огляд KDM: тяжка гіпертензія у вагітності та postpartum
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія, еклампсія, магній і антигіпертензивні
• Огляд KDM: трансплантована нирка і вагітність
• Огляд KDM: первинний альдостеронізм у вагітності
• Огляд KDM: ліки під час лактації та LactMed
• Огляд KDM: ізотретиноїн і вагітність
• Огляд KDM: топірамат і вагітність
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM

Джерела

• MotherToBaby: ACE Inhibitors, February 2026
• MotherToBaby: Lisinopril, July 2024
• MotherToBaby: Losartan, December 2024
• UKTIS: Use of ACE inhibitors in pregnancy, Version 5, July 2025
• UKTIS: Use of ARBs in pregnancy, Version 4, July 2025
• NICE NG133: Hypertension in pregnancy, recommendations
• Medsafe: ACE inhibitors and ARBs contraindicated in pregnancy, September 2024
• GOV.UK Drug Safety Update: ACE inhibitors and angiotensin II receptor antagonists not for use in pregnancy
• CDC MMWR: Postmarketing surveillance for angiotensin-converting enzyme inhibitor use during pregnancy